Постановление Администрации г. Перми от 02.12.2015 № 1013

______________________________________________________________________

          (название должности, ученое звание, ученая степень)        

______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество сотрудника)                

с документами ________________________________________________________

               (наименование организации, в деятельности которой

                             образовались документы)

______________________________________________________________________

для поиска___________________________________________________________,

            (наименование документов, которые требуется посмотреть

                    (приказы, решения, протоколы)

______________________________________________________________________

    или вопрос, по которому ведется поиск, для исследований - тема)

за______________________________________________________________ годы.

__________________________    ____________     ______________________

 (Должность руководителя       ( подпись)       (расшифровка подписи)

направляющей организации)

                             Приложение 4

                             к Стандарту предоставления

                             муниципальным бюджетным учреждением

                             "Архив города Перми" муниципальной услуги

                             "Обеспечение доступа к архивным

                             документам (копиям)

                             и справочно-поисковым средствам

                             к ним" (в читальном зале)

                       МБУ "Архив города Перми"                      

                                АНКЕТА                               

               заявителя, работающего в читальном зале              

1. Фамилия ___________________________________________________________

2. Имя _______________________________________________________________

3. Отчество __________________________________________________________

4. Год рождения _____________________________________________________.

5. Место работы (учебы) и должность __________________________________

_____________________________________________________________________.

6. Образование, ученая степень и звание

_____________________________________________________________________.

7. Организация, направившая пользователя, адрес ______________________

_____________________________________________________________________.

8. Тема и хронологические рамки исследования _________________________

_____________________________________________________________________.

9. Адрес пользователя: _______________________________________________

_____________________________________________________________________;

телефон (домашний)_________________ служебный _______________________.

10. Серия и N документа, удостоверяющего  личность ___________________

_____________________________________________________________________.

     С  Правилами  работы  в  читальном  зале МБУ "Архив города Перми"

ознакомился (ась), обязуюсь их выполнять.

Дата__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                               (подпись)                             

                             Приложение 5

                             к Стандарту предоставления

                             муниципальным бюджетным учреждением

                             "Архив города Перми" муниципальной услуги

                             "Обеспечение доступа к архивным

                             документам (копиям)

                             и справочно-поисковым средствам

                             к ним" (в читальном зале)

                               РАСПИСКА                              

              о соблюдении правил работы с документами,             

                   содержащими персональные данные                  

     Я, _____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. пользователя)                       

     ознакомлен  с  Правилами работы читального зала МБУ "Архив города

Перми"  и предупрежден об административной и уголовной ответственности

в   соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации   за

неправомерное  использование,  публикацию,  распространение и передачу

третьим    лицам   архивной   информации,   имеющей   ограничение   на

использование  или  содержащей  сведения  конфиденциального характера,

персональные  данные о гражданах, а также иную информацию, разглашение

которой   создает  или  может  создать  угрозу  для  личной,  семейной

безопасности,  безопасности  жилища, имущества, финансового положения,

нанесет или может нанести ущерб чести и достоинству граждан.

"___" _______________ 20___ г.                    ____________________

                                                       (подпись)

                             Приложение 6

                             к Стандарту предоставления

                             муниципальным бюджетным учреждением

                             "Архив города Перми" муниципальной услуги

                             "Обеспечение доступа к архивным

                             документам (копиям)

                             и справочно-поисковым средствам

                             к ним" (в читальном зале)

                             РАЗРЕШАЮ выдачу документов

                             Заместитель директора-начальник отдела

                             обеспечения сохранности

                             и государственного учета документов

МБУ "АРХИВ ГОРОДА ПЕРМИ"     МБУ "Архив города Перми"

ЗАКАЗ (ТРЕБОВАНИЕ) НА        _________________________________________

ВЫДАЧУ ДОКУМЕНТОВ            "____" ____________ 20_______г.

______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., номер личного дела пользователя)             

______________________________________________________________________

 (Ф.И.О. работника МБУ "Архив города Перми", наименование структурного

                            подразделения)                           

______________________________________________________________________

                   (тема исследования, цель выдачи)                  

-------T------T------T---------T-----------T-------------T-----------¬

¦ Фонд ¦ Опись¦Ед.хр.¦Заголовок¦Количество ¦  Расписка   ¦ Расписка  ¦

¦ N___ ¦ N___ ¦ N___ ¦ ед.хр.  ¦  листов   ¦пользователя,¦ работника ¦

¦      ¦      ¦      ¦         ¦  (время   ¦  работника  ¦читального ¦

¦      ¦      ¦      ¦         ¦ звучания, ¦ МБУ "Архив  ¦ зала МБУ  ¦

¦      ¦      ¦      ¦         ¦  метраж)  ¦   города    ¦  "Архив   ¦

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦   Перми"    ¦  города   ¦

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦  Перми"   ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦   1  ¦   2  ¦   3  ¦    4    ¦     5     ¦      6      ¦     7     ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

+------+------+------+---------+-----------+-------------+-----------+

¦      ¦      ¦      ¦         ¦           ¦             ¦           ¦

L------+------+------+---------+-----------+-------------+------------

______________________________________________________________________

      (подпись пользователя, работника МБУ "Архив города Перми")     

"___" _______________ 20___ г.