Указ Главы Республики Мордовия от 17.08.2012 № 244-УГ

100. Лицензиат вправе направить в Министерство заявление о прекращении медицинской деятельности в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

101. В срок, указанный в подпункте 6 пункта 7 Административного регламента, Министерство принимает решение о прекращении действия лицензии.

102. В проекте приказа о прекращении действия лицензии и уведомлении лицензиата о прекращении действия лицензии ответственный специалист указывает основания прекращения действия лицензии.

В течение трех рабочих дней после дня подписания приказа лицензиату вручается уведомление или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Соответствующее уведомление может быть направлено посредством информационно-коммуникационных технологий, в том числе с использованием Республиканского портала государственных и муниципальных услуг (функций), или через МФЦ. (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 25.09.2017 № 232-УГ)

В случае, если в заявлении о прекращении действия лицензии указывается на необходимость направления решения Министерства о прекращении действия лицензии в форме электронного документа, Министерство направляет его в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

103. Результатом выполнения административной процедуры является прекращение действия лицензии, внесение ответственным специалистом сведений о прекращении лицензии в сводный реестр лицензий.

Глава 17. Предоставление сведений из сводного реестра лицензий

104. Основанием для начала административной процедуры является поступление заявления о выдаче выписки из реестра лицензий (блок-схема исполнения административной процедуры приведена в приложении 8 к Административному регламенту).

105. Информация, содержащаяся в сводном реестре лицензий, в виде выписок о конкретных лицензиях предоставляется физическим и юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям на основании их заявления, в том числе с использованием Республиканского портала государственных и муниципальных услуг (функций), или через МФЦ. (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 25.09.2017 № 232-УГ)

106. Выписку из реестра лицензий подписывает Министр.

107. Выписка из реестра лицензий вручается заявителю или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо копии акта Министерства о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата.

108. Сведения о конкретной лицензии могут быть направлены заявителю по его обращению в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

109. Результатом выполнения административной процедуры является выдача выписки из реестра лицензий либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений.

Раздел 4. Формы контроля за исполнением административного регламента

Глава 18. Порядок и формы контроля за исполнением

административного регламента, в том числе осуществления текущего

контроля, проведение плановых и внеплановых проверок

полноты и качества предоставления государственной услуги

110. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий при предоставлении специалистами отдела государственной услуги осуществляется Министром.

111. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения специалистами отдела положений нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных правовых актов Республики Мордовия, настоящего Административного регламента.

Периодичность осуществления текущего контроля составляет один раз в полгода.

112. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав соискателей лицензии и лицензиатов, рассмотрение, принятие решений подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) специалистов отдела.

Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании приказов Министра.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки) или отдельные вопросы (тематические проверки). Проверка также может проводиться по конкретному обращению заявителя.

Для проведения проверки полноты и качества предоставления государственной услуги формируется комиссия, в состав которой включаются специалисты Министерства.

Результаты деятельности комиссии оформляются в виде протокола, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

113. Контроль за исполнением Административного регламента со стороны граждан, их объединений и организаций является самостоятельной формой контроля и осуществляется путем направления обращений в Министерство, а также путем обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения Административного регламента, в соответствии с действующим законодательством.

Глава 19. Ответственность должностных лиц за решения и действия

(бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе

предоставления государственной услуги

114. Начальник отдела, заместитель начальника отдела, специалисты отдела несут персональную ответственность за полноту и качество предоставления государственной услуги, за соблюдение и исполнение положений Административного регламента, положений нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

Ответственность специалистов отдела, участвующих в исполнении государственной услуги, устанавливается в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательных и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

115. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Раздел 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) исполнительного органа государственной власти

Республики Мордовия, предоставляющего государственную услугу,

а также должностных лиц, государственных служащих

Глава 20. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования

116. Заявитель имеет право на обжалование действий (бездействия) и решений должностных лиц, государственных служащих Министерства, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном порядке.

117. Письменная жалоба на действия (бездействие) или решения должностных лиц Министерства, государственных служащих Республики Мордовия подается Министру.

Глава 21. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования

118. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является регистрация жалобы, поступившей в Министерство в письменной форме, в форме электронного сообщения или устного обращения заявителя к ответственному должностному лицу.

119. Министерство, его должностные лица обязаны обеспечить каждому заявителю возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом.

120. Жалоба может быть направлена в письменной форме на бумажном носителе по почте по адресу: 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Коммунистическая, д. 33, корп. 2 или в электронной форме через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официальный сайт Министерства www.minzdravrm.ru, с использованием Республиканского портала государственных и муниципальных услуг (функций), а также может быть принята при личном приеме заявителя. (В редакции Указов Главы Республики Мордовия от 31.07.2014 г. № 168-УГ; от 08.07.2016 № 147-УГ)

Заявители могут сообщить о нарушении своих прав и законных интересов, неправомерных решениях, действиях или бездействии должностных лиц, государственных служащих Министерства, нарушении положений настоящего Административного регламента, некорректном поведении или нарушении служебной этики по телефону 8 (834-2) 47-48-08.

121. Жалобы на действия (бездействие) конкретных должностных лиц, государственных служащих Министерства, не могут направляться этим должностным лицам для рассмотрения и (или) ответа.

122. Жалоба должна содержать:

1) наименование Министерства, должностного лица Министерства, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства, либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

123. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению Министром в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностного лица Министерства в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

124. Если в письменной жалобе не указаны фамилия, наименование заявителя, направившего жалобу, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается.

Министр при получении жалобы, в которой содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.

В случае если текст жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается, о чем в течение 7 дней со дня регистрации жалобы сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия (наименование) и почтовый адрес поддаются прочтению.

Если в письменной жалобе содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства, Министр вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу при условии, что указанная жалоба и ранее направляемые жалобы направлялись в Министерство. В течение пяти дней с даты поступления жалобы в Министерство о данном решении уведомляется заявитель, направивший жалобу.

Если ответ по существу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, заявителю, направившему жалобу, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

Если причины, по которым ответ по существу поставленных в жалобе вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, заявитель вправе вновь направить жалобу.

125. По результатам рассмотрения жалобы на действие (бездействие) должностного лица, государственного служащего Министерства Министр принимает одно из следующих решений:

признает действие (бездействие) должностного лица, государственного служащего Министерства соответствующим настоящему Административному регламенту и отказывает в удовлетворении жалобы;

признает действие (бездействие) должностного лица, государственного служащего Министерства не соответствующим настоящему Административному регламенту полностью или частично и принимает решение о привлечении должностного лица, государственного служащего Министерства к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

126. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 125 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

Приложение 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики

Мордовия по предоставлению государственной

услуги по лицензированию медицинской

деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)

Регистрационный номер: ___________ от ___________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 31.07.2014 г. № 168-УГ;

от 27.02.2015 № 93-УГ; от 25.09.2017 № 232-УГ)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении медицинской деятельности	_____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: _____________________ _____________________
10.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: ___________________________
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________ (дата и № санитарно- эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	_____________________
13.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального

предпринимателя)

«__»_________ 20__ г. ________________

                                   М.П. (подпись)

Приложение 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики

Мордовия по предоставлению государственной

услуги по лицензированию медицинской

деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)

Регистрационный номер: ___________ от ___________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В редакции Указов Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ;

от 25.09.2017 № 232-УГ)

Регистрационный № ____________ лицензии от «__»_________ 20__ г., предоставленной ________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1. В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния;

изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ___________________ № ______________________________ Адрес __________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		_______________ (адрес места осуществления медицинской деятельности)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность		Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: _______________ _______________
12.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	На бумажном носителе лично; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

2. В связи с: изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	На бумажном носителе лично; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа
9.	Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________ (адрес места осуществления медицинской деятельности)
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: ______________________________ ______________________________
9.2	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
9.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом лицензии заявленных работ (услуг)
9.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
10.	Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	______________________________ ______________________________ ______________________________ (адрес места осуществления медицинской деятельности)
10.2	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________ ______________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	______________________________ ______________________________
11.	Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	______________________________ (адрес места осуществления медицинской деятельности)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность	Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: ______________________________ ______________________________
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности	Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: ______________________________ ______________________________ ______________________________
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________ (адрес места осуществления медицинской деятельности)
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факты уплаты указанной государственной пошлины
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факты уплаты указанной государственной пошлины

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

«__»_____________ 20__ г. ________________

(подпись)

М.П.

Приложение 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики

Мордовия по предоставлению государственной

услуги по лицензированию медицинской

деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)

В Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Полное наименование заявителя

Исх. № _____________

от «__»_____________

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного

центра «Сколково»)

(В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)

________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной _________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _______________________________________________________

(Дополнена - Указ Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)

Руководитель юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________

(подпись)

М.П.

Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики

Мордовия по предоставлению государственной

услуги по лицензированию медицинской

деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)

В Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный № ___________ лицензии от «__»__________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ № ___________________ Адрес _______________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в форме электронного документа