Расширенный поиск

Постановление Губернатора Пензенской области от 25.12.2015 № 185

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

Регистрационный №_____________________ лицензии от «______»______________ 20___г.,

предоставленной_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________________ лицензии от «______»______________ 20___г.

предоставленной_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о заявителе или его правопреемнике

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия_________ №_____________

Адрес______________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ___________ № __________

Адрес_________________________________

Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня <**>

Приложение № 1 к заявлению

Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

Заполняется в связи с:

6.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявитель намерен выполнять новые работы, услуги <**>

______________________________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

______________________________________

_____________________________________

______________________________________

____________(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

6.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов

(наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):_________________________________

______________________________________

___________________________________

6.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

______________________________________

____________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

6.4

Сведения о сертификате специалиста, выданного до 01.01.2016, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

Реквизиты сертификата (свидетельства об акредитации)

(Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер) :

______________________________________

___________________________________

7.1

Сведения о новых работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <**>

______________________________________

____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности)

8.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых заявитель прекращает деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

______________________________________

___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности)

______________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

8.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

9.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

______________________________________

____________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности)

9.2

Дата фактического прекращения заявителем выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

10.

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, с указанием

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензиировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности)

<*> нужное указать

<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I–III Перечня

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

П Е Р Е Ч Е Н Ь

выполняемых работ, оказываемых услуг в составе

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые намерен осуществлять соискатель лицензии,

по адресам мест ее осуществления

(наименование юридического лица)

№

п/п

Адреса мест

осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

г.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник) ____________________________

(наименование заявителя)

________________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

________________________________________________________________________________________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Заявление о переоформлении лицензии*

Оригинал действующей лицензии*

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Заявление о переоформлении лицензии <*>

Оригинал действующей лицензии <*>

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, оборудования <*>

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

Копия сертификата специалиста, выданного до 01.01.2016, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо после 01.01.2016 свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня <*>

* Документы, которые заявитель должен представить обязательно

** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

заявитель/представитель заявителя:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

реквизиты доверенности)

Дата ______________________________

Входящий № _______________________

Количество листов __________________

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области

по предоставлению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер: от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии. **

- испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии).

<*> Нужное указать

<**> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

г.

Приложение № 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области

по предоставлению государственной услуги «Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационный номер: __________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ , внесенных в списки I - III перечня

Регистрационный № ________________________ лицензии от «____» ____________ 20___г.,

предоставленной ________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа

<*>На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица)

«____» _______ 20_____г. _______________________

(подпись)

М.П. (при наличии)

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

1 2 3 4

Постановление Губернатора Пензенской области от 25.12.2015 № 185

Информация по документу

« Постановление Правительства Пензенской области от 25.12.2015 № 738-пП

Постановление Губернатора Пензенской области от 25.12.2015 № 184 »

Изменен протокол лечения ковида

Германия может полностью остановить «Северный поток – 2»

Богатые уже не такие богатые

Отныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию

Вакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане

МТС попала в переплет в связи с повышением тарифов

Регулятор откорректировал прогноз по инфляции

Стоимость нефти Brent взяла курс на повышение

Курсы иностранных валют снова выросли

Украина получит 1,2 миллиарда евро в качестве макрофинансовой помощи

АПК РФ

ГК РФ

ГПК

ЖК РФ

КоАП

НК РФ

СК РФ

ТК РФ

УИК РФ

УК РФ

УПК

Конституция

о Защите Прав Потребителей

о Персональных данных

Закон о Полиции

Закон об Оружии

Закон об ОСАГО

Закон о Рекламе

об Образовании

ПДД