|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Нижегородской области от 22.12.2009 № 952---------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Дата проведения обследования <2> ------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Нервно-психическое развитие ---------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Физическое развитие (рост, вес и др.) ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Умственное развитие ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Инвалидность --------------------------------------------------------- (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена) ---------------------------------------------------------------------------- Группа здоровья: ------------------------------------------------------- Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество) ---------------------------------------------------------------------------- Дата рождения гражданство ----------------- ---------------------------- (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре (при наличии информации) ---------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Место нахождения (жительства) -------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Состояние здоровья ------------------------------------------------------ (при наличии документального подтверждения) ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Отец ------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество) ---------------------------------------------------------------------------- Дата рождения гражданство ----------------- ---------------------------- (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре (при наличии информации) ---------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Место нахождения (жительства) --------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Состояние здоровья ------------------------------------------------------ (при наличии документального подтверждения) ---------------------------------------------------------------------------- Несовершеннолетние братья, сестры -------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья (при наличии документального подтверждения)) ---------------------------------------------------------------------------- Другие совершеннолетние родственники ---------------------------------------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи) ---------------------------------------------------------------------------- Причины отсутствия родительского попечения ---------------------- ---------------------------------------------------------------------------- (акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты) ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Возможная форма устройства ребенка ---------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Дополнительная информация -------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Работник органа опеки и попечительства _____________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание: К анкете ребенка прилагается фотография. Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ------------------------------------------------------ Дата постановки на региональный учет ------------------------ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ------------------------ ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ----------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Дополнительная информация ------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет --------------------------------------- Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету -------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Дополнительная информация --------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета -------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ Дата снятия с учета --------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке --------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <3> Мать ------------------------------------------------------------------ дата рождения гражданство ---------------------- ------------------------- Отец ------------------------------------------------------------------ дата рождения гражданство ---------------------- ------------------------- Опекун (попечитель) ------------------------------------------------------ дата рождения гражданство ----------------------- -------------------------- Приемная мать --------------------------------------------------------------- дата рождения гражданство ----------------------- -------------------------- Приемный отец ------------------------------------------------------ дата рождения гражданство ----------------------- -------------------------- Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) ----------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ Новые фамилия и имя ребенка <4> --------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ Дата рождения ребенка --------------------------------------- Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка (полностью) ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ его адрес ------------------------------------------------------------- (полностью) Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка (полностью) ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ его адрес ------------------------------------------------------------- (полностью) Отметки о представлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя ------------------------------------------------------------------------------ (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.) ------------------------------------------------------------------------------ Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ Дополнительная информация ------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------- <1> На основании свидетельства о рождении, номер _________ серия _________ дата выдачи ________. <2> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения. <3> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью. <4> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету. ПРИЛОЖЕНИЕ 7 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Директору (Главному врачу) __________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) от________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец)) Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка Я, ------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О.) ----------------------------------------------------------------------------- даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ---------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О. ребенка) родившегося (йся) "____" ________________ 20__ г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении) ________________________________________. (наименование населенного пункта) Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены. Данные о себе: рост см, цвет цвет волос глаз ---- ---------- ----------------------- национальность профессия ------------------------- -------------------------------- (указывается с согласия заявителя) (указывается с согласия заявителя) на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом диспансерах состою (не состою) Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя): ----------------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О.) рост см, цвет волос цвет глаз --------- --------------- ---------------------- национальность профессия ------------------------- -------------------------------- на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом диспансерах состою (не состою) Настоящее заявление написано мною добровольно. Подпись _______________ Дата __________________ Подпись гр. _________________________________________________ (Ф.И.О.) и данные паспорта заверяю. Руководитель учреждения ________________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ 8 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма _________________________________ (наименование учреждения) Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении "___" _________ 20__ г. гражданка (гражданин) ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О.) "__" ___________________ года рождения, проживающая (щий) по адресу: ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность <1> серия N выдан ---------------- --------- ----------- -------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- родила (поместил (а) на лечение) "__" _________ 20__ г. мальчика/девочку и покинул (а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение), или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются): ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О., другие имеющиеся данные) ----------------------------------------------------------------------------- Лечащий врач: ------------------------------------------------------ (Ф.И.О., дата, подпись) ----------------------------------------------------------------------------- Юрист: --------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О., дата, подпись) ----------------------------------------------------------------------------- Руководитель учреждения: ----------------------------------------------- (Ф.И.О., дата, подпись) ----------------------------------------------------------------------------- М.П. <1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294). ПРИЛОЖЕНИЕ 9 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области ЖУРНАЛ учета информации о детях, оставшихся без попечения родителей, поступившей из органов местного самоуправления Начат _____________________ Окончен ___________________ +------------+-----------------+-------------+--------------+ | Дата | Наименование | Краткое | Отметка об | |поступления |органа местного | содержание | исполнении | |информации |самоуправления, | | | | | номер и дата | | | | | поступившего | | | | | документа | | | +------------+-----------------+-------------+--------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | +------------+-----------------+-------------+--------------+ ПРИЛОЖЕНИЕ 10 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка ----------------------------------------------------------------------------- (орган опеки и попечительства) ---------------------------------------------- (номер анкеты) Дата внесения дополнений и изменений ------------------------------------ (число, месяц, год) Дата передачи анкеты на региональный учет ------------------------------------ (число, месяц, год) Сведения о ребенке Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Дата рождения ---------------------------------------------------------- (число, месяц, год) ----------------------------------------------------------------------------- (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения) ----------------------------------------------------------------------------- (текст дополнений и изменений) ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- реквизиты документа (тов), на основании которых внесены дополнения и изменения (наименование графы анкеты ребенка, в которую ----------------------------------------------------------------------------- вносятся дополнения и изменения) ----------------------------------------------------------------------------- (текст дополнений и изменений) ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- реквизиты документа (тов), на основании которых внесены дополнения и изменения ----------------------------------------------------------------------------- Работник органа опеки и попечительства ___________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ________________________________________________ Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных ________________________ (число, месяц, год) ПРИЛОЖЕНИЕ 11 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (заполняется органом опеки и попечительства) ----------------------------------------------------------------------------- (орган опеки и попечительства) -------------------------------- (номер анкеты) Дата передачи анкеты на региональный учет --------------------------------- (число, месяц, год) Сведения о ребенке Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Дата рождения --------------------------------------------------------- (число, месяц, год) Причина прекращения учета сведений ---------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Дата прекращения учета сведений ------------------------------------------- (число, месяц, год) Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета сведений о ребенке ------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях Мать --------------------------------------------------------------- дата рождения гражданство ------------------ ---------------------------- Отец --------------------------------------------------------------- дата рождения гражданство ------------------ ---------------------------- Опекун (попечитель) -------------------------------------------------------- дата рождения гражданство ------------------ ---------------------------- Приемная мать -------------------------------------------------------- дата рождения гражданство -------------------- ----------------------------- Приемный отец -------------------------------------------------------- дата рождения гражданство -------------------- ----------------------------- Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Новая фамилия и имя ребенка --------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Дата рождения ребенка --------------------------------------------- Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка (полностью) ----------------------------------------------------------------------------- его адрес ------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка (полностью) ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- его адрес ------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Дополнительная информация ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ 12 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области ЖУРНАЛ учета кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители граждан Российской Федерации Начат: ________________ Окончен: ______________ +----+---------+-----------+--------+------------+-------+----------+------------+------------+--------------+--------+ | N |Ф.И.О., | Место |Семей- |Заключение | Дата |Пожелания |Сведения о |Сведения о | Подпись |Дата и | |п/п | дата |жительства | ное | о |поста- | по | выдаче | выдаче |кандидатов в |причины | | |рождения | (адрес, |положе- |возможности |новки | подбору |направления |направления |усыновители, |снятия | | | | телефон | ние | быть | на | ребенка | для | для | опекуны |с учета | | | |(рабочий, | |кандидатом | учет | | посещения | посещения |(попечители), | | | | |домашний) | | в | | | ребенка | другого | приемные | | | | | | |усыновители | | | (Ф.И.О. | ребенка | родители и | | | | | | | (кем и | | | ребенка, | (Ф.И.О. | дата | | | | | | | когда | | |учреждение, | ребенка, | получения | | | | | | | выдано) | | | в котором |учреждение, | направления | | | | | | | | | | он | в котором | | | | | | | | | | |находится) | он | | | | | | | | | | | |находится) | | | +----+---------+-----------+--------+------------+-------+----------+------------+------------+--------------+--------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | +----+---------+-----------+--------+------------+-------+----------+------------+------------+--------------+--------+ ПРИЛОЖЕНИЕ 13 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области ЖУРНАЛ учета кандидатов в усыновители - иностранных граждан, граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами Российской Федерации, и лиц без гражданства и выдачи сведений о ребенке Начат: ______________ Окончен: ____________ +----+--------+---------+-------+---------------------------+-------+--------+------------+------------+ | N | Номер | Ф.И.О. |Страна | Форма обращения | Дата | Дата |Информация | Дата и | | | | | +------+--------------------+ | | | | |п/п |анкеты | дата |прожи- |лично | через |поста- |подбора |о выбранном | причины | | |гражда- | рож- |вания | | представительство |новки |гражда- | ребенке |прекращения | | | нина | дения | | | иностранного | на | нину | (Ф.И.О., | учета | | | | | | | государственного | учет |сведе- | номер |сведений о | | | | | | | органа или | | ний о | анкеты |гражданине | | | | | | | организации по | |ребенке | ребенка, | | | | | | | | усыновлению | | | номер и | | | | | | | |(удочерению) детей | | | дата | | | | | | | | на территории | | |документа с | | | | | | | | Российской | | |информацией | | | | | | | | Федерации или | | |о ребенке, | | | | | | | | представительства | | | номер и | | | | | | | | иностранной | | | дата | | | | | | | | некоммерческой | | |направления | | | | | | | |неправительственной | | | на | | | | | | | | организации, | | | посещения | | | | | | | | получивших | | | ребенка) | | | | | | | | соответствующие | | | <1> | | | | | | | | разрешения на | | | | | | | | | | | территории | | | | | | | | | | | Российской | | | | | | | | | | | Федерации | | | | | +----+--------+---------+-------+------+--------------------+-------+--------+------------+------------+ _________________________________ <1> Фамилия, имя, отчество ребенка заносятся в момент осуществления подбора ребенка, N и дата направления - после приезда кандидатов в усыновители и выдачи им направления в учреждение, в котором находится ребенок, для знакомства с ним. ПРИЛОЖЕНИЕ 14 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Бланк Министерства Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидатов в усыновители Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью Имя Пол --------------------------------- -------------------------------- Месяц, год рождения ----------------------------------------------------- Приметы --------------------------------------------------------------- (цвет глаз, цвет волос) ----------------------------------------------------------------------------- Характерологические особенности ------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Этническое происхождение ------------------------------------- Медицинское заключение о состоянии здоровья ------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- Физическое развитие ------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Умственное развитие ------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- Сведения о родителях Мать Отец год рождения год рождения ------------ -------------------------- гражданство гражданство ------------ -------------------------- состояние состояние здоровья здоровья ------------ -------------------------- (нормальное, хронич. (нормальное, хронич. болезни, болезни, инвалидность) инвалидность) принадлежность принадлежность к к определенной определенной религии и религии и культуре культуре ------------ -------------------------- род занятий род занятий ------------ -------------------------- Причины отсутствия родительского попечения ------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- (решение суда о лишении родителя (лей) родительских прав и др.) Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах: пол год рождения ------------- --------------------------------------- Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть) Другие известные совершеннолетние родственники ----------------------------------------------------------------------------- (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на воспитание в свою семью) ----------------------------------------------------------------------------- К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия) Должность _____________________________________________ дата, подпись, Ф.И.О. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ 15 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от ____________________________ (Ф.И.О.) Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан Я, (мы) --------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О.) ознакомлен (ы) с предложенными мне (нам) сведениями о --------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О., дата рождения ребенка/детей) ----------------------------------------------------------------------------- для: +---+ | | - оформления усыновления (удочерения) +---+ +---+ | | - оформления опеки (попечительства) +---+ +---+ | | - создания приемной семьи +---+ +---+ | | Прошу(сим) выдать направление для посещения +---+ ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О. ребенка) +---+ | | Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) | | пожеланиям, прошу(сим) продолжить подбор ребенка. +---+ __________________________ (подпись, дата) ПРИЛОЖЕНИЕ 16 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Бланк органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу) ________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) Направление на посещение ребенка Выдано кандидатам в усыновители --------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О. кандидатов в усыновители) ----------------------------------------------------------------------------- гражданам на посещение ребенка ---------------------------------- (наименование государства) ----------------------------------------------------------------------------- (Ф.И.О., год рождения ребенка) для ----------------------------------------------------------------------------- +---+ | | - оформления усыновления (удочерения) +---+ +---+ | | - оформления опеки (попечительства) +---+ +---+ | | - создания приемной семьи +---+ Сведения о принятом решении ------------------------------------------------ (согласие, отказ) ____________________________________ (подписи кандидатов в усыновители) _______________________ _______________ _____________________ (руководитель органа, выдавшего направление) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней. ПРИЛОЖЕНИЕ 17 к административному регламенту министерства образования Нижегородской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Нижегородской области Форма Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от ____________________________ (Ф.И.О.) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), ----------------------------------------------------------------- (Ф.И.О.) ------------------------------------------------------------------------------ ознакомилась (лись) лично с ребенком ----------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ (Ф.И.О. ребенка) направление ---------------------------------------------------------------- (наименование органа, выдавшего направление) ------------------------------------------------------------------------------ от N -------------------------- -------------------------------------------- с его личным делом, медицинской картой, ------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ (какие сведения были представлены дополнительно) ------------------------------------------------------------------------------ +----+ | | В связи с +----+ ------------------------------------------------------------- (указываются причины) ------------------------------------------------------------------------------ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь (емся) +----+ | | Согласна (ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки +----+ (попечительства), создание приемной семьи __________________________ (подпись, дата) __________________________________________________________________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
