Постановление Правительства Кировской области от 05.03.2015 № 27/110

_____________

Приложение № 4

к Административному регламенту

Выписка из карточки учета спортивной судейской деятельности

КАРТОЧКА УЧЕТА СПОРТИВНОЙ СУДЕЙСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Наименование вида спорта

Номер-код вида спорта

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место для фото (3 x 4 см)

день

месяц

год

Субъект РФ

Город

Спортивная организация

Судейский стаж с

Образование

года

Место работы (учебы)

Контактные телефоны

Адрес

Судейская категория

Приказ №

Дата

Кем издан приказ

Дата внесения записи

Фамилия, инициалы, подпись ответственного лица

27   Дата внесения записи и подпись ответ. лица	Практика судейства соревнований					Участие в семинарах в качестве				Сдача квалификационного зачета
						организатора		участника
	Дата	Место проведения	Наименование соревнования	Спортивная судейская должность	Оценка	Дата	Место проведения	Дата	Место проведения	Дата	№ Протокола

Организация,

представляющая к присвоению ______________________________________

М.П.

Руководитель организации, представляющей к присвоению ___________________ подпись                       Дата _______________________

________________