Постановление Правительства Пензенской области от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 11

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015  № 543-пП

Приложение № 31

к Положению о проведении

конкурсного отбора бизнес-

проектов в сфере малого и среднего предпринимательства в Пензенской области Председателю конкурсной комиссии при Правительстве Пензенской области по отбору бизнес-проектов

в сфере малого и среднего предпринимательства

Рег. № ______ от __________ 20___ г.

З А Я В К А

Ознакомившись с условиями конкурсного отбора бизнес-проектов, заявитель
(полное наименование организации /ФИО индивидуального предпринимателя полностью )
согласен представить комплект документов для участия в конкурсе и получения государственной поддержки по мероприятию
(наименование мероприятия)
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражает против доступа к ней всех членов Конкурсной комиссии.
Адрес места нахождения/места жительства:
телефон					, факс
E-mail:
Банковские реквизиты:
Наименование банка
БИК
к/с				Р/с
ИНН/КПП
Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
К настоящей заявке прилагаются документы – на								стр.

Руководитель организации
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(Ф.И.О.)

«_____» _____________ 20____ г.

М.П.

(при наличии)

Приложение № 12

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 32

к Положению о проведении

конкурсного отбора бизнес-проектов в сфере малого и

среднего предпринимательства

в Пензенской области

Форма

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ РАСЧЕТ

субсидий по первоначальному лизинговому платежу

____________________________________________________________________

№ п/п	Наименование предмета лизинга	Наименование поставщика	Стоимость предмета лизинга, тыс. руб.	Размер первоначального взноса, тыс. руб.	Сумма субсидии, тыс. руб. (<= гр. 5)*
1	2	3	4	5	6

* Общий размер субсидии не должен превышать 5000,0 рублей.

Руководитель организации (предприниматель) ___________  _______________

                                                                                                                                                          (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  _____________   _____________________

                                           (подпись)                                                 (Ф.И.О.)

«____» _______________ 20____ г.

М.П.

(при наличии)

Приложение № 13

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 33

к Положению о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов в сфере малого и среднего предпринимательства

в Пензенской области

П О К А З А Т Е Л И

эффективности деятельности субъекта малого/среднего

предпринимательства

Полное наименование субъекта предпринимательства
Год начала предпринимательской деятельности
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности
Дополнительные виды деятельности
Применяемая система налогообложения

Показатели деятельности	Показатели деятельности за два предшествующих года		Результат деятель-ности (графа 3 – графа 2)	Плановые показатели на текущий год 20 __ г.
	20 ___ г.	20 ___ г.
1	2	3	4	5
Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Создание рабочих мест, ед.
Сохранение рабочих мест, ед.
Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.
Фонд оплаты труда, тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет и внебюджетные фонды, тыс. руб.*, в т.ч. в:
федеральный бюджет
бюджет Пензенской области
местный бюджет
внебюджетные фонды
Инвестиции в основной капитал, тыс. руб. всего:
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. туб.
Собственные средства, тыс. руб.

* При оценке эффективности использования субсидии учитывается только общий объем налогов, сборов, страховых взносов.

Достоверность предоставляемой информации подтверждаю.

Руководитель организации (предприниматель) ____________ _______________

                                                                                                                                                          (подпись)                               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер   _______________  ______________________

                                                                                 (подпись)                                                  (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)

Приложение № 14

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 38

к Положению о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов в сфере малого и среднего предпринимательства

в Пензенской области

П О К А З А Т Е Л И

эффективности деятельности субъекта малого/среднего

предпринимательства

Полное наименование субъекта предпринимательства
Год начала предпринимательской деятельности
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности
Дополнительные виды деятельности
Применяемая система налогообложения

Показатели деятельности	Показатели деятельности за два предшествующих года		Результат деятельности (графа 3 – графа 2)	Плановые показатели на текущий год 20 ___ г.
	20 ___ г.	20 ___ г.
1	2	3	4	5
Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Создание рабочих мест, ед.
Сохранение рабочих мест, ед.
Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.
Фонд оплаты труда, тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет и внебюджетные фонды, тыс. руб.*, в т.ч. в:
федеральный бюджет
бюджет Пензенской области
местный бюджет
внебюджетные фонды
Инвестиции в основной капитал, тыс. руб. всего:
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
Собственные средства, тыс. руб.

* При оценке эффективности использования субсидии учитывается только общий объем налогов, сборов, страховых взносов.

Достоверность предоставляемой информации подтверждаю.

Руководитель организации    ______________   _____________________

                                                           (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер    ______________   _____________________

                                               (подпись)                                                  (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)

Приложение № 15

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 39

к Положению о проведении

конкурсного отбора бизнес-проектов

в сфере малого и среднего предпринимательства

в Пензенской области

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ РАСЧЕТ

субсидии

__________________________________________________________________

(Полное наименование организации)

№ п/п	Наименование оборудования	Номер и дата договора, наименование поставщика	Стоимость оборудования, тыс. руб.	Размер субсидии, тыс. руб. (гр.4 * 50%)*
1	2	3	4	5

* Общий размер субсидии не должен превышать 5000,0 тыс. рублей.

Расчет субсидии подтверждаю

Руководитель организации   _______________   ___________________

                                                           (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер   ______________   ____________________

                                              (подпись)                                                (Ф.И.О.)

«____»_____________ 20 ___ г.

М.П.

(при наличии)

Приложение № 16

к постановлению Правительства

Пензенской области

от 06.10.2015 № 543-пП

Приложение № 42

к Положению о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов в сфере малого и среднего предпринимательства

в Пензенской области

А Н К Е Т А

(для индивидуальных предпринимателей,

крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (№, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

№ свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, Российская Федерация, государство ближнего зарубежья,

государство дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Предполагаемая деятельность в центре регионального развития:

Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности:

Руководитель организации
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(Ф.И.О.)

«___» _____________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)