Расширенный поиск

Постановление Правительства Кировской области от 08.07.2014 № 270/453

 
 
 
 
                    ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
 
                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
     08.07.2014                                         N 270/453
                               г. Киров
 
Утратило силу - Постановление Правительства Кировской области от 09.06.2017 № 296-П
 
О внесении изменения в постановление Правительства Кировской области
                        от 29.01.2013 N 193/28
 
 
     Во исполнение статей 7 и 27  Федерального  закона  от  27.07.2010
N 210-ФЗ    "Об организации    предоставления    государственных     и
муниципальных услуг", статьи 5 Закона Кировской области от  20.12.2011
N 114-ЗО  "Об организации  предоставления  государственных   услуг   в
Кировской области"  и  приказа  Министерства  экономического  развития
Российской Федерации от 22.07.2011  N 363  "О перечне  иных  сведений,
которые указываются в заявлении  о  выдаче  универсальной  электронной
карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной  электронной
карты" Правительство Кировской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
 
     Внести  изменение  в  Порядок  выдачи   дубликата   универсальной
электронной карты, утвержденный постановлением Правительства Кировской
области  от  29.01.2013  N 193/28   "Об утверждении   Порядка   выдачи
дубликата универсальной электронной  карты",  изложив  форму  в  новой
редакции согласно приложению.
 
 
Врио Губернатора -
Председателя Правительства
Кировской области   Н.Ю. Белых
 
 
                                                            Приложение
 
                                                                 Форма
 
 
                               Заявление
          о выдаче дубликата универсальной электронной карты
 
 
                                                     -----------------
     В уполномоченную организацию Кировской области  |   место для   |
                                                     | фотографии <*>|
                                                     |               |
                                                     |               |
___________________________________________________  |               |
  1. Фамилия, имя, отчество________________________  |               |
                               (если имеется)        |               |
___________________________________________________  |               |
                                                     |               |
                                                     |               |
                                                     |               |
                                                     -----------------
2. Дата рождения (число, месяц, год)__________________________________
 
3. Пол________________________________________________________________
 
4. Место рождения_____________________________________________________
           (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)_______________________________
                      (индекс, страна, республика/край/область, район)
______________________________________________________________________
       (населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
6. Адрес фактического пребывания______________________________________
                      (индекс, страна, республика/край/область, район)
______________________________________________________________________
       (населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
______________________________________________________________________
 
8. Документ, удостоверяющий личность__________________________________
 
сери______ N______ выдан "____"_______ ____года_______________________
_________________________________________ код подразделения___________
              (кем выдан)
9. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета   (СНИЛС)   (при
наличии) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
 
10. Выбранный банк____________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ___________________________________
12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)__________________
13. Адрес электронной почты заявителя_________________________________
14. Кодовое слово_____________________________________________________
15. Сведения  о  наличии  права   заявителя   на   получение   льготы,
предоставляемой  гражданину   в   соответствии   с   законодательством
Российской Федерации <**>
______________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
______________________________________________________________________
           (основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя_______________________
______________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
     наименование, основной государственный регистрационный номер)
______________________________________________________________________
  (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем
                                выдан)
______________________________________________________________________
 (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
                    номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________
  (контактные данные законного представителя (адрес места жительства
                 (регистрации), телефон (при наличии)
______________________________________________________________________
         (подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к  ним  в
организации оказания медицинской помощи лицом  (заявителем  выбирается
один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь_______________________________________________________________
             (подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь____________________________________________________________
             (подпись заявителя либо его законного представителя)
 
     Прошу  выдать  мне  дубликат  универсальной   электронной   карты
гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
     На получение информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного
телефона_______________ согласен(а)/не согласен(а), на  информирование
по электронной почте согласен (а)/не согласен(на)_____________________
 
     Я проинформирован(а) и согласен(на) с  тем,  что  указанные  мной
персональные данные,  содержащиеся  в  заявлении,  сопровождающие  его
данные  и  (или)  данные,  формируемые   в   информационных   системах
операторов  обработки  персональных  данных,  участвующих  в  выпуске,
выдаче и обслуживании универсальной  электронной  карты  и  расчетного
(банковского)   электронного    приложения    в    выбранном    банке,
обрабатываются   с   целью   предоставления    мне    государственных,
муниципальных и иных услуг,  учета  данных  в  информационной  системе
федеральной уполномоченной организации  и  уполномоченной  организации
Кировской области, а также  персонализации  универсальной  электронной
карты центром персонализации, определенным в соответствии с  Правилами
выпуска универсальной электронной карты, утвержденными  постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении
Правил выпуска универсальной электронной карты".
     С  условиями  обработки  персональных  данных   ознакомлен(а)   и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных  данных  дано  во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-
ФЗ  "О персональных  данных"  (Собрание  законодательства   Российской
Федерации, 2006, N 31, статья 3451) и является бессрочным  до  особого
распоряжения, сделанного мной в письменной  форме  для  уполномоченной
организации  и  представленного  по  месту  оформления   универсальной
электронной карты.
     Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне  известно,  что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
     С  Правилами  использования   универсальной   электронной   карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
     Изготовленную универсальную электронную карту на  мое  имя  прошу
направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по  следующему
адресу:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
                           электронных карт)
 
 
                                                   личная подпись
                                            --------------------------
  Дата заполнения ______________________    |                        |
                                            --------------------------
 
                Заполняется лицом, принявшим заявление
 
Фамилия, имя, отчество (если имеется)_________________________________
 
Должность_____________________________________________________________
 
Дата приема заявления_________________________________________________
 
Код пункта приема заявления_______________________     М.П.
 
Серия заявления___________________________________
 
Номер заявления___________________________________
 
 
        Штрих-код
----------------------------
|                          |
|                          |              ____________________________
|                          |                (подпись лица, принявшего
|                          |                       заявление)
----------------------------
 
 
                            ______________
 
 
_______________________________
     <*>  За  исключением  размещения  фотографий  лиц,  не  достигших
возраста четырнадцати лет.
     <**> За  исключением  документов  и  информации,  предусмотренных
пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N  210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
 


Информация по документу
Читайте также