|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Пензенской области от 27.04.2001 № 181-пП15. Страховщик в течение 2-х дней после поступления на расчетный счет денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области перечисляет Учреждению аванс в размере, согласованном сторонами. Данный аванс направляется Учреждением в первую очередь на выплату заработной платы и на уплату налогов от фонда оплаты труда всех работников Учреждения. 16. В срок до 25 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и оформляют Протокол финансового взаимодействия (Приложение N 2 к настоящему договору). Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденного в установленном порядке, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже 1-го раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области и Министерство здравоохранения Пензенской области для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ на момент неисполнения условия договора (несвязанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области). Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. При доказательстве независимой экспертизой необоснованного отказа в оплате по счетам Учреждения, Страховщик выплачивает Учреждению пени за каждый день просрочки, с 16-го дня от момента подачи первого счета, из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ на момент неисполнения условия договора. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в межведомственную комиссию. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке по решению суда от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 25. В случае выявления страховой медицинской организацией факта приобретения застрахованными гражданами при стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении медикаментов, которые должны быть предоставлены застрахованным гражданам бесплатно, согласно перечню жизненно важных медикаментов, утвержденному в Программе государственных гарантий обеспечения граждан Пензенской области бесплатной медицинской помощью, в размере утвержденной нормы на один койко-день, ЛПУ уплачивает Страховщику штраф в размере стоимости приобретенных застрахованными гражданами медикаментов, но в пределах утвержденных норм расходов на медикаменты. Страховщик возвращает затраченные средства гражданину. 26. Средства обязательного медицинского страхования, использованные Учреждением на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС, подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС. В случае не восстановления средств ОМС в месячный срок медицинское учреждение уплачивает штраф в размере 10% от суммы, использованной не по целевому назначению, согласно предписанию к акту проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области. 27. Уплата штрафа не освобождает медицинское учреждение от обязанности восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению, путем заключения дополнительного соглашения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области, Страховщиком и Учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств ОМС. 28. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 29. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться дополнительными соглашениями в течение 3-х дней. 30. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 31. Условия настоящего Договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон. 32. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 33. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора, при этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 34. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Министерство здравоохранения Пензенской области, Страховщика. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 35. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до ______________ г. 36. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. Х. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 37. Учреждение имеет право требовать от Cтраховщика письменного подтверждения достоверности предъявленного застрахованным страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан. 38. В случае окончания срока действия лицензии либо лишения Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам, с момента прекращения действия лицензии. 39. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 40. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 41. СТРАХОВЩИК __________________________________________________ 42. УЧРЕЖДЕНИЕ __________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК:_____________ УЧРЕЖДЕНИЕ:_______________ М.П. М.П. "___" ____________ 200___ г. "___" __________ 200___ г. _________ Приложение N 1 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию Согласованный режим работы учреждения ---------------T-------------T---------T---------T---------T---------T---------T-------------T------------¬ ¦ Наименование ¦ понедельник ¦ вторник ¦ среда ¦ четверг ¦ пятница ¦ суббота ¦ воскресенье ¦ Примечания ¦ ¦ службы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ с _ по_ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------+-------------+------------- Страховщик: Учреждение: М.П. М.П. "____"________200___г. "____"________200___г. __________ Приложение N 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию Протокол финансового взаимодействия (акт выверки) на ________________ по периоду___________ --------T------------T--------------------------T-------------T------------T--------------------------T--------------------------¬ ¦ Пункт ¦ Виды услуг ¦ Долг на начало ¦ Счета, ¦ Факт ¦ Долг по итогам ¦ Долг на конец ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного квартала ¦ принятые ¦ оплаты ¦ отчетного квартала ¦ отчетного (начало ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ к оплате в ¦ счетов в ¦ (руб.) ¦ текущего) квартала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетном ¦ отчетном ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ +-------------T------------+ квартале ¦ квартале +-------------T------------+-------------T------------+ ¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ Долг на начало ¦ Сумма согласованных ¦ Долг по итогам ¦ Исходящий долг ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного квартала ¦ штрафных санкций ¦ квартала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ квартала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------T------------+-------------T------------+-------------T------------+-------------T------------+ ¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ Штрафные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ санкции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ВСЕГО ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------+-------------+------------- Страховщик: Учреждение: М.П. М.П. "____"________200___г. "____"________200___г. __________ Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинского страхования г. Пенза "____" __________ 200__г. ______________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД, и лечебно-профилактическое учреждение, действующее на основании устава ____________________ и лицензии от __________ N ______________, выданной ____________________________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение"___________________________________ (наименование ЛПУ) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _____________________________________________________________, (наименование субъекта Федерации) утвержденными _______________________________________________________, (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации) заключили соглашение о нижеследующем: 1. Фонд поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, граждан, застрахованных (далее застрахованные) страховой медицинской организацией ________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО) 2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего Соглашения. 4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. 5. Учреждение обязано предоставлять в Фонд информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности (счета - фактуры и реестры с полной расшифровкой и т.д.), начиная со счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным в _________________ ______________________________________________________________________ (период) 6. Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 7. Счета предъявляются 1 раз в месяц. Расчеты осуществляются путем оплаты Фондом счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в течение 20 дней с момента представления счетов. Счета за оказанные медицинские услуги застрахованным предъявляются Фонду в формате, определенном Министерством здравоохранения Пензенской области и ТФОМС Пензенской области. Проверка реестров счетов осуществляется на основании баз данных застрахованного населения, предоставленных СМО ___________________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО) по состоянию на ___________________, с учетом заключенных договоров (период) обязательного медицинского страхования с другими страховыми медицинскими организациями, начиная с _____________. После проверки (период) реестров счетов, Фонд представляет Учреждению 1 экземпляр акта проверки. 8. Задолженность Учреждения СМО _____________________________, (наименование СМО) сложившуюся по состоянию на __________________________________________ по средствам обязательного медицинского страхования в размере ________________________ удерживается Фондом при текущих расчетах. 9. Все уведомления, сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, должны быть сделаны в письменной форме. 10. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 11. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и действует до момента возобновления договора "О финансировании ОМС" со страховой медицинской организацией _______________________ (наименование СМО) либо до момента расторжения договора "О финансировании ОМС". 12. В случае окончания срока действия лицензии либо лишения Учреждения лицензии Фонд вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии. 13. По вопросам, не предусмотренным настоящим соглашением, стороны руководствуются Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 14. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, один экземпляр находится в Фонде, другой - у Учреждения. Юридические адреса сторон: 15. Фонд _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ 16. Учреждение _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ФОНД ___________________ УЧРЕЖДЕНИЕ _________________ М.П. М.П. "____" __________ 200__г. "____" ____________ 200__ г. __________ Приложение N 2 Утвержден постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "___" _________________ N _______ _________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __________ от ________________ г., в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _______________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем CТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем. I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать (в зависимости от размера поступивших ежемесячных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан от Страхователя) предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с законодательными, нормативно - правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ________ человек, предельная численность лиц, подлежащих страхованию, составляет ________человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию, должна соответствовать численности неработающего населения данного территориального образования, определенной Государственным комитетом статистики по Пензенской области по состоянию на 1 января текущего года). Страхованию подлежат следующие категории граждан: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории граждан. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты и года рождения, пола, постоянного места жительства, серии и номера паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, социального положения представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора в машинописном виде (по договоренности на дискете в DBF-формате). 6. Об изменениях в списках застрахованных Страхователь обязан сообщить Страховщику не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ________ района (города) составляет ______ рублей в месяц. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на _______________________________________ ______________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Территориального фонда) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 11. Договор страхования заключается на срок _______ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 16. При окончании договора Страхователь обязан сдать полисы Страховщику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 17. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии c требованиями законодательных, нормативно-правовых актов и инструктивных документов в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 18. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей (или ______ процентов страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения). 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или ______ процентов страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения). 20. В случае несвоевременной подачи сведений об изменениях в списке застрахованных или иных случаях нарушения установленного порядка представления учетных данных о застрахованных Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 10% от минимальной оплаты труда текущего месяца, применяемого при расчете пеней по каждому случаю. 21. В случае несдачи страховых медицинских полисов, действие которых прекратилось, Страховщик имеет право предъявить к Страхователю санкции в размере средств, уплаченных Страховщиком за медицинские услуги, оказанные по неизъятому полису. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 22. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 23. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения, и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 24. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 25. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц при предъявлении доверенности на получение страховых медицинских полисов. 26. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 27. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК __________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ ________________________________________ __________ Приложение к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. М.П. "___" ___________ ___ г. "___" __________ ____ г. Разработан на основании Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018. __________ Приложение N 3 Утвержден постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____" ___________________ N _______ ____________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __________ от ___________ ___г., в лице ________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и _______________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем. I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату ________________________ (наименование налога взноса) в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением _____________________________. (наименование налога, взноса) 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _______ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты и года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии и номера паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора в машинописном виде. 6. Страхователь обязан представлять Страховщику полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников (в машинописном виде) не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения, с указанием даты поступления на работу или даты увольнения. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента даты поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков на вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Ставка налога (взноса) устанавливается в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением единого социального налога (взноса), налога на вмененный доход (иная ставка и порядок уплаты могут быть применены путем принятия соответствующих законодательных, нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области и требуют оформления соответствующего дополнительного соглашения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан). 10. Единый социальный налог (взнос) уплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) _____ процентов на счет ________________________ федерального казначейства и _____ процентов на счет ________________ федерального казначейства. Единый налог на вмененный доход уплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет _______________ федерального казначейства. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 11. Договор страхования заключается на срок ____ и вступает в силу с момента подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 16. По окончании договора Страхователь обязан сдать полисы Страховщику. 17. Дата получения Страховщиком дополнительных списков от Страхователя не является основанием для изменения сроков действия настоящего договора страхования в отношении застрахованных граждан. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 18. За несвоевременное или неполное перечисление налога (взноса) Страхователь несет ответственность в соответствии с требованиями законодательных, нормативно-правовых актов и инструктивных документов в части сбора, учета и контроля за поступлением единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход. 19. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___________ рублей. 20. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___________ рублей. 21. В случае несвоевременной подачи сведений об изменениях в списках застрахованных или иных случаях нарушения установленного порядка представления учетных данных о застрахованных Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 10% от минимальной оплаты труда по каждому случаю. 22. В случае несдачи страховых медицинских полисов, действие которых прекратилось, Страховщик имеет право предъявить к Страхователю санкции в размере средств, уплаченных Страховщиком за медицинские услуги, оказанные гражданину по неизъятому полису. 23. Страхователь должен получить добровольное согласие гражданина (под роспись в списке застрахованных): а) на предоставление и актуализацию персональных данных при получении и замене полиса; б) на регистрацию сведений об оказанной ему медицинской помощи, в качестве условия получения бесплатной медицинской помощи по программе ОМС. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 24. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 25. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения. В случае, если страховые полисы не изъяты, Страхователь обязан в течение 10-ти дней письменно уведомить Страховщика. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату (которая не может быть ниже себестоимости его изготовления и оформления). 26. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 27. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц при предъявлении Страховщику доверенности на получение страховых медицинских полисов. 28. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 29. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: __________________________________________________________ Страхователь: ________________________________________________________ __________ Приложение к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. М.П. "___" ___________ ___ г. "___" __________ ____ г. Разработан на основании Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018. __________ Приложение N 4 Утвержден постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 1. Из полученных за месяц финансовых поступлений (Рфп) в территориальный фонд за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход, страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Территориальный фонд): 1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле (1): Рнсз = Рф (1), где где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению Пензенской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками. 1.2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины: Рп = Рнсз - Рфсз (2), где Рп - размер пополнения; Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса. 1.3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2. При расчете среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср) учитываются: - стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год (Рфтп) без учета расходов предусмотренных в порядке целевого финансирования из средств обязательного медицинского страхования на погашение задолженности перед поставщиками (подрядчиками, исполнителями) за полученную продукцию, выполненные работы и оказанные услуги; (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) - численность населения Пензенской области по данным Пензенского областного комитета государственной статистики на 1 января предыдущего года (Чн); - затраты на централизованные поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения в размере 70% от норм финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", предусмотренные в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год (Зцплс) без учета расходов, покрытие которых осуществляется в порядке целевого финансирования из средств обязательного медицинского страхования на погашение задолженности перед поставщиками продукции (подрядчиками, исполнителями) за полученную продукцию, выполненные работы и оказанные услуги. (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) На основании указанных выше показателей Территориальный фонд ежемесячно рассчитывает: 2.1. Среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) (Нсрi) по формуле (3): Нсрi = Рфтпi/Чнi (3), где Рфтпi - стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год (без учета расходов предусмотренных в порядке целевого финансирования из средств обязательного медицинского страхования на погашение задолженности перед поставщиками продукции, исполнителями услуг, подрядчиками) по лечебно-профилактическим учреждениям, финансируемым за счет средств i-го филиала; (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) Чнi - численность населения по данным Пензенского областного комитета государственной статистики по i-тым территориям, закрепленным за i-тым филиалом. 2.2. Среднемесячные среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) (Нсрмi) по формулам (4, 5): Нсрмi = Нсрi/12 (4), где Нсрi- среднедушевые нормативы финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования для филиалов фонда (или фонда). В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, среднемесячный среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для своих филиалов (или фонда) определяется по формуле (5): Нсрмi = (Нсрi - Зцплсi / Чнi)/12 (5), где Нсрi - среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования для филиалов фонда (или фонда); Зцплсi - затраты на централизованные поставки лекарственных средств, составляющие 70% от норм финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы". Нормы финансирования определяются исходя из размера средств, предусмотренных в утвержденной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год на покрытие расходов по статье 110310 (без учета расходов, покрытие которых осуществляется в порядке целевого финансирования из средств обязательного медицинского страхования на погашение задолженности перед поставщиками продукции, исполнителями услуг, подрядчиками) лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств i-ro филиала (или фонда). (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) Чнi - численность населения по данным Пензенского областного комитета государственной статистики, но по i-тым территориям, закрепленным за i-тым филиалом. 3. Территориальный фонд (филиалы фонда) ежемесячно рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Ндп смо), по которым филиалы фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв) по формуле (6): Ндп смо = Нсрмi х Кпв1 х Чз1 + Нсрмi х Кпв2 х Чз2 + ... ... + Нсрмi х Кпвj х Чзj (6), где Нсрмi - среднемесячный среднедушевой норматив финансирования для i-го филиала; Кпвj - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе. Используются коэффициенты половозрастных затрат, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 1993 г. N 143 (таблица 1); Чзj - численность граждан, застрахованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах. Таблица 1 Поло-возрастные коэффициенты потребления медицинских услуг населением -----------------------------------T---------------------------¬ ¦ ¦ Коэффициенты потребления ¦ ¦ Группы населения ¦ медицинских услуг ¦ ¦ +---------------------------+ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ +---------T---------T-------+ ¦ ¦ мужчины ¦ женщины ¦ ВСЕГО ¦ +----------------------------------+---------+---------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +------------------------T---------+---------+---------+-------+ ¦ Моложе трудоспособного ¦ 0-2 ¦ 1,504 ¦ 1,268 ¦ 1,383 ¦ ¦ возраста ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+---------+-------+ ¦ ¦ 3-15 ¦ 0,691 ¦ 0,595 ¦ 0,641 ¦ +------------------------+---------+---------+---------+-------+ ¦ Трудоспособного ¦ 16-54 ¦ * ¦ 1,045 ¦ * ¦ ¦ возраста +---------+---------+---------+-------+ ¦ ¦ 16-59 ¦ 0,987 ¦ * ¦ 1,014 ¦ +------------------------+---------+---------+---------+-------+ ¦ Старше трудоспособного ¦ 55 жен. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возраста ¦ 60 муж. ¦ 1,465 ¦ 1,145 ¦ 1,235 ¦ ¦ ¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ старше ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------+---------+---------+-------+ ¦ Все население ¦ 1,00 ¦ 1,00 ¦ 1,00 ¦ L----------------------------------+---------+---------+-------- _________ Приложение N 5 Утверждены постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП Единые нормативы отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам и порядок формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями ----------------------------------T-------------T----------------------¬ ¦ ¦ В первый ¦ В последующие месяцы ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ I. Средства, поступившие от ¦ 100% ¦ 100% ¦ ¦ Территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ страхования Пензенской ¦ ¦ ¦ ¦ области (филиала) (далее ¦ ¦ ¦ ¦ Территориальный фонд) по ¦ ¦ ¦ ¦ дифференцированному подушевому ¦ ¦ ¦ ¦ нормативу ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ II. Направление полученных ¦ ¦ ¦ ¦ средств от Территориального ¦ ¦ ¦ ¦ фонда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 1. Оплата медицинских услуг ¦ 88% от ¦ Сумма предъявленных ¦ ¦ ¦ поступивших ¦ счетов медицинскими ¦ ¦ ¦ средств ¦ учреждениями ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 2. Отчисление в резерв оплаты ¦ ¦ Разница между 88% от ¦ ¦ медицинских услуг (остаток ¦ ¦ поступивших средств ¦ ¦ средств, не истраченных на ¦ ¦ и суммой счетов, ¦ ¦ оплату медицинских услуг в ¦ ¦ предъявленных ¦ ¦ текущем месяце) ¦ ¦ медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ учреждениями ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 3. Отчисления в запасной резерв ¦ 6% от ¦ 6% от поступивших ¦ ¦ (данный резерв должен быть ¦ поступивших ¦ средств, пока не ¦ ¦ создан в размере не более ¦ средств ¦ создастся месячный ¦ ¦ месячного запаса от оплаты ¦ ¦ запас. Все средства ¦ ¦ медицинских услуг и может быть ¦ ¦ сверх этого запаса ¦ ¦ использован, если нет средств в ¦ ¦ поступают в резерв ¦ ¦ резерве оплаты медицинских ¦ ¦ оплаты медицинских ¦ ¦ услуг) ¦ ¦ услуг ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 4. Отчисления в резерв ¦ 3% от ¦ 3% от поступивших ¦ ¦ предупредительных мероприятий ¦ поступивших ¦ средств, пока не ¦ ¦ (должен быть создан в размере ¦ средств ¦ создастся 2- ¦ ¦ не более 2-недельного запаса ¦ ¦ недельный запас. Все ¦ ¦ оплаты медицинских услуг) ¦ ¦ средства сверх этого ¦ ¦ ¦ ¦ запаса поступают в ¦ ¦ ¦ ¦ резерв оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинских услуг ¦ +---------------------------------+-------------+----------------------+ ¦ 5. Расходы на ведение дела ¦ До 3% от ¦ До 3% от поступивших ¦ ¦ ¦ поступивших ¦ средств ¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ L---------------------------------+-------------+----------------------- Примечание. Корректировка процента отчислений на ведение дела влияет на процент отчислений в фонд оплаты медицинских услуг. __________ Приложение N 6 Утвержден постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП ПОРЯДОК распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования СМО I. Доходы, полученные от размещения временно свободных средств резервов ОМС 100% II. Направление доходов, полученных от размещения временно свободных резервов ОМС: 1-й вариант: В случае недостатка средств, полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования, на оплату медицинских услуг. 1. Отчисления в доходы страховой медицинской организации 30% 2. Покрытие расходов по оплате медицинских услуг 70% 2-й вариант: В случае неиспользования доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов ОМС, на покрытие расходов по оплате медицинских услуг они направляются на пополнение резервов ОМС. 1. Отчисления в доходы страховой медицинской организации 30% 2. Покрытие расходов по оплате медицинских услуг 48% (Остаток средств, не использованных на покрытие расходов по оплате медицинских услуг) 22% принимаем их за 100% 3. Отчисления в резерв оплаты медицинских услуг 83% 4. Отчисления в запасной резерв (Все средства сверх месячного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг) 12% 5. Отчисления в резерв предупредительных мероприятий (Все средства сверх 2-недельного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг) 5% __________ Приложение N 7 Утвержден постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области на 2001 год (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 1. Настоящий Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области на 2001 год (далее Временный порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, субъектов медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования и порядок расходования средств при проведении обязательного медицинского страхования граждан с 1 января 2001 года. 2. В территориальные фонды обязательного медицинского страхования перечисляются: - часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и прочих плательщиков на ОМС работающих граждан; - единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в Территориальный фонд; - единый налог на вмененный доход в части, подлежащей зачислению в Территориальный фонд; - страховые взносы органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.). 3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" территориальные органы государственного управления исполнительной власти и органы местного самоуправления муниципальными образованиями Пензенской области в соответствии с утвержденным размером страховых взносов предусматривают при формировании бюджетов средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан (страховые взносы), выделяя их отдельной строкой. 4. Предусмотренные в установленном порядке средства в соответствующих бюджетах органы исполнительной власти направляют Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Территориальный фонд) в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования. Перечисление производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы, средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца. Уплата взносов в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых управлений (отделений) на счета территориальных фондов обязательного медицинского страхования (счета их филиалов). На основании согласованных тарифов на медицинские услуги и объемов медицинской помощи населению определяется стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования и рассчитывается размер взносов на неработающих граждан, который представляется Территориальным фондом на утверждение в установленном порядке. 5. Для финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области на 2001 год по согласованным тарифам, включающим следующие статьи расходов в соответствии с бюджетной классификацией: 110100 (оплата труда государственных служащих); 110200 (начисления на оплату труда); 110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы); 110330 (продукты питания); 110320 (мягкий инвентарь и обмундирование); необходимо 397,0 млн. руб., в том числе для финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Заречный - 33,1 млн. руб. Кроме того с 1 августа 2001 года по 31 декабря 2001 года в структуру тарифов на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования, дополнительно включаются расходы в размере 20,2 млн. руб. на основании постановления Правительства Пензенской области от 2 ноября 2001 года N 400-пП "О порядке проведения расчетов по целевому финансированию в 2001 году из средств обязательного медицинского страхования расходов лечебно-профилактических учреждений Пензенской области на погашение задолженности за поставленную им продукцию, выполненные работы и оказанные услуги" по следующим статьям затрат бюджетной классификации: 110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы) - частично; 110330 (продукты питания) - частично; 110320 (мягкий инвентарь и обмундирование) - частично; 111020 (оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря); 111030 (оплата текущего ремонта зданий и сооружений); 240330 (капитальный ремонт объектов непроизводственного назначения, за исключением капитального ремонта жилого фонда), а также покрываются расходы по кодам 110330, 110320,110310, 111020, 111030, 240330 областной детской больнице им. Н.Ф.Филатова, областному диагностическому центру, Кузнецкой городской детской больнице, областному онкологическому диспансеру и областному кожно-венерологическому диспансеру всего на сумму 4,3 млн. руб. без включения в состав тарифов на медицинские услуги. Подушевой норматив финансирования из средств обязательного медицинского страхования на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в пределах утвержденных нормативов объемов по обязательному медицинскому страхованию в 2001 году и согласованных тарифов составляет 259,4 руб. на 1 жителя Пензенской области в год (без учета целевого финансирования на основании постановления Правительства Пензенской области от 2 ноября 2001 года N 400-пП). Территориальная программа обязательного медицинского страхования реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования. (Пункт в редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 6. Территориальный фонд осуществляет финансирование своих филиалов и/или страховых медицинских организаций по дифференцированными подушевыми нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из поступающих на счета филиалов Территориального фонда (или на счет Территориального фонда, если он выполняет функции одного из филиалов) финансовых поступлений за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход, страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан формируются финансовые средства на следующие цели: на финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам; на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным филиалом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования филиалом); на осуществление текущей деятельности филиала (по нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда). Остальные средства перечисляются филиалом Территориальному фонду в сроки, установленные последним. 7. Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет: - финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; - оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом); - финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке; - формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области; - формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда. (Пункт в редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 8. Величина нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, устанавливается в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. При недостатке собственных резервных средств для оплаты медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация обращается в Территориальный фонд за субвенцией. 9. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию Территориальный фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации. 10. Медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров страховыми медицинскими организациями путем оплаты медицинских услуг по тарифам (групповым для однотипных медицинских учреждений). 11. Тарифы на медицинские и иные услуги, предоставляемые по обязательному медицинскому страхованию, согласовываются территориальным фондом с органами государственного управления Пензенской области, профессиональными медицинскими ассоциациями (при отсутствии последних областным комитетом профсоюзов медицинских работников) и страховыми медицинскими организациями без учета расходов, предусмотренных в порядке целевого финансирования на основании постановления Правительства Пензенской области от 2 ноября 2001 года N 400-пП "О порядке проведения расчетов по целевому финансированию в 2001 году из средств обязательного медицинского страхования расходов лечебно-профилактических учреждений Пензенской области на погашение задолженности за поставленную им продукцию, выполненные работы и оказанные услуги". В случае недостатка финансовых поступлений в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход, страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан) на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования: - территориальному фонду применять понижающие коэффициенты к тарифам на медицинские услуги; - страховым медицинским организациям оплачивать медицинскую помощь потерриториальной программе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области с учетом понижающих коэффициентов. Индексация тарифов на медицинские услуги производится на основании территориальных показателей прироста средств обязательного медицинского страхования и данных об индексах цен областного комитета государственной статистики, а также при условии изменений тарифных ставок и тарифных коэффициентов Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы. Размер индексации тарифов определяется совместно Министерством здравоохранения Пензенской области и территориальным фондом, по согласованию с Министерством финансов Пензенской области. (Пункт в редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 12. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории субъекта Федерации, где он застрахован, медицинские услуги, оказанные в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачиваются Территориальным фондом по тарифам, действующим на данной территории. Территориальный фонд после оплаты счета передает его в порядке обратного требования в соответствующую страховую медицинскую организацию, которая возмещает убытки Территориальному фонду. 13. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с целью осуществления комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, выравниванию условий деятельности территориальных фондов при финансировании программ обязательного медицинского страхования, выравниванию объема и качества предоставляемой гражданам медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования выделяет дотации и субвенции Территориальному фонду; финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов и научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования, мероприятия по международному сотрудничеству и другие мероприятия в соответствии с функциями, определенными Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 14. Медицинские учреждения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, представляют отчетность Территориальному фонду и страховым медицинским организациям по формам отчетности документации, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом. 15. Субъекты обязательного медицинского страхования в закрытых административно-территориальных образованиях (далее ЗАТО) осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательными актами и нормативно-методическими документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования. Средства, аккумулируемые на счете филиала ЗАТО, не подлежат передаче в Территориальный фонд. Территориальный фонд и его филиалы совместно с медицинскими учреждениями ЗАТО на основании действующих территориальных программ обязательного медицинского страхования согласовывают тарифы на медицинские услуги, объемы медицинской помощи гражданам, проживающим в ЗАТО, и рассчитывают размер страховых взносов органов исполнительной власти на неработающее население города. Медицинские учреждения ЗАТО представляют Территориальному фонду и его филиалам сведения о сети медицинских учреждений, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, профиле их подразделений, медицинских кадрах, численности обслуживаемого контингента и другие необходимые данные. __________ Приложение N 8 Утверждено постановлением Правительства Пензенской области от 27 апреля 2001 г. N 181-пП Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 1. Общие положения 1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (далее Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 1 июля 1999 года), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 Программы государственных гарантий обеспечения граждан Пензенской области бесплатной медицинской помощью в 2001 году (в части территориальной программы обязательного медицинского страхования) (в редакции от 29 ноября 2000 года N 907), Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 1.2. Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования с 1 января 2001 года осуществляется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования и разрешенных на территории Пензенской области способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 2. Способы оплаты медицинских услуг Действующие на территории Пензенской области способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, определены на основании Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС по согласованию с Министром финансов РФ от 28 декабря 2000 года. 2.1. Способы оплаты стационарной помощи: Оплата услуг стационара осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (в счете обязательно указывается профиль отделения, коек) и согласованным тарифам за 1 койко-день госпитализации. Причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Если больной находился в стационаре в течение одного дня, то есть дата поступления и дата выписки одинаковые, для оплаты предъявляются счета за один день. Перевод больного из отделения в отделение медицинского учреждения в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай, соответственно лечебно-профилактические учреждения должны формировать реестры по законченному случаю, т.е. так, чтобы все записи переводов больного из отделения в отделение указывались в одном и том же реестре вместе с записью о выписке больного из ЛПУ, при этом: - информация о лечении в каждом конкретном отделении составляет отдельную запись с указанием количества фактически проведенных пациентом койко-дней; - дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом; - день перевода больного из одного отделения стационара в другое отделение включается в счет для оплаты первого отделения. Оплата медицинских услуг осуществляется по двум категориям граждан - "взрослое население", "детское население". В счет для оплаты по тарифам категории "детское население" включаются все услуги, оказанные застрахованным детям в возрасте от 0 до 18 лет по дате начала лечения (дате поступления в лечебно-профилактическое учреждение). В случае сокращения либо превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15%, по сравнению с медико-экономическими стандартами (МЭС), действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны страховой медицинской организации. 2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи: 2.2.1. Оплата врачебных посещений осуществляется за фактическое количество посещений по согласованным тарифам за одно врачебное посещение поликлиники. В случае диспансерного наблюдения здоровых детей следует иметь ввиду контингент несовершеннолетних граждан до достижения ими восемнадцати лет. 2.2.2. Оплата стоматологической помощи, оказываемой врачами стоматологами (зубными врачами) стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), осуществляется за фактическое количество УЕТ по согласованным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом и зубоврачебном посещении. 2.3. Способы оплаты стационаро-замещающей помощи: Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, осуществляется по числу фактически проведенных пациентом дней пребывания и согласованным тарифам за 1 день пребывания в дневном стационаре согласно утвержденному главными врачами режиму работы дневного стационара. 3. Тарифы на медицинские услуги 3.1. На территории Пензенской области действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 3.2. Структура тарифов, используемых для оплаты медицинской помощи, представлена в Положении о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 3.3. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Территориальный фонд), Министерство здравоохранения Пензенской области контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты, мягкий инвентарь в общей структуре затрат лечебного учреждения. 3.4. Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 4. Порядок предъявления счетов к оплате и порядок расчетов за медицинские услуги 4.1. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинских услуг застрахованным гражданам в сроки, предусмотренные договором, а также в порядке целевого финансирования на основании постановления Правительства Пензенской области от 2 ноября 2001 года N 400-пП "О порядке проведения расчетов по целевому финансированию в 2001 году из средств обязательного медицинского страхования расходов лечебно-профилактических учреждений Пензенской области на погашение задолженности за поставленную им продукцию, выполненные работы и оказанные услуги. (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 4.2. Оплата счетов производится по согласованным в установленном порядке тарифам при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 4.3. Счета за оказанные медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования. 4.4. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет-фактуру для представления его к оплате и реестры на магнитных носителях в соответствии с Положением об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями страховщикам на территории Пензенской области. Форма счета-фактуры устанавливается Территориальным фондом. Счета, составленные с нарушением указанного выше положения, к оплате не принимаются. 4.5. В сводном счете-фактуре указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период. 4.6. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг. 4.7. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения: - взрослое (работающее и неработающее отдельно); - детское (работающее и неработающее отдельно). 4.8. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Счета, за пролеченное застрахованное население, страховщиком, финансирование которого приостановлено либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в Территориальный фонд на основе заключенных соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Территориальный фонд в свою очередь осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением. 4.9. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный страховой медицинской организацией, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную страховую медицинскую организацию для его оплаты с последующим оформлением договорных отношений. 4.10. Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в Территориальный фонд (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации). Счета (счет-фактура и реестр) представляются в Территориальный фонд не позднее 7 рабочего дня, следующего за отчетным периодом месяца. Реестр должен содержать: - Фамилию, имя, отчество гражданина (полностью); - Номер и серию страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или из законных представителей); - Номер и серию паспорта (для граждан, имеющих прописку, или данные о регистрации за пределами Пензенской области); - Дату рождения (число, месяц, год); - Пол (м., ж.); - Адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации; - Признак территории; - Признак социального положения; - Наименование страховой медицинской организации (филиала Территориального фонда, выполняющего функцию страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт); - Наименование ЛПУ; - Дату обращения (по поликлинике и стоматологии); - Дату начала и окончания лечения (по стационару); - Количество койко-дней (по стационару); - Уровень оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской, ЦРБ); - Профиль койки (в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Пензенской области); - Код основного заболевания по МКБ-10; - Код специалиста; - Исход лечения; - Номер истории болезни; - Признак варианта экстренности; - Признак особого случая. В случае отклонения сроков лечения от медико-экономических стандартов, принятых на территории Пензенской области, в сторону увеличения или уменьшения необходимо представлять пояснительную записку по каждому конкретному случаю. Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При предъявлении другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования РФ претензий по качеству заполнения реестров на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области направляет соответствующий запрос в ЛПУ. В случае не предоставления лечебно-профилактическим учреждением в течение 30 календарных дней от даты получения запроса необходимой для оплаты счета информации счет отклоняется от оплаты. 4.11. В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях, соответственно Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи. Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, ФСБ, ФСНП РФ и других воинских формирований, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижению предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы составляет 20 и более лет. 4.12. Оплата медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ гражданскому персоналу, работающему в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формированиях, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 4.13. Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно приказа Министра здравоохранения РФ от 25 ноября 1993 года N 280; приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 января 1997 года N 19. 4.14. В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для ЛПУ, работающих в системе ОМС, оплата услуг лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области должна производиться с применением поправочных коэффициентов (расчет поправочных коэффициентов представлен в приложении 2 к настоящему Положению) к согласованным в установленном порядке тарифам: 4.14.1. При оплате стационарной медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области применяется поправочный коэффициент в размере 0,8312 к тарифам за 1 койко-день госпитализации соответствующего профиля, МСЧ N 59 - в размере 0,725. 4.14.2. При оплате лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области врачебных посещений применяется поправочный коэффициент в размере 0,9135 к тарифу за 1 врачебное посещение, МСЧ N 59 - в размере 0,8189. 4.14.3. При оплате стоматологической помощи: - оказываемой в отделениях (кабинетах) лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области (за исключением ПГТМО "Стоматология", стоматологической поликлиники г. Кузнецка, МСЧ N 59), применяется поправочный коэффициент в размере 0,7686 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении; - оказываемой в МСЧ N 59, применяется поправочный коэффициент в размере 0,7606 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости; - оказываемой в ПГТМО "Стоматология" и в стоматологической поликлинике г. Кузнецка, применяется поправочный коэффициент в размере 0,7687 к тарифу за 1 условную единицу трудоемкости. 4.14.4. При оплате стационаро-замещающей медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области применяется поправочный коэффициент в размере 0,5707 к тарифу за 1 день пребывания в дневном стационаре, МСЧ N 59 - в размере 0,6380. 4.15. При предъявлении к оплате Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области в другие территориальные фонды обязательного медицинского страхования счетов за лечение иногородних граждан в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области поправочные коэффициенты к тарифам не применяются. 4.16. В остальных случаях, не определенных настоящим Положением, следует руководствоваться Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, постановлениями Правительства Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 26.02.2002 г. N 86-пП) 4.17. Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования. 5. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг 5.1. На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением о порядке проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным межведомственной комиссией по экспертизе качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Пензенской области и согласованным с Территориальным фондом и врачебной ассоциацией Пензенской области. 5.2. За несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, страховщик в соответствии с условиями заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию уплачивает лечебно-профилактическому учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного договора. 5.3. При необоснованном повторном выставлении счета к оплате, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику (плательщик - организация, которая оплачивает медицинскую услугу: страховщик, Территориальный фонд (филиал фонда)), а также при обнаружении фактов дублирования счета, лечебно-профилактическое учреждение уплачивает плательщику штраф в размере неправильно предъявленной для оплаты суммы. 5.4. Взимание пени и штрафов может осуществляться: 5.4.1. Путем их добровольной уплаты лечебно-профилактическим учреждением. 5.4.2. Путем удержания сумм финансовых санкций при текущих расчетах с лечебно-профилактических учреждений по счетам за оказанные медицинские услуги, т.е. плательщик вправе на основании акта проверки счетов частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.4.3. По решению третейского и арбитражного судов. __________ Приложение N 1 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области И Н С Т Р У К Ц И Я о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования 1. Настоящая Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее Инструкция), разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857, и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 (в редакции Федерального закона от 24 марта 2001 года N 33-ФЗ) и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 года N 70. 2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации (далее межтерриториальные взаиморасчеты). Межтерриториальные взаиморасчеты осуществляются также за медицинскую помощь, оказанную гражданам, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, однако не имеющим гражданства Российской Федерации, но застрахованным на территории одного из субъектов Российской Федерации в соответствии со ст. 8 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В целях настоящей Инструкции под территорией страхования понимается территория субъекта Российской Федерации, где страхователь по обязательному медицинскому страхованию обязан встать на учет в качестве плательщика в соответствии с законодательством Российской Федерации. 3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования. Предоставление плановой медицинской помощи застрахованным иногородним гражданам осуществляется в соответствии с порядком, принятым органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. 4. Оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией. 5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются межтерриториальные взаиморасчеты, включают затраты, предусмотренные тарифами на данной территории, по статьям расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации. 6. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд-1. 7. Территориальный фонд-1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. 8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2 к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный в соответствии с п. 13 данной Инструкции, и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С целью ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов и совершенствования обработки реестров счетов можно направлять их с помощью электронной почты, руководствуясь правилами представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. Оплату счета производить после получения его на бумажном носителе. 9. Территориальный фонд-2 производит обработку и оплату счета, предъявленного территориальным фондом-1 (в том числе повторно полученного), в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе. При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи территориальный фонд-2 выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет Протокол обработки реестра счета в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета на бумажном носителе. Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет исправленную часть в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи. В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев с момента получения территориальным фондом-1 мотивированного отказа. 10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие: 1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации. 2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину. 3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования. 4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения. 5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных. Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующих уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке. Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования. 11. Территориальный фонд-2 после оплаты счета восстанавливает финансовые средства путем предъявления реестра и счета страховой медицинской организации (филиалу территориального фонда, выполняющему функцию страховщика), застраховавшей гражданина, или другим, установленным на территории порядком. 12. Территориальные фонды-1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. При проведении экспертизы качества медицинской помощи оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (см. Приложение 2). При этом необходимо руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", где перечислены основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы. 13. Реестр счета по оплате медицинских услуг (см. Приложение 1) должен содержать: - Коды территории, выставившей счет, и территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов ОМС. - Дату и номер счета, сформированного в территориальном фонде-1. - В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество гражданина полностью. При отсутствии отчества по документу, удостоверяющему личность, в признаке "Особый случай" заносится код-5. В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка через дробь заносится Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей; - Пол; - Дату и номер полиса и (или) паспорта. В случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (действует до 01.07.2001) необходимо указать: - номер и серию паспорта, при этом в признаке "Особый случай" заносится код-1; - для детей (при отсутствии и паспорта) - паспортные данные одного из родителей или их законных представителей (при этом в признаке "Особый случай" заносится код-4); - для новорожденных в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери далее паспортные данные матери, в признаке "Особый случай" заносится код-3. - Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функции страховщика), через дробь указывается код ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС; - Дату рождения (число, месяц, год); - Адрес регистрации гражданина Российской Федерации; - Дату начала и окончания лечения; - Код вида медицинской помощи (1 - стационарная; 2 - амбулаторно-поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая стационарная). - Номер действующей МКБ, через дробь указывается код основного заболевания; - Сумму к оплате (в рублях); - Наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт), через дробь указывается код ОКПО. - Признак "Особый случай": 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество. 14. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством, с оформлением акта о согласовании проведения взаимозачета (см. Приложение 3). На основании акта составляются авизо (уведомление или извещение о проведенной операции) с отражением суммы, предъявленной для оплаты за оказанные медицинские услуги и суммы, зачтенной в порядке взаимной задолженности. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
