Указ Губернатора Оренбургской области от 04.03.2011 № 96-ук

 



                               У К А З

                   ГУБЕРНАТОРА ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

     04.03.2011              г. Оренбург                  N 96-ук


                  Об утверждении положения о порядке
 заключения договора о целевом обучении между государственным органом
   Оренбургской области и гражданином с обязательством последующего
            прохождения государственной гражданской службы

         (В редакции Указов Губернатора Оренбургской области
        от 14.04.2011 г. N 217-ук; от 25.08.2014 г. N 537-ук)


     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-
ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Указом
Президента  Российской  Федерации  от  21  декабря 2009 года N 1456 "О
подготовке  кадров  для федеральной государственной гражданской службы
по  договорам  о целевом обучении", Законом Оренбургской области от 30
декабря  2005  года  N  2893/518-III-ОЗ "О государственной гражданской
службе  Оренбургской области", указом Губернатора Оренбургской области
от   17   декабря   2009   года  N  245-ук  "О  возложении  полномочий
государственного    органа    Оренбургской   области   по   управлению
государственной  гражданской  службой  Оренбургской области" и в целях
профессиональной  подготовки  кадров  для  государственной гражданской
службы Оренбургской области (В редакции Указа Губернатора Оренбургской
области от 25.08.2014 г. N 537-ук)

                        п о с т а н о в л я ю:

     1. Утвердить:
     1.1. Положение о порядке заключения договора  на  обучение  между
государственным  органом  Оренбургской   области   и   гражданином   с
обязательством последующего  прохождения  государственной  гражданской
службы согласно приложению N 1.
     1.2. Типовой договор на обучение  между  государственным  органом
Оренбургской  области  и  гражданином  с  обязательством  последующего
прохождения государственной  гражданской  службы  согласно  приложению
N 2.
     2. Установить, что количество граждан,  заключивших  договоры  на
обучение   с   государственным   органом   Оренбургской   области    с
обязательством последующего  прохождения  государственной  гражданской
службы, должно быть не более 15 человек ежегодно.
     3.  Контроль  за  исполнением настоящего указа возложить на вице-
губернатора  -  заместителя  председателя Правительства - руководителя
аппарата  Губернатора  и  Правительства  Оренбургской области Кулагина
Д.В.  (В редакции Указа Губернатора Оренбургской области от 25.08.2014
г. N 537-ук)
     4. Указ вступает в силу после его официального опубликования.


Губернатор                                                    Ю.А.Берг



                                        Приложение N 1
                                        к указу Губернатора области
                                        от 04.03.2011 N 96-ук


                              Положение
           о порядке заключения договора о целевом  обучении между
            государственным органом Оренбургской области и
    гражданином Российской Федерации с обязательством последующего
            прохождения государственной гражданской службы

         (В редакции Указов Губернатора Оренбургской области
        от 14.04.2011 г. N 217-ук; от 25.08.2014 г. N 537-ук)


     1.  Договор  о  целевом  обучении  с  обязательством последующего
прохождения  государственной  гражданской  службы  (далее  - договор о
целевом   обучении)   заключается   между   аппаратом   Губернатора  и
Правительства  Оренбургской  области,  на который возложены полномочия
государственного   органа   по   управлению   государственной  службой
Оренбургской  области  согласно указу Губернатора Оренбургской области
от  17  декабря  2009 года N 245-ук (далее - государственный орган), и
отобранным  на  конкурсной  основе  гражданином  Российской Федерации,
обучающимся  в федеральной государственной образовательной организации
высшего  образования или профессиональной образовательной организации,
имеющих     государственную     аккредитацию     по    соответствующей
образовательной  программе  (далее  - образовательная организация). (В
редакции  Указа  Губернатора  Оренбургской  области от 25.08.2014 г. N
537-ук)
     2.  Право участвовать в конкурсе на заключение договора о целевом
обучении  (далее  -  конкурс)  имеют  граждане  Российской  Федерации,
достигшие возраста 18 лет, владеющие государственным языком Российской
Федерации   и   впервые  получающие  высшее  образование  или  среднее
профессиональное образование по очной форме обучения в образовательных
организациях  за  счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. (В
редакции  Указа  Губернатора  Оренбургской  области от 25.08.2014 г. N
537-ук)
     3. Договор о целевом обучении с гражданином Российской  Федерации
(далее - гражданин), осваивающим программы  бакалавриата  и  программы
специалитета, заключается не ранее чем через  два  года  после  начала
обучения и не  позднее  чем  за  один  год  до  окончания  обучения  в
образовательной организации.
     Договор о целевом обучении с гражданином,  осваивающим  программы
магистратуры или образовательные программы среднего  профессионального
образования на базе среднего общего образования, заключаются не  ранее
чем через шесть месяцев после начала обучения и не позднее чем за один
год до окончания обучения в образовательной организации.
     Договор   о   целевом   обучении   с   гражданином,   осваивающим
образовательные программы среднего  профессионального  образования  на
базе основного общего образования,  заключается  не  ранее  чем  через
полтора года после начала обучения и не позднее чем  за  один  год  до
окончания обучения в образовательной организации.
     (В    редакции    Указа    Губернатора    Оренбургской    области
от 25.08.2014 г. N 537-ук)
     4. Договоры на обучение с гражданами заключаются с обязательством
последующего   прохождения    государственной    гражданской    службы
Оренбургской  области  (далее  -  гражданская  служба)  на  должностях
гражданской   службы   категорий   "специалисты"   и   "обеспечивающие
специалисты" старшей и младшей групп должностей.
     5. Конкурс  объявляется  государственным  органом  и   проводится
конкурсной  комиссией,   образуемой   в   государственном   органе   в
соответствии со статьей 18 Закона Оренбургской области от  30  декабря
2005  года  N 2893/518-III-ОЗ  "О государственной  гражданской  службе
Оренбургской области".
     6. Для определения количества граждан, с которыми будут заключены
договоры на обучение с государственным органом, органы  исполнительной
власти области ежегодно, не позднее 15  апреля  года,  предшествующего
обучению,  представляют  в   аппарат   Губернатора   и   Правительства
Оренбургской  области  заявки   о   потребности   в   профессиональной
подготовке кадров на очередной год  по  форме  согласно  приложению  к
настоящему Положению.
     К  заявке  прилагается  пояснительная  записка   с   обоснованием
перспективной потребности в профессиональной подготовке кадров  исходя
из целей и задач органа исполнительной власти.
     7. Объявление о проведении конкурса  публикуется  государственным
органом в газете "Оренбуржье",  а  также  размещается  на  официальном
сайте Правительства Оренбургской области не позднее чем за один  месяц
до даты проведения конкурса.
     В  объявлении   указываются   категория   и   группы   должностей
гражданской  службы,  которые  подлежат  замещению  гражданами   после
окончания обучения;  квалификационные  требования  к  этим  должностям
(требования к уровню профессионального  образования,  профессиональным
знаниям   и   навыкам,   необходимым   для   исполнения    должностных
обязанностей);  перечень  документов,  представляемых  на  конкурс   в
соответствии с пунктом  8  настоящего  Положения;  место  и  время  их
приема; срок, до истечения которого принимаются  указанные  документы;
дата, место и порядок проведения конкурса, а также  могут  содержаться
другие информационные материалы.
     8. Гражданин,  изъявивший   желание   участвовать   в   конкурсе,
представляет в государственный орган:
     а) личное заявление;
     б) собственноручно заполненную и  подписанную  анкету  по  форме,
утвержденной Правительством Российской Федерации для  представления  в
государственный  орган  гражданином,  поступающим  на  государственную
гражданскую службу Российской Федерации, с приложением фотографии;
     в) копию паспорта (паспорт предъявляется  лично  по  прибытии  на
конкурс);
     г) копию  трудовой  книжки  или  иные  документы,  подтверждающие
трудовую (служебную) деятельность гражданина (за исключением  случаев,
когда трудовая (служебная) деятельность ранее не осуществлялась);
     д) заключение медицинского учреждения об отсутствии у  гражданина
заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую  службу  и  ее
прохождению;
     е)   справку  образовательной  организации,  подтверждающую,  что
гражданин    впервые   получает   высшее   образование   или   среднее
профессиональное образование по очной форме обучения в образовательной
организации  за  счет  бюджетных  ассигнований федерального бюджета, а
также  содержащую  информацию об образовательной программе, которую он
осваивает  (с  указанием  наименования  профессии,  специальности  или
направления   подготовки),   о   результатах  прохождения  гражданином
промежуточной аттестации в соответствии с учебным планом, о выполнении
им  обязанностей,  предусмотренных  уставом  и  правилами  внутреннего
распорядка  образовательной организации. (В редакции Указа Губернатора
Оренбургской области от 25.08.2014 г. N 537-ук)
     9. Конкурсная  комиссия  оценивает  претендентов   на   основании
представленных документов, указанных в пункте 8 настоящего  Положения,
а также по результатам конкурсных процедур.  Конкурсные  процедуры  по
решению государственного органа могут  предусматривать  индивидуальное
собеседование,  анкетирование,  тестирование,   подготовку   реферата,
прохождение практики, стажировки и другие процедуры, не противоречащие
федеральным законам, законам Оренбургской области и  иным  нормативным
правовым актам. Методику проведения  конкурсных  процедур  и  критерии
оценки претендентов  определяет  государственный  орган,  организующий
конкурс.
     10. Конкурсная комиссия проводит заседания и принимает решение  о
заключении   договора   на   обучение   в    порядке,    установленном
законодательством Российской  Федерации  для  проведения  конкурса  на
замещение вакантной должности гражданской службы.
     Перед заключением договора на обучение  по  решению  руководителя
государственного органа может быть осуществлена проверка достоверности
и полноты персональных данных и иных сведений, включенных в документы,
представленные гражданином  в  соответствии  с  пунктом  8  настоящего
Положения.
     Гражданам, участвовавшим в конкурсе, сообщается о  результатах  в
письменной форме в течение одного месяца со дня его завершения.
     11. Договор  на  обучение   между   государственным   органом   и
победителем конкурса заключается в письменной  форме  не  позднее  чем
через 45 дней со дня принятия решения по итогам конкурса.
     В   договоре   о   целевом  обучении  должно  быть  предусмотрено
обязательство    гражданина    проходить    гражданскую    службу    в
государственном  органе  после  получения  им документа установленного
образца  о высшем образовании или среднем профессиональном образовании
в  течение  срока,  установленного  договором  о  целевом обучении. (В
редакции  Указа  Губернатора  Оренбургской  области от 25.08.2014 г. N
537-ук)
     Указанный срок в соответствии со статьей 25  Федерального  закона
от 27 июля 2004 года  N 79-ФЗ  "О государственной  гражданской  службе
Российской Федерации" должен составлять от одного года до пяти  лет  и
быть  не  менее  срока,  в  течение  которого  государственный   орган
осуществлял дополнительную выплату гражданину в соответствии с пунктом
12 настоящего Положения.
     12. Государственный орган на основании заключенного  договора  на
обучение осуществляет дополнительную выплату гражданину в  размере  50
процентов государственной академической стипендии,  установленной  для
студентов,  обучающихся  по  очной  форме   обучения   в   федеральных
государственных  образовательных  учреждениях   высшего   и   среднего
профессионального образования.
     13. Контроль за исполнением обязательств по договору на  обучение
осуществляет аппарат Губернатора и Правительства Оренбургской области.
     14. Расходы, связанные с участием  в  конкурсе  (проезд  к  месту
проведения конкурса и  обратно,  наем  жилого  помещения,  проживание,
пользование  услугами  средств   связи   и   другие),   осуществляются
гражданами за счет собственных средств.
     15. Граждане, участвовавшие в конкурсе на заключение договоров на
обучение, вправе обжаловать решение конкурсной комиссии в соответствии
с законодательством Российской Федерации.



                                        Приложение
                                        к    положению    о    порядке
                                        заключения     договора     на
                                        обучение между государственным
                                        органом Оренбургской области и
                                        гражданином         Российской
                                        Федерации   с   обязательством
                                        последующего       прохождения
                                        государственной    гражданской
                                        службы


                                ЗАЯВКА
        о потребности в профессиональной подготовке кадров для
       государственной гражданской службы Оренбургской области
                            на 20 ___ год


------------------------------------------------------------------
|  Наименование  | Наименование | Наименование  | Предложение по |
|     органа     |  вакантной   | специальности |     объему     |
| исполнительной |  должности   |               |   подготовки   |
|     власти     |              |               |     кадров     |
|  Оренбургской  |              |               |                |
|    области     |              |               |                |
|----------------+--------------+---------------+----------------|
|                |              |               |                |
|                |              |               |                |
------------------------------------------------------------------


Руководитель органа
исполнительной власти
Оренбургской области _____________ _______________________
                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

                             ____________



                                        Приложение N 2
                                        к указу Губернатора области
                                        от 04.03.2011 N 96-ук


                           Типовой договор
о целевом обучении между государственным органом Оренбургской области
   и гражданином Российской Федерации с обязательством последующего
            прохождения государственной гражданской службы

          (В редакции Указа Губернатора Оренбургской области
                      от 25.08.2014 г. N 537-ук)

г. Оренбург                                     "____" _______ 20__ г.

______________________________________________________________________
                (наименование государственного органа)
_____________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем Государственным органом, в лице _______________

_____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________________________________,

с одной стороны, и гражданин ________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)

обучающийся в ________________________________________________________
       (наименование федерального государственного образовательного

______________________________________________________________________
    учреждения высшего или среднего профессионального образования)

(лицензия N _____________, выдана ____________________________________

______________________________________________________________________
              (наименование органа, выдавшего лицензию)

на  срок  с  "__"  _________________  г.  до  "__"  _____________  г.,
свидетельство о государственной аккредитации N _______________, выдано
______________________________________________________________________
            (наименование органа, выдавшего свидетельство)
на срок с "__" ____________ ____ г.  до  "__"  ____________  ____  г.)
(далее  -  образовательное   учреждение),   именуемый   в   дальнейшем
Гражданином, с другой стороны, по результатам конкурса, проводимого  в
целях заключения договора на  обучение  (протокол  от  _______________
N _____), заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                         I. Предмет Договора

     1. В  соответствии  с  настоящим  Договором  Гражданин  обязуется
освоить   основную    образовательную    программу    соответствующего
направления   подготовки   (специальности)   высшего   или    среднего
профессионального образования,  по  которой  он  обучается  на  момент
заключения   настоящего   Договора,   и   проходить    государственную
гражданскую службу  в  государственном  органе  Оренбургской  области.
Государственный орган обязуется  осуществлять  дополнительную  выплату
Гражданину в период обучения в размере  50  процентов  государственной
академической стипендии, установленной для студентов,  обучающихся  по
очной  форме  обучения  в  образовательном  учреждении.  По  окончании
обучения государственный  орган  заключает  с  ним  срочный  служебный
контракт о прохождении государственной гражданской службы и  замещении
должности  государственной  гражданской  службы  Оренбургской  области
(далее  -  срочный  служебный  контракт)  на  срок,  установленный   в
соответствии со статьей 25 Федерального закона от 27  июля  2004  года
N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации"  и
пунктом 11 положения о порядке заключения договора на  обучение  между
государственным органом Оренбургской области и гражданином  Российской
Федерации с обязательством  последующего  прохождения  государственной
гражданской службы.

                    II. Права и обязанности сторон

     2. Государственный орган вправе:
     а) запрашивать   у   Гражданина   результаты    прохождения    им
промежуточных аттестаций в соответствии с учебным планом и  информацию
о  выполнении  обязанностей,  предусмотренных  уставом   и   правилами
внутреннего   распорядка   образовательного   учреждения,   а    также
запрашивать календарный учебный график образовательного учреждения для
организации практики Гражданина;
     б) рекомендовать Гражданину тему дипломной работы;
     в) досрочно   расторгнуть   настоящий    Договор    в    случаях,
предусмотренных подпунктами "в"-"е" пункта 12 настоящего Договора.
     3. Гражданин вправе:
     а) получить доступ к  нормативным  правовым  актам,  регулирующим
организацию и деятельность государственного органа, в ходе прохождения
Гражданином практики в соответствии с  учебным  планом  и  календарным
учебным графиком образовательного учреждения;
     б) досрочно   расторгнуть    настоящий    Договор    в    случае,
предусмотренном подпунктом "а" пункта 12 настоящего Договора.
     4. Государственный орган обязан:
     а) выплачивать Гражданину начиная с месяца, следующего за месяцем
начала действия  настоящего  Договора,  и  до  месяца,  следующего  за
месяцем  прекращения  действия  настоящего  договора,   дополнительную
выплату  в  размере   50   процентов   государственной   академической
стипендии, установленной для студентов,  обучающихся  по  очной  форме
обучения в образовательном учреждении;
     б) организовать практику  Гражданина  в  соответствии  с  учебным
планом и календарным учебным графиком образовательного учреждения;
     в) знакомить Гражданина с нормативными правовыми актами  (включая
служебный  распорядок),  регулирующими  организацию   и   деятельность
Государственного органа, в ходе  прохождения  Гражданином  практики  в
соответствии  с  учебным  планом  и   календарным   учебным   графиком
образовательного учреждения;
     г) при  соблюдении  условий  настоящего  Договора   заключить   с
Гражданином не позднее чем через 2 месяца после получения  Гражданином
документа   государственного   образца   о    высшем    или    среднем
профессиональном образовании срочный служебный контракт о  прохождении
государственной   гражданской    службы    и    замещении    должности
______________________________________________________________________
  (указать категорию и группу должностей государственной гражданской
                               службы)
_________________________________________________________________.
     5. Гражданин обязан:
     а) освоить основную образовательную программу по направлению
подготовки (специальности) ___________________________________________
                         (указать наименование и номер специальности,
_____________________________________________________________________,
     направления подготовки высшего (среднего) профессионального
                     образования и квалификацию)
по  которой  Гражданин  получает  образование  на  момент   заключения
настоящего Договора;
     б) представлять в Государственный орган результаты прохождения им
промежуточных аттестаций в соответствии с учебным планом, информацию о
выполнении   обязанностей,   предусмотренных   уставом   и   правилами
внутреннего   распорядка   образовательного   учреждения,   а    также
календарный учебный график образовательного учреждения для организации
практики;
     в) сообщать в Государственный  орган  о  проведении  практики  не
менее чем за 1 месяц до ее проведения в соответствии с учебным  планом
и календарным учебным графиком образовательного учреждения;
     г) соблюдать в период прохождения практики  служебный  распорядок
Государственного органа;
     д)  заключить  с  Государственным  органом не позднее чем через 2
месяца  после  получения документа установленного образца о высшем или
среднем  профессиональном  образовании  срочный  служебный контракт на
срок,  установленный  в соответствии со статьей 25 Федерального закона
от  27  июля  2004  года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе
Российской  Федерации"  и  пунктом  11  положения о порядке заключения
договора   на  обучение  между  государственным  органом  Оренбургской
области   и   гражданином   Российской   Федерации   с  обязательством
последующего   прохождения   государственной  гражданской  службы;  (В
редакции  Указа  Губернатора  Оренбургской  области от 25.08.2014 г. N
537-ук)
     е) в течение 10 календарных дней сообщать Государственному органу
о перемене фамилии, имени, отчества, об изменении  паспортных  данных,
места жительства, реквизитов своего  банковского  счета,  открытого  в
кредитной  организации,   а   также   об   обстоятельствах,   влекущих
прекращение (приостановление) действия настоящего Договора;
     ж) в случае призыва на военную службу после завершения обучения в
образовательном учреждении явиться по окончании срока службы в течение
месяца в Государственный  орган  для  заключения  срочного  служебного
контракта.

             III. Ответственность сторон за неисполнение
          и ненадлежащее исполнение обязательств по Договору

     6. Гражданин  освобождается   от   выполнения   обязательств   по
настоящему Договору в связи с  наступлением  следующих  обстоятельств,
возникающих после заключения  настоящего  Договора  с  Государственным
органом:
     а) наличие у Гражданина заболевания, препятствующего  поступлению
на   государственную   гражданскую   службу   или   ее    прохождению,
подтвержденного заключением медицинского учреждения;
     б)  один  из  родителей,  супруг  (супруга)  или  ребенок  (дети)
Гражданина признаны в установленном порядке инвалидом I или II группы,
если должность государственной гражданской службы  предоставляется  не
по месту  постоянного  жительства  родителей,  супруга  (супруги)  или
ребенка (детей);
     в) Гражданин является  супругом  (супругой)  военнослужащего,  за
исключением лиц, проходящих военную службу по призыву, если  должность
предоставляется не по месту службы супруга (супруги);
     г) Гражданин признан в установленном порядке инвалидом I  или  II
группы.
     7. Гражданин возмещает в полном  объеме  Государственному  органу
понесенные им в соответствии с  подпунктом  "а"  пункта  4  настоящего
Договора затраты в случаях, предусмотренных подпунктами "в"-"е" пункта
12 настоящего Договора.
     8. В  случае  отказа  Государственного  органа  от  заключения  с
Гражданином срочного служебного контракта после получения  гражданином
документа   государственного   образца   о    высшем    или    среднем
профессиональном   образовании   Государственный   орган   выплачивает
Гражданину  единовременную  выплату   в   двукратном   размере   суммы
минимального  должностного  оклада,  предусмотренного  по   должностям
государственной гражданской службы Оренбургской области, относящимся к
категории и группе должностей, указанных  в  подпункте  "г"  пункта  4
настоящего   Договора,    и    ежемесячного    денежного    поощрения,
предусмотренного по этим должностям.

                     IV. Срок действия Договора,
            основания его приостановления или прекращения

     9. Настоящий Договор вступает в силу  с  даты  его  подписания  и
действует  до  даты   заключения   Гражданином   срочного   служебного
контракта.
     10. Действие настоящего Договора приостанавливается  в  следующих
случаях:
     а) нахождение Гражданина в отпуске по беременности и родам или  в
отпуске по уходу за ребенком;
     б) призыв на военную службу;
     в) заболевание родителей (супруги, супруга, детей), проживающих в
другой местности, которым требуется постоянный уход в  соответствии  с
медицинским заключением;
     г) предоставление академического отпуска;
     д) избрание Гражданина на выборную  должность  в  государственный
орган или орган местного самоуправления.
     11. Действие  настоящего  Договора   возобновляется   с   момента
прекращения обстоятельств, послуживших основанием его  приостановления
в соответствии с пунктом 10 настоящего Договора.
     12. Основаниями   прекращения   действия   настоящего    Договора
являются:
     а) неперечисление в течение 3 месяцев  Гражданину  дополнительной
выплаты, указанной в подпункте "а" пункта 4 настоящего Договора;
     б) отказ Государственного  органа  от  заключения  с  Гражданином
срочного служебного контракта;
     в)   отчисление  Гражданина  из  образовательной  организации  за
невыполнение  учебного  плана  в установленные сроки по неуважительным
причинам   или   нарушение   обязанностей,   предусмотренных   уставом
образовательного учреждения и правилами его внутреннего распорядка; (В
редакции  Указа  Губернатора  Оренбургской  области от 25.08.2014 г. N
537-ук)
     г)   отчисление  Гражданина  из  образовательной  организации  по
собственному  желанию  без  уважительных  причин;  (В  редакции  Указа
Губернатора Оренбургской области от 25.08.2014 г. N 537-ук)
     д) неявка Гражданина по окончании образовательной  организации  в
Государственный орган для заключения срочного служебного контракта; (В
редакции       Указа       Губернатора       Оренбургской      области
от 25.08.2014 г. N 537-ук)
     е)  отказ  Гражданина  заключить  срочный  служебный  контракт  с
Государственным   органом  без  уважительных  причин  после  получения
Гражданином  документа  установленного  образца  о  высшем или среднем
профессиональном    образовании;   (В   редакции   Указа   Губернатора
Оренбургской области от 25.08.2014 г. N 537-ук)
     ж) упразднение Государственного органа.

                      V. Иные положения Договора

     13. Настоящий Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  один  из
которых хранится в Государственном органе, а другой - у Гражданина.
     14. Настоящий  Договор  может   быть   изменен   по   письменному
соглашению  Государственного  органа  и  Гражданина  или  в   судебном
порядке.
     15. Споры  по  настоящему  Договору  рассматриваются  в  судебном
порядке.


Гражданин                     Государственный орган

__________________________    ________________________________________
  (фамилия, имя, отчество)     (наименование Государственного органа)
__________________________    ________________________________________

Год рождения _____________
Место жительства _________    Почтовый адрес _________________________
__________________________    ________________________________________

Паспортные данные
(серия _________ N _______
выдан ___________________)
     (дата и место выдачи)    Подпись руководителя

__________________________    _____________________________________
     (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

Наименование кредитной организации М.П.
и реквизиты банковского счета ________
______________________________________
______________________________________


                             ___________