Постановление Губернатора Пензенской области от 25.12.2015 № 184

<*> Нужное указать (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.

 _____________________

 (Подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») П Е Р Е Ч Е Н Ь работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
№ п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень работ, (услуг)
1

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») П Е Р Е Ч Е Н Ь работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые лицензиат намерен прекратить.
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень работ, (услуг)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________________________

 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии **

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), выданного до 01.01.2016, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
9.	Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
10.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии **

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П. (при наличии)	Количество листов ____________________

Приложение № 3

к Административному регламенту Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер:                                                            от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично <*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> ______ в форме электронного документа

5

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

Приложения к заявлению: - документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии (представляется по желанию заявителя); - испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись) М.П. (при наличии)

(расшифровка подписи)

«

»

20

г.

Приложение № 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Пензенской области по предоставлению

 государственной услуги «Лицензирование

 медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание

 услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)»

Регистрационный номер:____________________________________от_______________

 (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Пензенской области

Заявление

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица, или индивидуальный предприниматель)

«__» _______ 20_____г.

_______________________

 (Подпись)

М.П. (при наличии)

Примечание:

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Пензенской области по предоставлению

государственной услуги «Лицензирование

медицинской деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти

Блок-схема

исполнения административной процедуры

«Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии»

Приложение № 6

к Административному регламенту Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)»

Блок-схема

исполнения административной процедуры

«Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии»

Приложение № 7

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Пензенской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование

медицинской деятельности

(за исключением деятельности,

предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной

 медицинской помощи)»

Блок-схема

исполнения административной процедуры

«Прекращение действия лицензии»

Приложение № 8

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Пензенской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)»

Блок-схема

исполнения административной процедуры

«Предоставление сведений из сводного реестра лицензий»

Приложение № 9

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Пензенской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)»

Блок-схема

исполнения административной процедуры

«Выдача дубликата лицензии и копии лицензии»

__________