ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
08.07.2014 N 270/453
г. Киров
О внесении изменения в постановление Правительства Кировской области
от 29.01.2013 N 193/28
Во исполнение статей 7 и 27 Федерального закона от 27.07.2010
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", статьи 5 Закона Кировской области от 20.12.2011
N 114-ЗО "Об организации предоставления государственных услуг в
Кировской области" и приказа Министерства экономического развития
Российской Федерации от 22.07.2011 N 363 "О перечне иных сведений,
которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной
карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной
карты" Правительство Кировской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Внести изменение в Порядок выдачи дубликата универсальной
электронной карты, утвержденный постановлением Правительства Кировской
области от 29.01.2013 N 193/28 "Об утверждении Порядка выдачи
дубликата универсальной электронной карты", изложив форму в новой
редакции согласно приложению.
Врио Губернатора -
Председателя Правительства
Кировской области Н.Ю. Белых
Приложение
Форма
Заявление
о выдаче дубликата универсальной электронной карты
-----------------
В уполномоченную организацию Кировской области | место для |
| фотографии <*>|
| |
| |
___________________________________________________ | |
1. Фамилия, имя, отчество________________________ | |
(если имеется) | |
___________________________________________________ | |
| |
| |
| |
-----------------
2. Дата рождения (число, месяц, год)__________________________________
3. Пол________________________________________________________________
4. Место рождения_____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)_______________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район)
______________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
6. Адрес фактического пребывания______________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район)
______________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
______________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность__________________________________
сери______ N______ выдан "____"_______ ____года_______________________
_________________________________________ код подразделения___________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Выбранный банк____________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ___________________________________
12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)__________________
13. Адрес электронной почты заявителя_________________________________
14. Кодовое слово_____________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством
Российской Федерации <**>
______________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
______________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя_______________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, основной государственный регистрационный номер)
______________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем
выдан)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии)
______________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается
один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь_______________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь____________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты
гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона_______________ согласен(а)/не согласен(а), на информирование
по электронной почте согласен (а)/не согласен(на)_____________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его
данные и (или) данные, формируемые в информационных системах
операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске,
выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного
(банковского) электронного приложения в выбранном банке,
обрабатываются с целью предоставления мне государственных,
муниципальных и иных услуг, учета данных в информационной системе
федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации
Кировской области, а также персонализации универсальной электронной
карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами
выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении
Правил выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-
ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, статья 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной
организации и представленного по месту оформления универсальной
электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему
адресу:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
--------------------------
Дата заполнения ______________________ | |
--------------------------
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)_________________________________
Должность_____________________________________________________________
Дата приема заявления_________________________________________________
Код пункта приема заявления_______________________ М.П.
Серия заявления___________________________________
Номер заявления___________________________________
Штрих-код
----------------------------
| |
| | ____________________________
| | (подпись лица, принявшего
| | заявление)
----------------------------
______________
_______________________________
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших
возраста четырнадцати лет.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных
пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
