|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Пензенской области от 05.11.2002 № 515-пПсоответствующих органов исполнительной власти Страховщик оплачивает Учреждению счета за лечение застрахованного неработающего населения соответствующего города или района области в полном объеме; - в случае неполного поступления ежемесячных страховых взносов от соответствующих органов исполнительной власти Страховщик оплачивает Учреждению счета за лечение застрахованного неработающего населения соответствующего города или района области в пределах размеров поступивших за истекший месяц страховых взносов от органов исполнительной власти. Счета представляются Страховщику в форме счета-фактуры, установленной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области, и реестра в формате, определенного Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области. После проверки реестров Страховщик представляет Учреждению акт проверки с указанием причин отказа в оплате по каждому случаю. Акт подписывается Страховщиком и скрепляется печатью. Акт дублируется базой данных в подаваемом Учреждением формате. 15. Страховщик в течение 2-х дней после поступления на расчетный счет денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области перечисляет Учреждению аванс в размере, установленном Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию со Страховщиком. Данный аванс направляется Учреждением в первую очередь на выплату заработной платы и на уплату налогов от фонда оплаты труда всех работников Учреждения. 16. В срок до 25 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и оформляют Протокол финансового взаимодействия (Приложение N 2 к настоящему договору). Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденного в установленном порядке, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости не реже 1-го раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы и подписываются представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-ти дневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области и Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором. Страховщик уплачивает Учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ на момент неисполнения условия договора (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области). Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. При доказательстве независимой экспертизой необоснованного отказа в оплате по счетам Учреждения Страховщик выплачивает Учреждению пени за каждый день просрочки, с 16-го дня от момента подачи первого счета, из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ на момент неисполнения условия договора. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденном актами экспертизы. Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в межведомственную комиссию. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке по решению суда от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 25. В случае выявления страховой медицинской организацией факта приобретения застрахованными гражданами при стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении медикаментов, которые должны быть предоставлены застрахованным гражданам бесплатно, согласно перечню жизненно важных медикаментов, утвержденному в Программе государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи в размере утвержденной нормы на один койко-день, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере стоимости приобретенных застрахованными гражданами медикаментов, но в пределах утвержденных норм расходов на медикаменты. Страховщик возвращает затраченные средства гражданину. 26. Средства обязательного медицинского страхования, использованные Учреждением на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС, а также средства ОМС, использованные на оплату труда завышенного количества штатных должностей, подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных Учреждением в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС. В случае невосстановления средств ОМС в месячный срок Учреждение уплачивает штраф в размере 10% от суммы, использованной не по целевому назначению согласно предписанию к акту проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области. 27. Уплата штрафа не освобождает Учреждение от обязанности восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению, путем заключения дополнительного соглашения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области. Страховщиком и Учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств ОМС. 28. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 29. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться дополнительными соглашениями в течение 3-х дней. 30. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 31. Условия настоящего договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон. 32. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно. 33. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора, при этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 34. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, Страховщика. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 35. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до __________г. 36. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 37. Учреждение имеет право требовать от Страховщика письменного подтверждения достоверности предъявленного застрахованным страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан. 38. В случае окончания срока действия лицензии либо лишения Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам, с момента прекращения действия лицензии. 39. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации и Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 40. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 41. СТРАХОВЩИК __________________________________________________ 42. УЧРЕЖДЕНИЕ __________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК ФОНД М.П. М.П. "___" _________ 200__ г. "___" _________ 200__ г. Разработан на основании Типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 1 декабря 1993 года. __________ Приложение N 1 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию Согласованный режим работы учреждения +--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Наименование ¦ понедельник ¦ вторник ¦ среда ¦ четверг ¦ пятница ¦ суббота ¦ воскресенье ¦ Примечания ¦ ¦ службы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ с__ по__ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+----------+----------+----------+----------+----------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ СТРАХОВЩИК ФОНД М.П. М.П. "___" _________ 200__ г. "___" _________ 200__ г. __________ Приложение N 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию Протокол финансового взаимодействия (акт выверки) на ___________ по периоду _________ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Пункт ¦ Виды услуг ¦ Долг на начало ¦ Счета, принятые ¦ Факт оплаты ¦ Долг по итогам ¦ Долг на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного квартала ¦ к оплате в ¦ счетов в ¦ отчетного (руб) ¦ (начало текущего) ¦ ¦ ¦ ¦ (руб) ¦ отчетном ¦ отчетном ¦ квартала ¦ квартала (руб) ¦ ¦ ¦ +--------------------------¦ квартале (руб) ¦ квартале +--------------------------+--------------------------¦ ¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ ¦ (руб) ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+--------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------¦ ¦ ¦ ¦ Долг на начало отчетного ¦ Сумма согласованных штрафных ¦ Долг по итогам квартала ¦ Исходящий долг ¦ ¦ ¦ ¦ квартал (руб) ¦ санкций квартала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------¦ ¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ Страховщика ¦ Учреждения ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ ¦ Штрафные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ санкции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+-------------+------------+-----------------+-------------+-------------+------------+-------------+------------¦ ¦ ¦ ВСЕГО ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ СТРАХОВЩИК ФОНД М.П. М.П. "___" _________ 200__ г. "___" _________ 200__ г. __________ Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Пенза "___" _______ 200__г. ______________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД и лечебно-профилактическое учреждение, действующее на основании устава_________________ и лицензии от __________ N ________, выданной _________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение"___________________________________ (наименование ЛПУ) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _____________________________________________________, (наименование субъекта Федерации) утвержденными _______________________________________________________, (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации) заключили соглашение о нижеследующем: 1. Фонд поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам, застрахованным (далее - застрахованные) страховой медицинской организацией _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО) 2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего соглашения. 4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь, согласованного вида, объема и стандарта. Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. 5. Учреждение обязано предоставлять в Фонд информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности (счета-фактуры и реестры с полной расшифровкой и т. д.), начиная со счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным в _______________________________________________ (период) 6. Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным по тарифам, согласованным в порядке, установленном Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 7. Счета предъявляются 1 раз в месяц. Расчеты осуществляются путем оплаты Фондом счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в течение 20 дней с даты представления счета. Счета за оказанные медицинские услуги застрахованным предъявляются Фонду в формате, определенном Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области. Проверка реестров счетов осуществляется на основании баз данных застрахованного населения, предоставленной страховой медицинской организацией ___________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО) по состоянию на _______________________ с учетом заключенных договоров (период) обязательного медицинского страхования с другими страховыми медицинскими организациями, начиная с _____________. После проверки (период) реестров счетов Фонд представляет Учреждению 1 экземпляр акта проверки. 8. Задолженность Учреждения страховой медицинской организации ______________________________________________________________________ (наименование СМО) сложившуюся по состоянию на ___________________ по средствам (период) обязательного медицинского страхования в размере ____________________________ удерживается Фондом при текущих расчетах. (сумма прописью) 9. Все уведомления, сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего соглашения должны быть сделаны в письменной форме. 10. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 11. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и действует до момента возобновления договора "О финансировании ОМС" со страховой медицинской организацией ___________________________________ (наименование СМО) либо до момента расторжения договора "О финансировании ОМС". 12. В случае окончания срока действия лицензии либо лишения Учреждения лицензии Фонд вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии. 13. По вопросам, не предусмотренным настоящим соглашением, стороны руководствуются Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 14. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, один экземпляр находится в Фонде, другой - у Учреждения. Юридические адреса сторон: 15. Фонд ____________________________________________ 16. Учреждение ______________________________________ ФОНД __________________ УЧРЕЖДЕНИЕ ______________ М.П. М.П. "___"________ 200__г "___"__________ 200__г __________ Приложение N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ТИПОВОЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ к договору "О финансировании обязательного медицинского страхования" от ______________ N __________ и к договору "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" от ____________________ N _________ г. Пенза N _______ "___" _________ 200__г. ______________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) именуемый в дальнейшем - Фонд, страховая медицинская организация ______________________________________________________________________ (наименование СМО) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) именуемая в дальнейшем Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение ____________________________________________________ в лице (наименование ЛПУ) _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) именуемое в дальнейшем Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем: 1. Учреждение обязуется восстановить Фонду сумму нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (сумма прописью) путем зачета средств по счетам за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в течение _____________________________ (период) 2. Фонд в ________________________ при перечислении Страховщику (период) денежных средств в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами удерживает сумму не восстановленных Учреждением средств ОМС в размере ________________________________________________ (сумма прописью) 3. Страховщик _________________________ учитывает сумму в размере (период) ______________________________________________________________________ (сумма прописью) при текущих расчетах с Учреждением за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в ______________________________. (период) 4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере _______________________________________________ учитывается Фондом при (сумма прописью) формировании нормированного страхового запаса (НСЗ), начиная с ___________________________ (период) 5. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и действует до ______________________. (период) 6. Настоящее соглашение является неотъемлемой частью договора "О финансировании ОМС" от _____________ N _________и договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС" от______________ N __________. 7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах: - один экземпляр находится в Фонде; - второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении; - третий - в страховой медицинской организации. Фонд __________________ Учреждение ______________ М.П. М.П. "___"________ 200__г "___"__________ 200__г __________ Приложение N 2 УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "_____" ________________ N _______ __________________________________ (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __________ от __________ г., в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и _____________________________________________________________________, (наименование органа исполнительной власти) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать (в зависимости от размера поступивших ежемесячных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения от Страхователя) предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____ человек, предельная численность лиц подлежащих страхованию составляет _____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию, должна соответствовать численности неработающего населения данного территориального образования, определенной государственным комитетом статистики по Пензенской области по состоянию на 1 января текущего года). Страхованию подлежат следующие категории граждан: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории граждан. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты и года рождения, пола, постоянного места жительства, серии и номера паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, социального положения представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора в машинописном виде, заверенные подписью и печатью (кроме того по договоренности на дискете в DBF-формате). 6. Об изменениях в списках застрахованных страхователь обязан сообщить страховщику не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3-х дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан______________ района (города) составляет ________________ рублей в месяц. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на ____________________________________________ ______________________________________________________________________ (текущий счет и другие реквизиты Территориального фонда) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 11. Договор страхования заключается на срок _________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 16. При окончании договора Страхователь обязан изъять и сдать полисы Страховщику. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, Страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить Страховщика. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 17. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Страхователь несет ответственность в соответствии с требованиями законодательных, нормативно-правовых актов и инструктивных документов в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 18. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей (или _______ процентов страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения). 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей (или _______ процентов страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения). 20. В случае несвоевременной подачи сведений об изменениях в списке застрахованных или иных случаях нарушения установленного порядка представления учетных данных о застрахованных Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 10 процентов от минимальной оплаты труда текущего месяца, применяемой при расчете пеней, по каждому случаю. 21. В случае несдачи страховых медицинских полисов, действие которых прекратилось, Страховщик имеет право предъявить к Страхователю санкции в размере средств, уплаченных Страховщиком за медицинские услуги, оказанные по неизъятому полису. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 22. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 23. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику до 10 числа месяца следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения, и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 24. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью в следствии нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 25. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц при предъявлении доверенности на получение страховых медицинских полисов. 26. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 27. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК __________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ: _______________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Пензенской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. М.П. "___" _________ ____ г. "___" _________ ____ г. Разработан на основании Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018. __________ Приложение N 3 УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____" ___________________ N _______ _____________________________________ (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _____________ от _____________ г., в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем, - Страховщик, с одной стороны, и _______________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем, - Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН. 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату налога в части отчисления в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты и года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии и номера паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора в машинописном виде, заверенные подписью и печатью (при наличии последней). 6. Страхователь обязан представлять Страховщику полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников (в машинописном виде) не позднее 10 числа месяца следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения с указанием даты поступления на работу или даты увольнения. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента даты поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков на вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Ставка налога устанавливается в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами, касающимися сбора, учета и контроля за поступлением налогов (иная ставка и порядок уплаты может быть применен путем принятия соответствующих законодательных, нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области и требует оформления соответствующего дополнительного Соглашения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан). III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 10. Договор страхования заключается на срок ________ и вступает в силу с момента подписания. 11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 15. При окончании договора Страхователь обязан изъять и сдать полисы Страховщику. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, Страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить Страховщика. 16. Дата получения Страховщиком дополнительных списков от Страхователя не является основанием для изменения сроков действия настоящего договора страхования в отношении застрахованных граждан. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 17. За несвоевременное или неполное перечисление налога в части отчисления в фонды обязательного медицинского страхования Страхователь несет ответственность в соответствии с требованиями законодательных, нормативно-правовых актов и инструктивных документов в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов. 18. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей. 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей. 20. В случае несвоевременной подачи сведений об изменениях в списках застрахованных или иных случаях нарушения установленного порядка представления учетных данных о застрахованных Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 10 процентов от минимальной оплаты труда, применяемой при расчете пеней, по каждому случаю. 21. В случае несдачи страховых медицинских полисов, действие которых прекратилось. Страховщик имеет право предъявить к Страхователю санкции в размере средств, уплаченных Страховщиком за медицинские услуги, оказанные гражданину по неизъятому полису. 22. Страхователь должен получить добровольное согласие гражданина (под роспись в списке застрахованных): а) на предоставление и актуализацию персональных данных при получении и замене полиса; б) на регистрацию сведений об оказанной ему медицинской помощи, в качестве условия получения бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 23. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 24. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого произошли изменения. В случае, если страховые полисы не изъяты, Страхователь обязан в течение 10-ти дней письменно уведомить Страховщика. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату (которая не может быть ниже себестоимости его изготовления и оформления). 25. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 26. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц при предъявлении Страховщику доверенности на получение страховых медицинских полисов. 27. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 28. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: _____________________________________________________ Страхователь: ___________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Пензенской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. М.П. "___" _________ ____ г. "___" _________ ____ г. Разработан на основании Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 года N 1018. __________ Приложение N 4 УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Из полученных за месяц финансовых поступлений (Рфп) в территориальный фонд за счет налога страховых взносов органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд): 1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле (I): Рнсз = Рф (1), где где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению Пензенской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками. 1.2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины: Рп = Рнсз - Рфсз (2), где Рп - размер пополнения; Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса. 1.3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2. При расчете среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср) учитываются: - численность застрахованного населения Пензенской области по данным отчетов страховых медицинских организаций на 1 число текущего месяца (Чн); - затраты на централизованные поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения в размере 70% от месячной нормы финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", предусмотренные в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год (Зцплс). На основании указанных выше показателей Территориальный фонд ежемесячно рассчитывает: 2.1 Среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср) по формуле (З): Нср = (Рвп - Рп - Рдф) / Чн (3), где Рвп - размер финансовых поступлений за месяц в территориальный фонд за счет налога и страховых взносов органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса. Рдф - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности территориального фонда и его филиалов. Чн - численность застрахованного населения Пензенской области по данным отчетов страховых медицинских организаций на 1 число текущего месяца. В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется по формуле (4): Нср = (Рвп - Рп - Рдф - Зцплс) / Чн (4), где Зцплс - затраты на централизованные поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения в размере 70 процентов от месячной нормы финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", предусмотренные в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год. 2.2 При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Управлением финансов Пензенской области. 2.3 После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает средндушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу). 2.4 Среднедушевые нормативы для своих филиалов (или фонда) (Hcpi) по формуле (5): Hcpi = Куз1 х Нсу (5), где Куз1 - коэффициент увеличения (уменьшения) затрат в текущем месяце по i-му филиалу (фонду). Нсу - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий месяц. (Куз) определяется в относительных единицах на основе отношения подушевых нормативов финансирования из средств обязательного медицинского страхования на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в пределах утвержденной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств i-гo филиала (Пнф1), к подушевому нормативу финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования среднему по области (Пнфср). В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений расчет коэффициента (Куз) осуществляется с учетом месячной нормы затрат на централизованные поставки лекарственных средств по каждому филиалу. 3. Территориальный фонд (филиалы фонда) ежемесячно рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Ндп смо), по которым филиалы фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв), по формуле (6): Ндп смо = Hcpi х Кпв1 х Чз1 + Hcpi х Кпв2 х Чз2 + .... + + Hcpi x Knaj x Чз) (6), где Hcpi - среднедушевой норматив финансирования для i-ro филиала; Knaj - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе. Используются коэффициенты половозрастных затрат, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 1993 г. N 146 (таблица 1); ЧзJ - численность граждан, застрахованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах. Таблица 1. Половозрастные коэффициенты потребления медицинских услуг населением +-----------------------------------------------------------------+ ¦ Группы населения ¦ Коэффициенты потребления ¦ ¦ ¦ мединских услуг ¦ ¦ +---------------------------¦ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ +-------------------¦ ¦ ¦ ¦ мужчины ¦ женщины ¦ ВСЕГО ¦ +-------------------------------------+---------+---------+-------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------------------------------------+---------+---------+-------¦ ¦ Моложе трудоспособного ¦ 0-2 года ¦ 1,504 ¦ 1,268 ¦ 1,383 ¦ ¦ возраста ¦ 3-15 ¦ 0,691 ¦ 0,595 ¦ 0,641 ¦ +--------------------------+----------+---------+---------+-------¦ ¦ Трудоспособного возраста ¦ 16-54 ¦ * ¦ 1,045 ¦ * ¦ ¦ ¦ 16-59 ¦ 0,987 ¦ * ¦ 1,014 ¦ +--------------------------+----------+---------+---------+-------¦ ¦ Старше трудоспособного ¦ 55 жен. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возраста ¦ 60 муж. ¦ 1,465 ¦ 1,145 ¦ 1,235 ¦ ¦ ¦ и старше ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+----------+---------+---------+-------¦ ¦ Все население ¦ ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ +-----------------------------------------------------------------+ __________ Приложение N 5 УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП Единые нормативы отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам и порядок формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями +--------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ В первый месяц ¦ В последующие месяцы ¦ ¦ ¦ финансирования ¦ ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ I. Средства, поступившие от Территориального ¦ 100% ¦ 100% ¦ ¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ страхования Пензенской области ¦ ¦ ¦ ¦ (филиала) (далее - Территориальный ¦ ¦ ¦ ¦ фонд) по дифференцированному ¦ ¦ ¦ ¦ подушевому нормативу ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ II. Направление полученных средств ¦ ¦ ¦ ¦ от Территориального фонда: ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 1. Оплата медицинских услуг. ¦ 88% от ¦ Сумма предъявленных ¦ ¦ ¦ поступивших ¦ счетов медицинскими ¦ ¦ ¦ средств ¦ учреждениями ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 2. Отчисление в резерв оплаты медицинских ¦ ¦ Разница между 88 % от ¦ ¦ услуг (остаток средств, неистраченных ¦ ¦ поступивших средств и ¦ ¦ на оплату медицинских услуг в ¦ ¦ суммой счетов, ¦ ¦ текущем месяце) ¦ ¦ предъявленных медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ учреждениями ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 3. Отчисления в запасной резерв ¦ 6% от ¦ 6% от поступивших ¦ ¦ (данный резерв должен быть создан в ¦ поступивших ¦ средств, пока не ¦ ¦ размере не более месячного запаса от ¦ средств ¦ создастся месячный запас. ¦ ¦ оплаты медицинских услуг и может ¦ ¦ Все средства сверх этого ¦ ¦ быть использован, если нет средств в ¦ ¦ запаса поступают ¦ ¦ резерве оплаты медицинских услуг). ¦ ¦ в резерв оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинских услуг. ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 4. Отчисления в резерв ¦ 3% от ¦ 3% от поступивших ¦ ¦ предупредительных мероприятий ¦ поступивших ¦ средств, пока не создастся ¦ ¦ (должен быть создан в размере не ¦ средств ¦ 2-х недельный запас ¦ ¦ более 2-х недельного запаса ¦ ¦ при наличии свободных ¦ ¦ оплаты медицинских услуг). ¦ ¦ средств после оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ счетов ЛПУ. Все средства ¦ ¦ ¦ ¦ сверх этого запаса ¦ ¦ ¦ ¦ поступают в резерв ¦ ¦ ¦ ¦ оплаты медицинских услуг. ¦ +----------------------------------------------+----------------+----------------------------¦ ¦ 5. Расходы на ведение дела. ¦ До 3% от ¦ до 3% от поступивших ¦ ¦ ¦ поступивших ¦ средств ¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------------------+ Примечание: Корректировка процента отчислений на ведение дела влияет на процент отчислений в фонд оплаты медицинских услуг. __________ Приложение N 6 УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП ПОРЯДОК распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями I Доходы, полученные от размещения временно свободных средств резервов ОМС 100% II. Направление доходов, полученных от размещения временно свободных резервов ОМС: 1-й вариант: В случае недостатка средств, полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования, на оплату медицинских услуг. 1. Отчисления в доходы страховой медицинской организации 30% 2. Покрытие расходов по оплате медицинских услуг. 70% 2-й вариант: В случае неиспользования доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов ОМС, на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, они направляются на пополнение резервов ОМС. 1. Отчисления в доходы страховой медицинской организации. 30% 2. Покрытие расходов по оплате медицинских услуг. 48% (Остаток средств неиспользованных на покрытие расходов по оплате медицинских услуг) 22% принимаем их за 100% 3. Отчисления в резерв оплаты медицинских услуг. 83% 4. Отчисления в запасной резерв (Все средства сверх месячного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг) 12% 5. Отчисления в резерв предупредительных мероприятий (Все средства сверх 2-х недельного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг) 5% __________ Приложение N 7 УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области 1. Настоящий Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области (далее - Временный порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. N 1499-1 (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 93 г. N 4741-1), Бюджетным кодексом Российской Федерации, утвержденным федеральным законом от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ, Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая), утвержденным Федеральным законом от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ, постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" от 29 июля 1998 г. N 857, постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" от 29 марта 1994 г. N 251 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 19 июня 1998 г. N 619) ("Собрание актов Президента и Правительства РФ", 4 апреля 1994 г., N 14, ст. 1061; "Собрание законодательства РФ", N26, 29 июня 1998 г., ст. 3078), постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 13 августа 1993 г. N 791 "О социально-экономическом положении Российской Федерации и мерах по его стабилизации" ("Собрание актов Президента и Правительства РФ", 23 августа 1993 г., N 34, ст. 3267), Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (в редакции Федерального закона от 5 августа 2000 г. N 118-ФЗ) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" ("Ведомости СНД и ВС РФ", 29 апреля 1993 г., N 17, ст. 591; "Собрание законодательства РФ", 7 августа 2000 г., N 32, ст. 3341), Федеральным законом "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О введении в действии части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" от 24 марта 2001 г. N 33-ФЗ ("Собрание законодательства РФ", 26 марта 2001 г., N 13, ст. 1147) и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, территориальных органов Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, территориальных органов Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, субъектов обязательного медицинского страхования (страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение) в системе обязательного медицинского страхования граждан с 1 апреля 2002 года. 2. Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет: - налогов, подлежащих зачислению в территориальный фонд обязательного медицинского страхования; - страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.), уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на эти цели; - иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 3. На основании территориальных нормативов объемов медицинской помощи, предоставляемой населению Пензенской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа) и территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определяется стоимость территориальной программы и рассчитывается размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, который представляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) на утверждение в установленном порядке. 4. На основании действующего законодательства территориальные органы государственного управления исполнительной власти и органы местного самоуправления муниципальными образованиями Пензенской области, в соответствии с утвержденным размером страховых взносов предусматривают при формировании бюджетов средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан (страховые взносы), выделяя их отдельной строкой. В случае недостаточности указанных средств при формировании бюджетов территорий на предстоящий финансовый год предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти согласно Порядку дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" ("Собрание постановлений РФ", 1992, N 8, ст. 39). 5. Предусмотренные в установленном порядке средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствующих бюджетах органы исполнительной власти перечисляют Территориальному фонду в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с учетом территориальных программ. Перечисление производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца. Уплата страховых взносов в установленных размерах производится путем перечисления сумм со счетов соответствующих бюджетов на счета Территориального фонда (его филиалов). 6. Расходование средств Территориального фонда осуществляется в соответствии с бюджетом, утвержденным законом Пензенской области. 7. В состав расходов бюджета Территориального фонда включается финансирование территориальной программы, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию. При этом расходы на финансирование территориальной программы включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций Территориальным фондом (филиалами), а также на формирование нормированного страхового запаса. Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным Правлением Территориального фонда. Величина нормированного страхового запаса устанавливается в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области. Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда представляется Правительством Пензенской области на рассмотрение и утверждение Законодательному Собранию Пензенской области в форме закона Пензенской области. 8. Территориальный фонд осуществляет финансирование медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области. 9. Из поступающих на счета филиалов Территориального фонда (в том числе расположенным в ЗАТО) финансовых средств за счет налогов и страховых взносов органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения формируются финансовые средства на следующие цели: - на финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам; - на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным филиалом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования филиалом); - на осуществление текущей деятельности филиала (по нормативам, устанавливаемым Правлением Территориального фонда). Остальные финансовые средства отчисляются филиалом в Территориальный фонд в сроки, установленные последним. 10. Из поступивших на основные счета Территориального фонда средств от филиалов, налогов, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Территориальный фонд осуществляет: - финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы; - оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным Территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования Территориальным фондом); - финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, при условии софинансирования за счет федеральных средств; - формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области; - формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с Правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года; - дотирование филиалов с недостаточным объемом собранных средств на реализацию территориальной программы. 11. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от Территориального фонда средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Территориальным фондом. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, представляя информацию в Территориальный фонд. 12. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию Территориальный фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации. 13. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства, в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области. Средства, поступившие от Территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению. 14. Тарифы на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе, определяются в соответствии с действующими нормативными документами и согласовываются Территориальным фондом с органами государственного управления Пензенской области, ассоциацией страховых медицинских организаций (при отсутствии таковой - с руководителями страховых медицинских организаций), профессиональными медицинскими ассоциациями (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). В случае недостатка финансовых поступлений в Территориальный фонд (за счет налогов и страховых взносов органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения) на финансирование территориальной программы: - Территориальному фонду применять понижающие коэффициенты к тарифам на медицинские услуги; - страховым медицинским организациям оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе с учетом понижающих коэффициентов. Индексация тарифов на медицинские услуги производится на основании территориальных показателей прироста средств обязательного медицинского страхования и данных об индексах цен областного комитета государственной статистики, а также при условии изменений тарифных ставок и тарифных коэффициентов Единой тарифной сетки по оплате труда работников организацией бюджетной сферы. Размер индексации тарифов определяется совместно Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориальным фондом по согласованию с Управлением финансов Пензенской области. 15. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи. Порядок проведения межтерриториальных взаиморасчетов устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 16. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с целью выравнивания условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования выделяет дотации и субвенции Территориальному фонду; финансирует целевые мероприятия по развитию и совершенствованию системы обязательного медицинского страхования, целевые программы по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и другие мероприятия в соответствии с функциями, определенными Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Финансирование Федеральным фондом обязательного медицинского страхования региональных целевых программ по охране материнства и детства в части мероприятий в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Порядком, утверждаемым Правлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 17. Территориальный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок. 18. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издает нормативные акты и указания, обязательные для исполнения территориальными фондами. Нормативные акты и указания Федерального фонда обязательного медицинского страхования доводятся до Правления и Исполнительной дирекции Территориального фонда, органов исполнительной и законодательной власти. 19. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30 декабря 1999 г. N 107н (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 января 2000 г. N 2064). Медицинские учреждения представляют также отчетность Территориальному фонду и страховым медицинским организациям по формам отчетности, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и по формам утвержденным Территориальным фондом. 20. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31 октября 2000г. N94н (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Минюста РФ от 9 ноября 2000 г. N 9558-ЮД). Бухгалтерский учет и отчетность Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования ведется в установленном порядке. Бухгалтерская отчетность за соответствующий финансовый год внебюджетных фондов, источниками образования средств которых являются предусмотренные законодательством Российской Федерации обязательные отчисления, производимые юридическими и физическими лицами, подлежит обязательной аудиторской проверке согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 7 декабря 1994 г. N 1355 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 25 апреля 1995 г. N 408) "Об основных критериях (системе показателей) деятельности экономических субъектов, по которым их бухгалтерская (финансовая) отчетность подлежит обязательной ежегодной аудиторской проверке" ("Собрание законодательства РФ" 12 декабря 1994 г., N 33, ст. 3451; "Собрание законодательства РФ", 1 мая 1995 г., N 18, ст. 1674). В соответствии с разделом 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Правление Территориального фонда обязательного медицинского страхования не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, отчет о результатах проведенной проверки представляется в Законодательное собрание Пензенской области и Правительство Пензенской области. 21. Субъекты обязательного медицинского страхования в закрытых административно-территориальных образованиях (далее - ЗАТО) осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательными актами и нормативно-методическими документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения ЗАТО представляют Территориальному фонду и его филиалам сведения о сети медицинских учреждений, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, профиле их подразделений, медицинских кадрах, численности обслуживаемого контингента и другие необходимые данные. __________ Приложение N 8 УТВЕРЖДЕНО постановлением Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 N 515-пП Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области 1. Общие положения 1.1 Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ( в редакции Федерального закона от 1 июля 1999 года), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в части территориальной программы обязательного медицинского страхования) (в редакции от 24 июля 2001 года N 550), Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (28 августа 2001 г. N 2510/9257-01, N 3159/40-1) по согласованию с Министерством финансов РФ N12-03-03, Отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" (ОК N 91500.09.002-2001), утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 июля 2001 г. N 268, Инструкции о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу, утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 12 мая 1988 г., Программы государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 17 января 2002 г. N 23-пП, Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 1.2 Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - территориальная программа) с 1 января 2002 года осуществляется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования, разрешенных на территории Пензенской области способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам по территориальной программе и в строгом соответствии с перечнем видов медицинской помощи, разрешенными комитетом Пензенской области по лицензированию. 2. Способы оплаты медицинских услуг Действующие на территории Пензенской области способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы, определены на основании Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС по согласованию с Министром финансов РФ от 28 августа 2001 года: 2.1 Способы оплаты стационарной помощи: Оплата услуг стационара осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (в счете обязательно указывается профиль отделения, коек) и согласованным тарифам за 1 койко-день госпитализации соответствующего профиля и соответствующей категории населения (взрослое, детское). Причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Если больной находился в стационаре в течение одного дня, то есть дата поступления и дата выписки одинаковые, для оплаты предъявляются счета за один койко-день профильного отделения соответствующего заболевания. Перевод больного из отделения в отделение медицинского учреждения в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай, соответственно лечебно-профилактические учреждения должны формировать реестры по законченному случаю, т.е. так, чтобы все записи переводов больного из отделения в отделение указывались в одном и том же реестре вместе с записью о выписке больного из ЛПУ, при этом: - информация о лечении в каждом конкретном профильном отделении составляет отдельную запись с указанием количества фактически проведенных пациентом койко-дней; - дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом; - день перевода больного из одного отделения стационара в другое отделение включается в счет для оплаты первого отделения. Перевод больного из круглосуточного стационара в дневной стационар медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по соответствующим тарифам для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного медико-экономическими стандартами, действующими на территории Пензенской области. Оплата медицинских услуг осуществляется по двум категориям граждан - "взрослое население", "детское население". В счет для оплаты по тарифам категории "детское население" включаются все услуги, оказанные застрахованным детям в возрасте от 0 до 18 лет по дате начала лечения (дате поступления в лечебно-профилактическое учреждение). В случае сокращения либо превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15 процентов по сравнению с медико-экономическими стандартами (МЭС), действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны страховой медицинской организации. Обязательная медицинская экспертиза проводится также по случаям повторной госпитализации (в течение месяца после выписки) с тем же диагнозом. При наложении сроков стационарного лечения и/или лечения в дневном стационаре в разных или одном и том же лечебно-профилактическом учреждении от оплаты отклоняются оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой страховой медицинской организацией. 2.2 Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи: 2.2.1 Оплата врачебных посещений осуществляется за фактическое количество посещений по согласованным тарифам за одно посещение поликлиники, проведенного врачом определенной специальности соответствующей категории населения (взрослое, детское), при этом учету, как посещения к врачам, и соответственно оплате не подлежат: - посещения, сделанные больным в течение одного дня к одному и тому же врачу (специалисту) в одном лечебно-профилактическом учреждении; - случаи поликлинических посещений в период лечения в дневном стационаре данного лечебно-профилактического учреждения; - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре данного лечебно-профилактического учреждения; - консультации и экспертизы, проводимые врачебно-консультативными комиссиями (ВКК); - обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д. Случаи посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в день поступления и в день выбытия из круглосуточного стационара подлежат учету и оплате, также подлежат оплате амбулаторно-поликлинические посещения, сделанные беременными женщинами старше 18 лет к врачу-педиатру и женщинами моложе 18 лет к врачу-терапевту с кодами заболеваний по МКБ-10 Z 34-34.9. При отсутствии в лечебно-профилактических учреждениях врачей таких специальностей, как детская онкология, детская хирургия, детская эндокринология, посещения несовершеннолетними гражданами (не достигшими 18-ти лет) аналогичных специалистов для взрослого населения следует оплачивать по соответствующим тарифам для детского населения. Оплату посещений, сделанных несовершеннолетними (не достигшими 18-ти лет) гражданами к врачам терапевтам амбулаторно-поликлинических учреждений, относящихся к лечебно-профилактическим учреждениям г. Пензы и Кузнецкой городской больнице, следует осуществлять по соответствующим тарифам для взрослого населения. При выявлении в ходе камеральной проверки реестров лечебно-профилактических учреждений об оказанных медицинских услугах случаев посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в период стационарного лечения в другом лечебно-профилактическом учреждении от оплаты отклоняется одновременно и случай врачебного посещения, и койко-день в стационаре до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой страховой медицинской организацией. В случае диспансерного наблюдения здоровых детей следует иметь в виду контингент несовершеннолетних граждан до достижения ими восемнадцати лет. 2.2.2 Оплата стоматологической помощи, оказываемой врачами стоматологами (зубными врачами) стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), осуществляется за фактическое количество УЕТ по согласованным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом и зубоврачебном посещении. 2.3 Способы оплаты стационарозамещающей помощи: Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, осуществляется по числу фактически проведенных пациентом дней пребывания и согласованным тарифам за 1 день пребывания в дневном стационаре согласно утвержденному главными врачами режиму работы дневного стационара и в соответствии с правилами оплаты, предусмотренными для круглосуточных стационаров. 3. Тарифы на медицинские услуги 3.1 На территории Пензенской области используются групповые тарифы (для однотипных лечебных учреждений) и действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 3.2 Структура тарифов, используемых для оплаты медицинской помощи, представлена в разделе 9 Программы государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области. 3.3 На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд). Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты, мягкий инвентарь в общей структуре затрат лечебного учреждения. 3.4 Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области. 4. Порядок предъявления счетов к оплате и порядок расчетов за медицинские услуги 4.1 Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинских услуг застрахованным гражданам в сроки, предусмотренные договором. 4.2 Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 4.3 Счета за оказанные медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования. 4.4 По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет-фактуру для представления его к оплате и реестры оказанных медицинских услуг на магнитных носителях в соответствии с Положением об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями страховщикам на территории Пензенской области, а также с учетом требований отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" (ОК N 91500.09.0002-2001). Форма счета-фактуры устанавливается Территориальным фондом. Счета, составленные с нарушением указанного выше положения, к оплате не принимаются. 4.5 В сводном счете-фактуре указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период. 4.6 Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг. 4.7 Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения: - взрослое (работающее и неработающее отдельно); - детское (работающее и неработающее отдельно). 4.8 Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Счета за пролеченное застрахованное население Страховщиком, финансирование которого приостановлено, либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в Территориальный фонд на основе заключенных Соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Территориальный фонд в свою очередь осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением. 4.9 В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный страховой медицинской организацией, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную страховую медицинскую организацию для его оплаты с последующим оформлением договорных отношений. 4.10 Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в Территориальный фонд (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации). Счета (счет-фактура и реестр) представляются в Территориальный фонд не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным. Реестр должен содержать: - Фамилию, имя, отчество гражданина (полностью); - Номер и серию страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или их законных представителей); - Номер и серию паспорта (для граждан имеющих прописку или данные о регистрации за пределами Пензенской области); - Дату рождения (число, месяц, год); - Пол (м., ж.) - Адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации; - Признак территории; - Признак социального положения; - Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функцию страховщика) и ее место нахождение (город, населенный пункт); - Наименование ЛПУ; - Дату обращения (по поликлинике и стоматологии); - Дату начала и окончания лечения (по стационару); - Количество койко-дней (по стационару); - Количество условных единиц трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении; - Уровень оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской, ЦРБ); - Профиль койки (в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Пензенской области); - Код типа услуги (по поликлинике); - Код класса услуги (по поликлинике); - Код вида услуги (по поликлинике); - Код основного заболевания по МКБ-10; - Код специалиста; - Исход лечения; - Номер истории болезни. - Признак варианта экстренности; - Признак "особый случай". В случае отклонения сроков лечения от медико-экономических стандартов, принятых на территории Пензенской области в сторону увеличения или уменьшения, необходимо представлять пояснительную записку по каждому конкретному случаю. Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. При предъявлении другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования Российской Федерации претензий по качеству заполнения реестров на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, Территориальный фонд направляет соответствующий запрос в ЛПУ. В случае непредоставления лечебно-профилактическим учреждением в течение 30 календарных дней от даты получения запроса необходимой для оплаты счета информации счет отклоняется от оплаты. 4.11 В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях, медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи. Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижению предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями. 4.12 Оплата медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ гражданскому персоналу, работающему в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формирований, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. 4.13 Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно соответствующим приказам Министра здравоохранения РФ. 4.14 В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования ( на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для ЛПУ, работающих в системе ОМС, оплата услуг лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области должна производится с применением поправочных коэффициентов к согласованным в установленном порядке тарифам. Поправочные коэффициенты определяются Территориальным фондом и доводятся до сведения страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, исходя из норматива финансовых средств, направляемых на финансирование централизованных поставок медикаментов. 4.15 При предъявлении к оплате Территориальным фондом в другие территориальные фонды обязательного медицинского страхования счетов за лечение иногородних граждан в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области поправочные коэффициенты к тарифам не применяются. 4.16 В остальных случаях, не определенных настоящим Положением, следует руководствоваться Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 4.17 Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости Территориальной программы. 5. Порядок оплаты случаев с ошибочными реквизитами в реестрах оказанных медицинских услуг, предъявляемых лечебно-профилактическими учреждениями. 5.1. К ошибочным реквизитам относятся: 5.1.1. Указанные в реестре медицинской помощи по видам и специальностям, не предусмотренным в утвержденной Территориальной программе. 5.1.2. Несоответствие половозрастных признаков пациента профилю заболевания. 5.1.3. Несоответствие стоимости лечения, указанной в реестре, тарифам действующим на момент оказания медицинской помощи. 5.1.4. Технически неверно оформленные реестры (случаи), не соответствующие установленным требованиям. 5.2. Реестры с ошибочными реквизитами по пунктам 5.1.2., 5.1.3., 5.1.4. возвращаются на доработку медицинскому учреждению и подлежат оплате после доработки в соответствии с условиями договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". 5.3. Случаи с ошибочными реквизитами по пункту 5.1.1. оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат. 6. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг 6.1 На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением о порядке проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и согласованного с Территориальным фондом, профессиональной медицинской ассоциацией. 6.2 За несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам. Страховщик в соответствии с условиями заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию уплачивает лечебно-профилактическому учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного договора. 6.3 При необоснованном повторном выставлении счета к оплате, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику (плательщик - организация, которая оплачивает медицинскую услугу: Страховщик, Территориальный фонд (филиал фонда)), а также при обнаружении фактов дублирования счета, лечебно-профилактическое учреждение уплачивает плательщику штраф в размере неправильно предъявленной для оплаты суммы. 6.4 Взимание пени и штрафов может осуществляться: - путем их добровольной уплаты лечебно-профилактическим учреждением; - путем удержания сумм финансовых санкций при текущих расчетах с лечебно-профилактических учреждений по счетам за оказанные медицинские услуги, т.е. плательщик вправе на основании акта проверки счетов частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг; - по решению арбитражного и третейского суда. __________ Приложение N 1 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области И Н С Т Р У К Ц И Я о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования 1. Настоящая Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - Инструкция) разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г N 857, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 (в редакции Федерального закона от 24 марта 2001 года N 33-ФЗ) и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 года N 70. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
