Указ Губернатора Нижегородской области от 27.03.2012 № 19

* Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.

 ** Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг)

 *** Заполняется в случае прекращения деятельности.

 ___________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

уполномоченного представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

"___"________________20___г.         ________________________ ".

		(подпись)  М.П.(при наличии)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

 к административному регламенту министерства

 здравоохранения Нижегородской области по

 предоставлению государственной услуги "Лицензирование

 деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений (в части

 деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

 перечня наркотических средств, психотропных веществ и

 их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

 Федерации, за исключением деятельности,

 осуществляемой организациями оптовой торговли

 лекарственными средствами и аптечными организациями,

 подведомственными федеральным органам

 исполнительной власти)"

 (Гриф в ред. Указа Губернатора области от 30.12.2014 № 174

 -см.предыдущую редакцию)

В министерство здравоохранения

 Нижегородской области

 от ___________________________

 (полное наименование заявителя)

Исх. №  __________________

от "		"		201		г.

 Заявление

 о предоставлении сведений из реестра лицензий

___________________________________________________________

 (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий на осуществление __________________

 ___________________________________________________________

 ___________________________________________________________

(указывается вид деятельности, на который предоставлена лицензия)

Руководитель организации-заявителя  (Ф.И.О. заявителя)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

 к административному регламенту министерства

 здравоохранения Нижегородской области по предоставлению

 государственной услуги "Лицензирование деятельности по

 обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

 прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в

 части деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

 наркотических средств, психотропных веществ и их

 прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

 за исключением деятельности, осуществляемой

 организациями оптовой торговли лекарственными средствами

 и аптечными организациями, подведомственными

 федеральным органам исполнительной власти"

 (Гриф в ред. Указа Губернатора области от 30.12.2014 № 174

 -см.предыдущую редакцию)

 Блок-схема административной процедуры

 "Предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ"

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

      к административному регламенту министерства

      здравоохранения Нижегородской области

      по предоставлению государственной услуги

      "Лицензирование деятельности по обороту наркотических

      средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

      культивированию наркосодержащих растений

      (в части деятельности по обороту наркотических

      средств и психотропных веществ, внесенных в I, II и III

     перечня наркотических средств, психотропных

     веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю

     в Российской Федерации, за исключением деятельности,

      осуществляемой организациями оптовой торговли

      лекарственными средствами и аптечными

      организациями, подведомственными федеральным      органам исполнительной власти)"

(Приложение 6 введено Указом Губернатора области от 30.12.2014 № 174)

 Регистрационный номер: ______________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

      В министерство здравоохранения      Нижегородской области

 Заявление

 о прекращении деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия № ___________________ от "___" _____________ г.,

предоставленная ______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица  Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________  Бланк: серия _____ № ______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________  Бланк: серия _____ № ______________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично  * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

     * Нужное указать

      ___________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица или

     иного лица, имеющего право действовать от

     имени этого юридического лица)

            "___"_____________ 20__ г.         ____________________

(подпись)

     М.П. (при наличии)