Постановление Правительства Кировской области от 10.08.2016 № 3/34

___________

Приложение № 1

к Административному регламенту

В областную комиссию по оформлению и выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

_____________________________

от ___________________________

(фамилия)

_____________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________

Вид документа, удостоверяющего

личность,

_____________________________

серия _______№ ______________

выдан _______________________

(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (удостоверения со штампом «Укрытие» – нужное подчеркнуть) на основании следующих документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г. Подпись ______________

В настоящее время работаю, не работаю, предприниматель (нужное подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).

«___» ______________ 20___ г. Подпись ______________

Заявление и документы гражданина(ки)___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Примечание

__________

Приложение № 2

к Административному регламенту

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: ______________________________________________

                                                                                     (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

                                                                                                   (наименование, серия и номер

____________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:____________________________

____________________________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________

____________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________                               «___» _____________ 20__ г.

                (Ф.И.О.)

                                                ___________________________

                                                                                                                        (подпись)

___________

Приложение № 3

к Административному регламенту

В областную комиссию по оформлению и выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

от __________________________

_____________________________

_____________________________,

  (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

паспорт _____________________

           (серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________

_____________________________

Телефон:

домашний ___________________

мобильный ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения, предоставляющего право на получение мер социальной поддержки как члену семьи, вдове (вдовцу)* участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

______________________________________________________, на основании

(Ф.И.О. участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС)

следующих документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г. Подпись ______________

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных в целях оформления и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

«___» ______________ 20___ г. Подпись ______________

Заявление и документы гражданина(ки)  ___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Примечание

* Вдовы (вдовцы) к заявлению прилагают свидетельство о браке.

__________

Приложение № 4

к Административному регламенту

В областную комиссию по оформлению и выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

от __________________________

____________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________,

паспорт _____________________

           (серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________

_____________________________

Телефон:

домашний ___________________

мобильный ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (удостоверения со штампом «Укрытие» – нужное подчеркнуть) на основании следующих документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Удостоверение серии _____ № ________, выданное «___» ____________ 19___ г.

____________________________________________________________________,

(учреждение, выдавшее удостоверение)

пришло в негодное состояние (было утеряно) в результате: ____________________________________________________________________

В настоящее время работаю, не работаю, предприниматель (нужное подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных в целях оформления и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

«___» _____________ 20__ г.      _____________

                                                                         (подпись)

__________

Приложение № 5

к Административному регламенту

ЖУРНАЛ

регистрации документов, поступающих на оформление

удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию, и членам их семей

№ п/п	Дата поступления документов	Фамилия, имя, отчество гражданина	Домашний адрес гражданина	Дата принятия решения
1	2	3	4	5

__________

Приложение № 6

к Административному регламенту

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

(Ф.И.О., должность)

_____________________________

(подпись)

М.П.

«____»_______________ 20____ г.

ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверений участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

__________

Приложение № 7

к Административному регламенту

КНИГА

учета выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию, и членам их семей

№ п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Домашний адрес гражданина	Дата выдачи, серия, номер паспорта	Год участия в работах	Дата выдачи удостоверения	Серия, номер ранее выданного удостоверения	Серия, номер выданного удостоверения	Личная подпись, дата получения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

__________

Приложение № 8

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги по оформлению

и выдаче удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

___________