Постановление Правительства Нижегородской области от 17.05.2013 № 308

  __________________________________________________________________________      
      (фамилия, имя, отчество (если имеется) физического лица без сокращений)     
                                                                                  
  для индивидуальных предпринимателей:                                            
  1) зарегистрирован и  осуществляю активную научную  и (или)  научно-техническую 
  деятельность, а также экспериментальные разработки на территории  Нижегородской 
  области;                                                                        
  2) задолженности по начисленным налогам, сборам и другим обязательным  платежам 
  в бюджеты  любого уровня  или государственные внебюджетные  фонды за  последний 
  завершенный отчетный период не имею;                                            
                                                                                  
       С положениями Закона Нижегородской области от 1 февраля 2007 года N 7-З "О 
  грантах Нижегородской области в сфере науки,  технологий и техники", а также  с 
  Положением  о   порядке  проведения   конкурса  на   право  получения   грантов 
  Нижегородской  области  в  сфере  науки,  технологий  и  техники,  утвержденным 
  постановлением Правительства Нижегородской области от  3 апреля 2007 года N  99 
  "О  порядке  предоставления  грантов  Нижегородской  области  в  сфере   науки, 
  технологий и техники", ознакомлен(ы) и согласен(ны).                            
       К заявке  на  участие  в  конкурсе прилагаю  документы  в  соответствии  с 
  Перечнем документов,  утвержденным  постановлением Правительства  Нижегородской 
  области  от  3  апреля  2007  года  N  99  "О  порядке  предоставления  грантов 
  Нижегородской области в сфере науки, технологий и техники".                     
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  
                                                       "___"____________20__ года 
                                                         (указать дату обращения) 
                                                                                  
 
для научных организаций:
___________________________ ________________ ___________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)


для физических лиц:
     ________________ ___________________
     (подпись) (расшифровка подписи)

для коллектива физических лиц:
Подписи заявителей (авторского коллектива)

     ________________ ___________________
     (подпись) (расшифровка подписи)

     ________________ ___________________
     (подпись) (расшифровка подписи)

для индивидуальных предпринимателей:

ИП ________________ ___________________ _____________________
(Фамилия И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)



                        ____________________

                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 2
                                      к административному регламенту
                              Правительства Нижегородской области по
                               предоставлению государственной услуги
                               "Предоставление грантов Нижегородской
                                 области в сфере науки, технологий и
                                                            техники"

                           Общие сведения
              о соискателе гранта Нижегородской области
                 в сфере науки, технологий и техники

для физических лиц:
+-------------------------------------+---------------------------+
| Ф.И.О (без сокращений)              |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Дата рождения (число, месяц, год)   |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Паспорт гражданина РФ (серия, номер,|                           |
| кем и когда выдан)                  |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Адрес регистрации                   |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Адрес фактического пребывания       |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Идентификационный номер             |                           |
| налогоплательщика (ИНН)             |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Страховой номер индивидуального     |                           |
| лицевого счета застрахованного лица |                           |
| в системе персонифицированного учета|                           |
| ПФР (СНИЛС)                         |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Образование, название ВУЗа,         |                           |
| специализация/направление, год      |                           |
| окончания                           |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Ученая степень, звание              |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Перечень публикаций по теме         |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Место работы, должность             |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Контактная информация:              |                           |
| - телефон;                          |                           |
| - факс;                             |                           |
| - адрес электронной почты           |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Другие сведения                     |                           |
|                                     |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
| Банковские реквизиты для            |                           |
| перечисления средств                |                           |
+-------------------------------------+---------------------------+
     

     ________________ _____________________
     (подпись) (расшифровка подписи)


для коллектива физических лиц:
             Сведения об исполнителях проекта (работы)
+----+----------------+------------------+-------------------------+
|  N |  Фамилия, имя, |  Ученая степень, |  Перечень публикаций по |
| п/п| отчество, место|  звание основных |       теме гранта       |
|    |     работы,    |   исполнителей   |                         |
|    |    должность   |                  |                         |
|    |   специалиста  |                  |                         |
|    |                |                  |                         |
+----+----------------+------------------+-------------------------+
| Руководитель проекта (работы)                                    |
+----+----------------+------------------+-------------------------+
|    |                |                  |                         |
|    |                |                  |                         |
+----+----------------+------------------+-------------------------+
| Исполнители проекта (работы)                                     |
+----+----------------+------------------+-------------------------+
|    |                |                  |                         |
|    |                |                  |                         |
+----+----------------+------------------+-------------------------+
|    |                |                  |                         |
|    |                |                  |                         |
+----+----------------+------------------+-------------------------+

                       Контактная информация
                                                                   
                                                                   
+-----------------------+--------------+--------------------------+
| Почтовый адрес        | Руководитель |    Исполнители работы    |
|                       |   научного   |         (проекта)        |
|                       |  коллектива  |                          |
|                       |              |                          |
+-----------------------+--------------+--------------------------+
| Телефоны              |              |                          |
|                       |              |                          |
+-----------------------+--------------+--------------------------+
| Факс                  |              |                          |
|                       |              |                          |
+-----------------------+--------------+--------------------------+
| Адрес электронной     |              |                          |
| почты                 |              |                          |
|                       |              |                          |
+-----------------------+--------------+--------------------------+
| Другие сведения       |              |                          |
|                       |              |                          |
+-----------------------+--------------+--------------------------+
 
                      Дополнительные сведения
+--------------------------------------+--------------------------+
| Ф.И.О (без сокращений) руководителя  |                          |
| научного коллектива                  |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Дата рождения (число, месяц, год)    |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Паспорт гражданина РФ (серия, номер, |                          |
| кем и когда выдан)                   |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Адрес регистрации                    |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Адрес фактического пребывания        |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Идентификационный номер              |                          |
| налогоплательщика (ИНН)              |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Страховой номер индивидуального      |                          |
| лицевого счета застрахованного лица в|                          |
| системе персонифицированного учета   |                          |
| ПФР (СНИЛС)                          |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Банковские реквизиты для перечисления|                          |
| средств                              |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+


Руководитель научного          коллектива           ________________
_____________________
     (подпись) (расшифровка подписи)

     для научных организаций:
+--------------------------------------+--------------------------+
| Полное наименование организации      |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Сокращенное наименование организации |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Организационно-правовая форма        |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Идентификационный номер              |                          |
| налогоплательщика (ИНН)              |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Основной государственный             |                          |
| регистрационный номер (ОГРН)         |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Данные документа, подтверждающего    |                          |
| факт внесения записи в Единый        |                          |
| государственный реестр юридических   |                          |
| лиц (номер, дата, кем выдано и т.д.) |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Юридический адрес                    |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Почтовый адрес                       |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Телефоны                             |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Факс                                 |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Адрес электронной почты              |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Ф.И.О. руководителя научной          |                          |
| организации:                         |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Другие сведения                      |                          |
|                                      |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+
| Банковские реквизиты для перечисления|                          |
| средств                              |                          |
+--------------------------------------+--------------------------+

             Сведения об исполнителях проекта (работы)
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|  N |  Фамилия, имя, |  Ученая степень, |  Перечень публикаций по  |
| п/п| отчество, место|  звание основных |        теме гранта       |
|    |     работы,    |   исполнителей   |                          |
|    |    должность   |                  |                          |
|    |   специалиста  |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
| Руководитель проекта (работы)                                     |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
| Исполнители проекта (работы)                                      |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+


                       Контактная информация
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Почтовый адрес        |  Руководитель |    Исполнители проекта   |
|                       |   коллектива  |         (работы)         |
|                       |  исполнителей |                          |
|                       |    проекта    |                          |
|                       |    (работы)   |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Телефоны              |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Факс                  |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Адрес электронной     |               |                          |
| почты                 |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Другие сведения       |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
     
     
___________________________ ________________ _________________
     (должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

для индивидуальных предпринимателей:
+---------------------------------------+--------------------------+
| Ф.И.О (без сокращений)                |                          |
|                                       |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Дата рождения (число, месяц, год)     |                          |
|                                       |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Паспорт гражданина РФ (серия, номер,  |                          |
| кем и когда выдан)                    |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Адрес регистрации                     |                          |
|                                       |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Адрес фактического пребывания         |                          |
|                                       |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Основной государственный              |                          |
| регистрационный номер индивидуального |                          |
| предпринимателя (ОГРНИП)              |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Данные документа, подтверждающего факт|                          |
| внесения записи в Единый              |                          |
| государственный реестр индивидуальных |                          |
| предпринимателей (номер, дата, кем    |                          |
| выдано и т.д.)                        |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Идентификационный номер               |                          |
| налогоплательщика (ИНН)               |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Страховой номер индивидуального       |                          |
| лицевого счета застрахованного лица в |                          |
| системе персонифицированного учета ПФР|                          |
| (СНИЛС)                               |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Контактная информация:                |                          |
| - телефон;                            |                          |
| - факс;                               |                          |
| - адрес электронной почты             |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Другие сведения                       |                          |
|                                       |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+
| Банковские реквизиты для перечисления |                          |
| средств                               |                          |
+---------------------------------------+--------------------------+

             Сведения об исполнителях проекта (работы)
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|  N |  Фамилия, имя, |  Ученая степень, |  Перечень публикаций по  |
| п/п| отчество, место|  звание основных |        теме гранта       |
|    |     работы,    |   исполнителей   |                          |
|    |    должность   |                  |                          |
|    |   специалиста  |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
| Руководитель проекта (работы)                                     |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
| Исполнители проекта (работы)                                      |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+
|    |                |                  |                          |
|    |                |                  |                          |
+----+----------------+------------------+--------------------------+

                       Контактная информация
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Почтовый адрес        |  Руководитель |    Исполнители проекта   |
|                       |   коллектива  |         (работы)         |
|                       |  исполнителей |                          |
|                       |    проекта    |                          |
|                       |    (работы)   |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Телефоны              |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Факс                  |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Адрес электронной     |               |                          |
| почты                 |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+
| Другие сведения       |               |                          |
|                       |               |                          |
+-----------------------+---------------+--------------------------+


ИП _______________________ ________________ __________________
     (Фамилия И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

     
     
 
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 3
                                      к административному регламенту
                              Правительства Нижегородской области по
                               предоставлению государственной услуги
                               "Предоставление грантов Нижегородской
                                 области в сфере науки, технологий и
                                                            техники"
      
                     Общие данные о работе (проекте)
     
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  
  1. Наименование работы (проекта) ____________________________________________   
       __________________________________________________________________________ 
  2. Цель получения гранта (указать в соответствии с пунктом 1.2 Положения):      
  ___________________________________________________________________________     
  3. Соответствие одному из приоритетных направлений науки, технологий и  техники 
  Нижегородской области:                                                          
  ___________________________________________________________________________     
       4. Срок действия  гранта Нижегородской  области  в сфере  науки и  техники 
  ___________________________________________________________________________     
       5. Перечень выполняемых работ:                                             
       __________________________________________________________________________ 
       __________________________________________________________________________ 
  6. Объем финансирования:                                                        
                                                                                  

+---------------------------------+-------------+---------------------------+
|     Наименование показателей    |    Ранее    |     Необходимый объем     |
|                                 |  понесенные |    финансирования, руб.   |
|                                 |   затраты,  |                           |
|                                 |     руб.    |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| Затраты на весь период          |             |                           |
| выполнения работы (проекта),    |             |                           |
| всего                           |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| в том числе:                    |             |                           |
| собственные средства            |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| кредитные средства              |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| средства федерального бюджета   |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| средства областного бюджета по  |             |                           |
| гранту                          |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| средства местного бюджета       |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
| средства из иных источников     |             |                           |
|                                 |             |                           |
+---------------------------------+-------------+---------------------------+
     
7. Смета затрат*:
_________________________
* Калькуляция  сметной  стоимости  работ  по  гранту   Нижегородской
области в сфере науки, технологий и техники не должна  противоречить
действующему  законодательству  Российской  Федерации  и  не   может
изменяться в  течение срока  действия гранта.  Накладные расходы  не
должны превышать 15 процентов от объема гранта.
     
                                                              
                                                              
+-----+--------------------------------------+---------------+
|  N  |      Наименование статьи затрат      |   Сумма, руб  |
| п/п |                                      |               |
|     |                                      |               |
+-----+--------------------------------------+---------------+
|  1. |                                      |               |
|     |                                      |               |
+-----+--------------------------------------+---------------+
| ... |                                      |               |
|     |                                      |               |
+-----+--------------------------------------+---------------+
|  n  |                                      |               |
|     |                                      |               |
+-----+--------------------------------------+---------------+
|     |                                 ИТОГО|               |
|     |                                      |               |
+-----+--------------------------------------+---------------+
     
     
     8. Обоснование      целесообразности     проведения      работ:
принципиальная  новизна  предлагаемых  в  проекте  (научной  работе)
решений  (с  указанием авторских  свидетельств,  патентов,  полезных
моделей и т.д.)
     9. Краткая характеристика положения в данной области в стране и
за рубежом, сравнение ожидаемых результатов с мировым уровнем.
     
     10. Предполагаемое использование результатов.
     
     Для научных организаций и индивидуальных предпринимателей
     Руководитель
     Главный бухгалтер (Печать)
     
     Для физических лиц
     __________ ___________________
     (подпись) (ФИО без сокращений)
     
     
                      ________________________
     
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 4
                                      к административному регламенту
                              Правительства Нижегородской области по
                               предоставлению государственной услуги
                     "Предоставление грантов Нижегородской области в
                                  сфере науки, технологий и техники"


                         ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
       заявок на участие в конкурсе на право получения гранта
      Нижегородской области в сфере науки, технологий и техники

+---+---------+-----------------------+--------------+-------------+--------------+-------------+
| N |   Дата  |       Заявитель       | Наименование | Направление |  Виды работ, |  Контактные |
|   |  подачи |  (полное наименование |    проекта   |  проекта в  |  на которые  | данные лица,|
|   | докумен-|      организации-     |              | сфере науки,| запрашивается|  подавшего  |
|   |   тов   | заявителя с указанием |              | технологий и|     грант    |    заявку   |
|   |         |    организационно-    |              |   техники   |              |   (Ф.И.О.   |
|   |         |  правовой формы либо  |              |             |              | (полностью),|
|   |         | фамилия, имя, отчество|              |             |              |   телефон,  |
|   |         |     (если имеется)    |              |             |              |   e-mail )  |
|   |         |   физического лица)   |              |             |              |             |
+---+---------+-----------------------+--------------+-------------+--------------+-------------+
| 1.|         |                       |              |             |              |             |
+---+---------+-----------------------+--------------+-------------+--------------+-------------+
| 2.|         |                       |              |             |              |             |
+---+---------+-----------------------+--------------+-------------+--------------+-------------+


                        ___________________

                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 5
                                      к административному регламенту
                              Правительства Нижегородской области по
                               предоставлению государственной услуги
                                "Представление грантов Нижегородской
                        области в сфере науки, технологий и техники"

          Блок-схема предоставления государственной услуги
            "Представление грантов Нижегородской области
                в сфере науки, технологий и техники"





                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 6
                                      к административному регламенту
                              Правительства Нижегородской области по
                               предоставлению государственной услуги
                     "Предоставление грантов Нижегородской области в
                                  сфере науки, технологий и техники"

                              РАСПИСКА
         в получении документов, представленных заявителем
            оператору конкурса на право получения гранта
     Нижегородской области в сфере науки, технологий и техники

                                                                                 
  Настоящим удостоверяется, что заявитель                                        
                                             ------------------------------------
                                                                                 
---------------------------------------------------------------------------------
                                                                                 
---------------------------------------------------------------------------------
  (полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой 
        формы либо фамилия, имя, отчество (если имеется) физического лица)       
                                                                                 
  представил оператору конкурса на право получения гранта Нижегородской области  
                                                                                 
  в сфере науки, технологий и техники заявку на право получения соответствующего 
                                                                                 
  гранта:   регистрационный номер                               от               
                                   ----------------------------     -------------
  и нижеследующие документы:                                                     
+-----+-------------------------------+-----------------------------------------+
|  N  |     Наименование документа    |          Документы представлены         |
|     | (заполнить соответствующую(ие)|                                         |
|     |           строку(и))          |                                         |
+-----+-------------------------------+------------------------+----------------+
|     |                               |       на бумажных      | на электронных |
|     |                               |        носителях       |    носителях   |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
|     |                               |   кол-во   |   кол-во  |  наименование  |
|     |                               | экземпляров|   листов  |      файла     |
|     |                               |            |  в одном  |                |
|     |                               |            | экземпляре|                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
|  1  |               2               |      3     |     4     |        5       |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 1.  | Заявка на участие в конкурсе  |            |           |                |
|     | на право получения грантов    |            |           |                |
|     | Нижегородской области в сфере |            |           |                |
|     | науки и техники               |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 2.  | Сведения о соискателе гранта  |            |           |                |
|     | Нижегородской области в сфере |            |           |                |
|     | науки, технологий и техники   |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 3.  | Документ, удостоверяющий      |            |           |                |
|     | личность (для снятия копии)*  |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 4.  | Реквизиты лицевого       счета|            |           |                |
|     | соискателя    гранта    (копия|            |           |                |
|     | титульного               листа|            |           |                |
|     | сберегательной    книжки     с|            |           |                |
|     | номером  лицевого  счета   или|            |           |                |
|     | договора  о выдаче  банковской|            |           |                |
|     | карты   на   имя    соискателя|            |           |                |
|     | гранта)*;                     |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 5.  | Общие данные о работе         |            |           |                |
|     | (проекте)                     |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 6.  | Документ, подтверждающий      |            |           |                |
|     | полномочия лица, подписавшего |            |           |                |
|     | заявку (указать               |            |           |                |
|     | непосредственно представленный|            |           |                |
|     | документ)**                   |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 7.  | Выписка из единого            |            |           |                |
|     | государственного реестра      |            |           |                |
|     | юридических лиц***            |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 8.  | Выписка из единого            |            |           |                |
|     | государственного реестра      |            |           |                |
|     | индивидуальных                |            |           |                |
|     | предпринимателей***           |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 9.  | Справка об исполнении         |            |           |                |
|     | налогоплательщиком обязанности|            |           |                |
|     | по уплате налогов, сборов,    |            |           |                |
|     | страховых взносов, пеней и    |            |           |                |
|     | налоговых санкций***          |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| 10. | Прочее                        |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
| ... |                               |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+
|  n  |                               |            |           |                |
+-----+-------------------------------+------------+-----------+----------------+

Документы принял:
     
                                                                     
  Должность                                                          
                   --------------------------------------------------
  Ф.И.О.                                                             
  (полностью)                                                        
                   --------------------------------------------------
                                                                     
                                            подпись ________________ 
                                                                     

_________________________
* Представляется физическими лицами,  коллективами физических лиц  и
индивидуальными предпринимателями.
** Представляется юридическими лицами.
*** Представляется   научными   организациями   и    индивидуальными
предпринимателями по собственной инициативе.

                       ______________________