медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер ______________ от ____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В министерство
здравоохранения
Нижегородской области
Заявление
о прекращении
осуществления медицинской деятельности
(за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения на территории
инновационного
центра "Сколково") *
Лицензия на
осуществление медицинской деятельности
№ ____________________ от "___"
_______________ г.,
предоставленная
____________________________________________
__________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица
Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать
почтовый индекс)
|
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием
почтового индекса
|
Выдан __________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия ______ № ____________
Адрес __________________________
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом
органе
|
Выдан __________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _______ № ___________
|
|
9
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и
перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
|
|
|
10
|
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
|
|
|
11
|
Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
12
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего
органа
|
** На бумажном носителе (лично)
|
|
|
|
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
|
|
|
|
** В форме электронного документа
|
* далее - медицинская деятельность
** Нужное указать.
__________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя
постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/
индивидуального предпринимателя или
уполномоченного
представителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.______________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Подпись)".
|
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 года № 174
"ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламенту
министерства
здравоохранения Нижегородской
области
по предоставлению
государственной услуги
"Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными
средствами и аптечными
организациями,
подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)"
|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической
деятельности
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ________№_______________
Адрес ______________________________
___________________________________
|
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
9
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ________№_______________
|
|
10
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с
указанием вида обособленного подразделения или объекта).
|
* Аптека готовых лекарственных форм
_____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт
______________________________________
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Амбулатория
_______________________________________
|
|
|
|
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения.
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
|
11
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых
для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих
установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
|
|
12
|
Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в
установленном порядке
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
______________________________________
(дата и №
санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
|
|
13
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
14
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если
заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
|
16
|
Форма получения лицензии
|
* На бумажном носителе лично.
|
|
|
|
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
|
|
|
|
* В форме электронного документа
|
* Нужное указать.
_____________________________________________________,
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя или
уполномоченного
представителя юридического
лица (индивидуального
предпринимателя))
"___"________________20___г. ________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламенту
министерства
здравоохранения Нижегородской
области
по предоставлению государственной
услуги
"Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными
средствами и аптечными
организациями,
подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)"
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от ____________________________
(полное наименование
лицензиата)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
№______________от
"___" _______________________г.,
предоставленной
________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
В соответствии с
Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности"
___________________________________________________________
(полное наименование
юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(основной
государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для
юридического лица)
__________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит выдать
дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № _________ от "___" ______________г., предоставленной
____________________________
___________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа)
Реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии,
либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
"___"______20___г. _______________
(подпись)
М.П.
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламенту
министерства здравоохранения
Нижегородской области
по предоставлению
государственной услуги
"Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за исключением
деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными
средствами и аптечными
организациями,
подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)"
|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим
органом)
|
|
|
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
№ ____________________ от
__________________,
предоставленной _________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
В связи с:
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
|
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
|
* изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и
(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса
места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
|
|
|
*прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
*прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
|
|
|
* дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанных в лицензии
|
|
|
* дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
|
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
|
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/
лицензиатах, подлежащие изменению
|
Новые сведения о лицензиате
(или его правопреемнике), с учетом изменений
|
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
|
5
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
|
6
|
Адрес(а) мест(а) осуществления
фармацевтической деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с
указанием почтового индекса. Указывается вид объекта и выполняемые виды работ
(услуг).
(отметить нужное)
|
|
*Аптека готовых лекарственных форм
_______________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
*Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
*Аптека производственная с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
*Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
*Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
*Фельдшерско-акушерский пункт
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
*Амбулатория
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
|
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
7
|
Государственный регистрационный номер (для юридического лица),
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (для индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи
"___"________________
Бланк серия __________
№___________________
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи
"___"________________
Бланк серия ___________
№____________________
|
|
|
9
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
|
10
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса)
|
Код подразделения
____________________
Адрес_______________
____________________
|
Код подразделения
______________________
Адрес_________________
___________________
|
|
|
11
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом
органе
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи
"___"________________
Бланк серия __________
№___________________
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи
"___"________________
Бланк серия ___________
№___________________
|
|
|
12
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в
сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
Выдан _______________________________________
(наименование
_____________________________________________
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи "___" ________________ г.
Бланк: серия _________________________________
№___________________________________________
|
|
13
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого
произошли изменения
|
Орган, принявший решение:
Реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер):
|
|
14
|
**Сведения о новых адресах мест
осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по
которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
(с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в
соответствии с п.6 заявления)
|
|
|
15
|
**Сведения о новых работах (услугах),
которые лицензиат намерен выполнять по адресу места осуществления
фармацевтической деятельности (с указанием вида объекта и выполняемых видов
работ (услуг) в соответствии с п.6 заявления)
|
|
|
16
|
**Сведения о наличии документов, подтверждающих
наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в
указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты документов:
|
|
17
|
**Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
____________________________________________
(дата и №
санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
|
|
18
|
***Адрес(а) мест(а) осуществления
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает
деятельность (с указанием даты фактического прекращения, с указанием вида
объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п.6 заявления)
|
|
|
19
|
*** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении медицинской деятельности
(с указанием даты фактического прекращения) (с указанием вида
объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п. 6 заявления)
|
|
|
20
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
21
|
Контактный номер телефона, (в случае, если имеется) адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
22
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
|
