Закон Кировской области от 08.10.2010 № 558-ЗО

                                                     Приложение N 5
                                                     к Закону
                                                     Кировской области


                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов представительного органа
______________________________________________________________________
   (наименование муниципального образования, на территории которого
               осуществлялся сбор подписей избирателей)

                    "____" ____________ 20___ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   избирательным
объединением__________________________________________________________
                     (наименование избирательного объединения)
по избирательному округу _____________________________________________
                          (наименование и номер избирательного округа)
списка кандидатов в депутаты
_____________________________________________________________________,
  (наименование представительного органа муниципального образования)
во главе которого находятся:
______________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
        должность, место жительства каждого из трех кандидатов,
                   возглавляющих список кандидатов)

----------------------------------------------------------------------
|  N  |  Фамилия,  | Год ро-|  Адрес  |  Серия и  | Дата |  Подпись  |
| п/п |    имя,    | ждения |  места  | номер пас-| под- | избирателя|
|     |  отчество  | (в воз-| житель- | порта или | писа-|           |
|     | (полностью)|  расте |   ства  | документа,|  ния |           |
|     |            | 18 лет | (субъект| заменяюще-|      |           |
|     |            |  также | РФ, го- | го паспорт|      |           |
|     |            | число и|   род,  | гражданина|      |           |
|     |            |  месяц |  район  |           |      |           |
|     |            | рожде- | области,|           |      |           |
|     |            |  ния)  | населен-|           |      |           |
|     |            |        |   ный   |           |      |           |
|     |            |        |  пункт, |           |      |           |
|     |            |        |  улица, |           |      |           |
|     |            |        |  номер  |           |      |           |
|     |            |        |  дома,  |           |      |           |
|     |            |        | кварти- |           |      |           |
|     |            |        |   ры)   |           |      |           |
|-----+------------+--------+---------+-----------+------+-----------|
|  1  |            |        |         |           |      |           |
|-----+------------+--------+---------+-----------+------+-----------|
|  2  |            |        |         |           |      |           |
----------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
              номер и дата выдачи паспорта или документа,
  заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода
 выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего
                  сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:______________
______________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и  непогашенной
судимости в подписном листе указываются номер (номера) и  наименование
(наименования)   статьи   (статей)   Уголовного   кодекса   Российской
Федерации, на основании которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а
также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в  соответствии  с
Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных  республик,
статьи (статей) закона иностранного  государства,  если  кандидат  был
осужден в соответствии с  этими  законодательными  актами  за  деяния,
признаваемые  действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации
преступлением, с указанием наименования этого  закона.  Если  кандидат
является депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной
основе, в подписном листе указываются сведения об этом и  наименование
представительного органа. В подписном листе также указываются сведения
о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус  в
данном общественном  объединении,  если  в  соответствии  с  настоящим
Законом эти сведения  содержатся  в  заявлении  кандидата  о  согласии
баллотироваться. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только
рукописным способом. Подпись и  дату  ее  внесения  избиратель  ставит
собственноручно.