Указ Губернатора Оренбургской области от 18.08.2014 № 514-ук

_____________________________________________________________________.

Адрес, номер телефона (несовершеннолетнего, родителей (законных
представителей)):
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Ф.И.О., год рождения
родителей: __________________________________________________________;
законных представителей: ____________________________________________.

Место работы, профессия, род занятий, размер заработной платы:
родителей: __________________________________________________________;
законных представителей: ____________________________________________.

Сведения о несовершеннолетних (Ф.И.О., год рождения, занятость):
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих
в воспитании несовершеннолетних, указать формы и степень участия):
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют
хронические заболевания, инвалидность и другое):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Условия проживания  и  самообеспечения  семьи  (указать  размер  жилой
площади,  собственника  жилья;  наличие  прописки  у  обоих  родителей
(законных представителей),  несовершеннолетних;  наличие  коммунальных
удобств, состояние жилья;  наличие  подсобного  хозяйства,  земельного
участка, его использование; наличие  у  несовершеннолетнего  отдельной
комнаты (выделено место в комнате с другими членами  семьи,  не  имеет
закрепленного личного места); наличие индивидуального спального  места
(имеет общее спальное  место  с  другими  членами  семьи),  постельных
принадлежностей,  одежды  по  сезону  (состояние  и  условия  хранения
детских вещей); наличие места для занятий и игр, личных  вещей,  книг,
школьных принадлежностей, игрушек, запаса продуктов  питания,  готовой
пищи, соответствующей возрасту несовершеннолетнего):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Социально-психологический   климат   в    семье    (высокая    степень
благоприятности,  средняя  степень  благоприятности,  низкая   степень
благоприятности,      начальная       неблагоприятность,       средняя
неблагоприятность, высокая неблагоприятность):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Признаки неблагополучия: _____________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Заключение (излагаются предложения по работе  с  несовершеннолетним  и
(или) семьей: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Члены комиссии:

______________ _____________________
     (подпись) (инициалы, фамилия)

______________ _____________________
     (подпись) (инициалы, фамилия)

______________ _____________________
     (подпись) (инициалы, фамилия)



                                         Приложение N 4
                                         к порядку взаимодействия
                                         органов и учреждений системы
                                         профилактики безнадзорности и
                                         правонарушений
                                         несовершеннолетних при
                                         осуществлении индивидуальной
                                         профилактической работы с
                                         несовершеннолетними и (или)
                                         семьями, находящимися в
                                         социально опасном положении

__________________________________________________________________
                 (наименование ответственного органа)

                              Личное дело
    несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
     __________________________________________________________________
                               (Ф.И. О.)


Начато _________________________
Окончено _______________________



                                         Приложение N 5
                                         к порядку взаимодействия
                                         органов и учреждений системы
                                         профилактики безнадзорности и
                                         правонарушений
                                         несовершеннолетних при
                                         осуществлении индивидуальной
                                         профилактической работы с
                                         несовершеннолетними и (или)
                                         семьями, находящимися в
                                         социально опасном положении

             Индивидуальная программа реабилитации семьи,
               находящейся в социально опасном положении


                               (фамилия)


Начата _________________________
Окончена _______________________

                            ______________