Расширенный поиск
Постановление Губернатора Пензенской области от 25.11.2015 № 150
|
Приложение № 2
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской
области по
предоставлению государственной
услуги по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
Регистрационный номер:
от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
|
З А Я В Л Е Н И Е
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в
частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
«Сколково»)
Регистрационный №
__________________ лицензии от «______» ____________ 20__ г.,
предоставленной
__________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
Регистрационный №
__________________ лицензии от «______» ____________ 20__ г.,
предоставленной
_________________________________________________________
Регистрационный №
__________________ лицензии от «______» ____________ 20__ г.,
предоставленной ________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
I.
В связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>
изменением наименования юридического лица
<*>
изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства
индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*
|
№
п/п
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1
|
Полное
и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность.
|
|
|
2
|
Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса);
адрес
места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового
индекса).
|
|
|
3
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица;
государственный
регистрационный номер записи о государ-ственной
регистрации индивидуального предпринимателя.
|
|
|
4
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического
лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для
индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан _____________
______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи __________
Бланк:
серия __________
№
___________________
Адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
__________
______________________
______________________
|
|
5
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию
|
Выдан ________________
_____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи __________
Бланк:
серия __________
№
___________________
Адрес
________________
______________________
|
|
6
|
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты (в
случае если имеется)
|
|
|
7
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носи-теле
<*>На бумажном носите-ле направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вруче-нии
<*>В форме электрон-ного документа
|
II.
В связи с:
<*>
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу
места его осуществления, не указанному в лицензии
<*>
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*>
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
1.
|
Полное
и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его
личность.
|
|
|
2.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места
жительства индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
|
|
|
3.
|
Номер
телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
|
|
|
4.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном
носителе
<*>На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уве-домлением о вручении
<*>В форме
электронного документа
|
|
5.
|
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не
указанному в лицензии
|
|
5.1
|
Сведения о
новых адресах мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
|
Приложение № 1 к части II заявления о переоформ-лении
лицензии на меди-цинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществ-ляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входя-щими в
частную систему здравоохранения, на тер-ритории
инновационного центра «Сколково»)
|
|
5.2
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер):
|
|
5.3
|
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения:____________
______________________
______________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, №
бланка)
|
|
5.4
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты
документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер):
|
|
6.
|
Заполняется в связи с:
<*>
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
|
6.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при
осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение № 1 к части II заявления о
переоформ-лении лицензии
на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществ-ляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входя-щими
в частную систему здравоохранения, на территории инновацион-ного
центра «Сколково»)
|
|
6.2
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер):
|
|
6.3
|
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
____________
______________________
______________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, №
бланка)
|
|
6.4
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты
документов (наименование органа
(организации), выдавшего документ, дата, номер):
|
|
7
|
Заполняется в
связи с:
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
7.1
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, и дата, с которой
фактически она прекращена.
|
|
|
8.
|
Заполняется в
связи с:
<*>
намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении
лицензируемого вида деятельности,
указанным в лицензии
|
|
8.1
|
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить
при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
|
Приложение № 2 к части II заявления о
переоформ-лении лицензии
на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществ-ляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входя-щими
в частную систему здравоохранения, на территории инновацион-ного
центра «Сколково»)
|
<*> Нужное указать
(подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно
действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя
или
иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
«__» _______ 20_____г.
_______________________
(Подпись)
М.П.
|
Приложение № 1
к части II
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
|
П
Е Р Е Ч Е Н Ь
работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково»), которые
лицензиат намерен выполнять, оказывать
|
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
|
Перечень работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к части II
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
|
П
Е Р Е Ч Е Н Ь
работ, услуг в составе медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»), которые лицензиат намерен прекратить
|
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
|
Перечень работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 3
|
|
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
«Сколково»)
|
О П И С Ь
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково»)
Настоящим удостоверяется, что
лицензиат (правопреемник) ____________________________
________________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
представил в лицензирующий орган
________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра «Сколково»)
(<*> нужное указать)
I.
В связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>
изменением наименования юридического лица
<*>
изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства
индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*
<*>
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*>
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
№
п/п
|
Наименование
документов
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
<*>
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до
01.01.2013, **- с 01.01.2013)
|
|
II.
В связи с:
<*> намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,
не указанному в лицензии
<*>
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
№
п/п
|
Наименование
документов
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
<*>
|
|
|
3.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним <*>
|
|
|
4.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним <**>
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг) <*>
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие
необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности <*>
|
|
|
8.
|
Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
|
|
|
9.
|
Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг) <**>
|
|
|
10.
|
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до
01.01.2013, **- с 01.01.2013)
|
|
<*> Документы, которые
соискатель лицензии должен представить обязательно.
<**>
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
лицензиат/представитель
лицензиата/:
|
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
М.П.
|
Приложение № 3
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской
области по
предоставлению государственной
услуги по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
Регистрационный номер:
от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
|
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении
дубликата/копии лицензии
|
1
|
Полное и (в
случае если имеется) сокращен-ное
наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индиви-дуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
|
|
|
2
|
Адрес места
нахождения юридического лица
(с указанием
почтового индекса);
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
3
|
Номер
телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
4
|
Форма получения дубликата/копии лицензии
|
<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
|
|
Приложения к заявлению:
- документ,
подтверждающий уплату государствен-ной пошлины за
предоставление дубликата/копии. (* - до 01.01.2013; ** - после 01.01.2013
- испорченный бланк
лицензии.
<*> Нужное указать:
* - документ, который
лицензиат обязан представить
**
- Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
|
|
|
|
|
|
(руководитель постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П
|
Приложение № 4
|
|
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской области
по предоставлению
государственной услуги
по лицензированию
медицинской деятельности
(за
исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по
оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)
|
Регистрационный
номер:____________________________________ от_______________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
|
З А Я В Л Е Н И Е
о прекращении медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный №
__________________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
_______________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
|
1.
|
Полное и (в случае если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность.
|
|
|
2.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места
жительства индивидуального предприни-мателя
(указать почтовый индекс)
|
|
|
3.
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении
лицензирующего органа
|
<*>На бумажном носителе лично
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа
|
<*> Нужное указать
(руководитель
постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуальный
предприниматель)
«__» _______
20_____г.
М.П.
_______________________
(Подпись)
Примечание:
Лицензиат,
имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за
пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О
лицензировании отдельных видов деятельности
|
Приложение № 5
к Административному
регламенту Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)
|
БЛОК-СХЕМА
исполнения административной процедуры «Принятие решения
о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии»
|
Приложение № 6
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской
области по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
медицинской
деятельности
медицинских организаций (за
исключением
медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
БЛОК-СХЕМА
исполнения административной процедуры «Принятие решения
о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии»
|
Приложение № 7
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской
области по
предоставлению государственной
услуги по
лицензированию медицинской
деятельности
(за исключением деятельности,
предусматривающей
оказание услуг по
оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)
|
БЛОК-СХЕМА
исполнения административной процедуры
«Прекращение действия и аннулирование лицензии»
|
Приложение № 8
к Административному
регламенту
Министерства
здравоохранения Пензенской
области по
предоставлению государственной
услуги по
лицензированию медицинской
деятельности
(за исключением деятельности,
предусматривающей
оказание услуг по
оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)
|
БЛОК-СХЕМА
исполнения административной процедуры
«Предоставление
сведений из сводного реестра лицензий»
Читайте также
|
