Постановление Правительства Республики Мордовия от 28.01.2008 № 19

 



                            ПРАВИТЕЛЬСТВО
                         РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ


                     от 28 января 2008 года N 19
                              г.Саранск

                                      Утратилo силу - Постановление
                                    Правительства Республики Мордовия
                                         от 02.05.2012 г. N 172

                       О Правилах обязательного
                       медицинского страхования
                    населения Республики Мордовия

     (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия
                       от 17.11.2008 г. N 516)


     В соответствии  с изменениями,  внесенными приказами Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 10 мая 2006 г. N 55 "О
внесении   изменений   в  Типовые  правила  обязательного  страхования
граждан" и от 21 марта 2007 г.  N 56 "О внесении изменений  в  Типовые
правила  обязательного  страхования граждан"" Правительство Республики
Мордовия

                            постановляет:

     1. Утвердить  прилагаемые  Правила   обязательного   медицинского
страхования населения Республики Мордовия.
     2. Признать   утратившим   силу    постановление    Правительства
Республики  Мордовия  от  23 мая 2003 г.  N 237 "Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия".
     3. Настоящее   постановление   вступает   в   силу   со  дня  его
официального опубликования.


     Председатель Правительства
     Республики Мордовия                                     В. Волков



     Утверждены
     постановлением Правительства
     Республики Мордовия
     от 28 января 2008 года N 19

                               Правила
           обязательного медицинского страхования населения
                         Республики Мордовия

     (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия
                       от 17.11.2008 г. N 516)

                          1. Общие положения

     1. Правила   обязательного   медицинского  страхования  населения
Республики Мордовия разработаны в соответствии  с  Законом  Российской
Федерации  от  28  июня  1991  г.  N 1499-1 "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации"  (с  изменениями,  внесенными  Законом
Российской Федерации от 2 апреля 1993 г.  N 4741-1,  Указом Президента
Российской Федерации от  24  декабря  1993  г.  N 2288,   федеральными
законами от 1 июля 1994 г.  N 9-ФЗ,  от 29 мая 2002 г.  N 57-ФЗ, от 23
декабря 2003 г.  N 185-ФЗ,  от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ, от 29 декабря
2006 г. N 258-ФЗ), Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об
основах  обязательного  социального   страхования"   (с   изменениями,
внесенными федеральными законами от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23
декабря 2003 г.  N 185-ФЗ,  от 5 марта 2004 г.  N 10-ФЗ),  Федеральным
законом  от  17  июля  1999 г.  N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 22 августа
2004 г. N 122-ФЗ, от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ, от 25 ноября 2006 г.
N 195-ФЗ),  Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1
"Об   организации   страхового   дела   в   Российской  Федерации"  (с
изменениями, внесенными федеральными законами от 31  декабря  1997  г.
N 157-ФЗ,  от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 г. N 31-ФЗ,
от 25 апреля 2002 г.  N 41-ФЗ,  от 8 декабря 2003 г.  N 169-ФЗ,  от 10
декабря 2003 г.  N 172-ФЗ, от 21 июня 2004 г. N 57-ФЗ, от 20 июля 2004
г. N 67-ФЗ, от 7 марта 2005 г. N 12-ФЗ, от 18 июля 2005 г. N 90-ФЗ, от
21 июля  2005  г.  N 104-ФЗ,  от  17  мая  2007 г.  N 83-ФЗ),  другими
нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в  системе
обязательного медицинского страхования граждан.
     2. Населению  Республики  Мордовия  гарантируются  предоставление
медицинской   и   лекарственной  помощи  и  ее  оплата  через  систему
обязательного  медицинского  страхования  в  объеме  и  на   условиях,
соответствующих  Территориальной  программе обязательного медицинского
страхования населения Республики Мордовия (далее - Программа ОМС).
     В рамках  базовой  Программы  ОМС  предоставляется дополнительная
бесплатная  медицинская  помощь,  включающая   обеспечение   отдельных
категорий    граждан    необходимыми   лекарственными   средствами   в
соответствии с главой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
     3. Программа  ОМС  является  составной   частью   Республиканской
территориальной  программы государственных гарантий оказания населению
Республики Мордовия бесплатной медицинской помощи.
     Программа ОМС  содержит  перечень  видов  и  объемов  медицинской
помощи,  финансируемых  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования,  перечень  медицинских  учреждений,  работающих в системе
обязательного медицинского страхования,  а  также  условия  и  порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     4. Субъектами обязательного  медицинского  страхования  выступают
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.
     5. Реализацию  государственной  политики  в области обязательного
медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский  фонд
обязательного  медицинского  страхования  (далее  - Фонд).  В качестве
страховщика на  территории  Республики  Мордовия  выступают  страховые
медицинские организации.

              2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     6. Фонд   осуществляет   свою   деятельность   в  соответствии  с
действующим  законодательством  Российской  Федерации,  Положением   о
Мордовском    республиканском    фонде    обязательного   медицинского
страхования,  утвержденным  постановлением  Государственного  Собрания
Республики Мордовия от 27 ноября 1997 г. N 1052-1.
     7.  При  обязательном  медицинском  страховании страхователем для
неработающего    населения   является   Министерство   здравоохранения
Республики  Мордовия.  Взносы  на обязательное медицинское страхование
неработающего   населения   в   Фонд  уплачиваются  за  счет  средств,
предусмотренных  на  эти  цели  в  республиканском  бюджете Республики
Мордовия.  (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия
от 17.11.2008 г. N 516)
     8. Страхователями  работающего  населения  являются  организации,
физические  лица,   зарегистрированные   в   качестве   индивидуальных
предпринимателей,   частные   нотариусы,  адвокаты,  физические  лица,
заключившие трудовые договоры с работниками,  а также выплачивающие по
договорам гражданско-правового характера вознаграждения,  на которые в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.
     9. Фонд осуществляет регистрацию страхователей  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     10. При предоставлении отдельным категориям  граждан  необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

             3. Взаимоотношения страхователя и страховой
                       медицинской организации

     11. В соответствии со статьей 14 Закона Российской  Федерации  от
28  июня  1991  г.  N 1499-1  "О   медицинском  страховании  граждан в
Российской   Федерации",   Положением    о    страховых    медицинских
организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское  страхование,
утвержденным   постановлением   Совета   Министров   -   Правительства
Российской  Федерации  от  11  октября  1993  г.  N 1018  "О мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений  в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",
страховыми медицинскими  организациями,  осуществляющими  обязательное
медицинское страхование,  могут выступать юридические лица, являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами,  с любыми предусмотренными
законодательством    Российской   Федерации   формами   собственности,
обладающие  необходимым  для  осуществления  медицинского  страхования
уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27
ноября 1992 г.  N 4015-1 "Об организации страхового дела в  Российской
Федерации",   и  осуществляющие  свою  деятельность  по  обязательному
медицинскому страхованию на некоммерческой  основе  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.
     12. Страховые   медицинские   организации    осуществляют    свою
деятельность    на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,
установленном  законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
     13. Форма   типового    договора    обязательного    медицинского
страхования  неработающих  граждан  утверждена  постановлением  Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября  1993  г.
N 1018  "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании
граждан в РСФСР".
     14. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28
июня 1991 г.  N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации"  отношения  по   обязательному   медицинскому   страхованию
работающих  граждан  возникают со дня заключения гражданином трудового
договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в
качестве   налогоплательщика  в  территориальном  налоговом  органе  и
уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог  в  части,
исчисляемой  и  уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах.
     15. Максимальный     объем     обязательств     страховщика    по
индивидуальному  риску  (стоимость   медицинской   помощи,   оказанной
конкретному  лицу  в  течение  срока  действия  договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан  и  периода  страхования
работающих граждан) не определяется.

     4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

     16. Фонд   финансирует   страховую   медицинскую  организацию  на
основании договора между Фондом и страховой медицинской  организацией.
Финансирование  обязательного  медицинского страхования осуществляется
по дифференцированным подушевым нормативам  согласно  приложению  1  к
Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан,  утвержденному
Федеральным  фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля
2001 г.  N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от  6  апреля
2001 г.  N 2510/3586-01-34  и  Минфином  России  от  27 апреля 2001 г.
N 12-03-14,  зарегистрированному  Министерством   юстиции   Российской
Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756.
     17. Фонд доводит до сведения  страховых  медицинских  организаций
дифференцированные  подушевые  нормативы  в  течение 10 дней со дня их
пересмотра и утверждения.
     18. Договор   Фонда   со   страховой   медицинской   организацией
заключается  на  основе  типового  договора  согласно   приложению   и
регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
     Фонд не имеет права отказать  страховой  медицинской  организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных
договоров обязательного медицинского  страхования  со  страхователями,
договоров  на  оказание  лечебно-профилактической  помощи (медицинских
услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
     19. При  недостатке  у  страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается  в
Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
     20. При  установлении   экспертами   Фонда   объективных   причин
недостатка  финансовых  средств у страховой медицинской организации на
оплату предоставленной медицинской помощи  застрахованным  (неточность
дифференцированных  нормативов,  повышенная  заболеваемость)  Фонд  на
основании соответствующего  решения  возмещает  страховой  медицинской
организации недостающие средства в установленном порядке.
     21. Страховые медицинские организации и их  филиалы,  в  пределах
переданных    полномочий   осуществляющие   обязательное   медицинское
страхование на территории Республики Мордовия,  отвечают перед  Фондом
за  соблюдение  настоящих  Правил и обязательств по условиям договоров
всеми средствами,  полученными от  Фонда,  сформированными  резервами,
предусмотренными   на  цели  обязательного  медицинского  страхования,
другими доходами,  связанными с проведением обязательного медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
     22. Порядок   и   формы   статистической   отчетности   страховых
медицинских  организаций  по  обязательному  медицинскому  страхованию
разработаны  и утверждены приказом Минфина России от 13 января 2004 г.
N 2н  "О  форме   ведомственного    государственного   статистического
наблюдения   N 2-С  "Сведения   о  деятельности  страховой  (страховой
медицинской) организации  за  ____  год"  и   Инструкции   о   порядке
составления  и  представления  формы годовой статистической отчетности
страховых (страховых медицинских) организаций".
     23. Фонд   обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
     Фонд сообщает  в  страховую  медицинскую  организацию  о неуплате
страхователями  взносов  на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего   населения  и  одновременно  информирует  Правительство
Республики Мордовия и прокуратуру Республики Мордовия  о  неисполнении
действующего законодательства Российской Федерации.
     24. В случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное
медицинское   страхование   Фонд   перечисляет  страховой  медицинской
организации  средства   обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  дифференцированными  подушевыми  нормативами  за счет
имеющихся резервов в течение 1 месяца.  По истечении указанного  срока
страховая   медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
     За просрочку    перечисления    Фондом    страховой   медицинской
организации средств на обязательное  медицинское  страхование  или  за
неполное  выделение  средств  (из расчета утвержденных в установленном
порядке  дифференцированных  нормативов)  Фонд  несет  ответственность
перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
     25. Полученные   от   Фонда   по   дифференцированным   подушевым
нормативам  средства  обязательного медицинского страхования страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских   организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское
страхование,   утвержденным   постановлением   Совета   Министров    -
Правительства  Российской  Федерации  от 11 октября 1993 г.  N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении  изменений
и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании граждан в
РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов,
оплату   расходов   на  ведение  дела  по  обязательному  медицинскому
страхованию по нормативам,  установленным Фондом с учетом рекомендаций
Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
     Для обеспечения  выполнения  принятых  обязательств   по   оплате
медицинской  помощи  в  объеме  Программы  ОМС медицинская организация
образует из полученных от Фонда  средств  в  порядке  и  на  условиях,
установленных   Фондом,   с  учетом  рекомендаций  Федерального  фонда
обязательного медицинского  страхования  необходимые  для  предстоящих
выплат  резервы  оплаты  медицинских услуг и запасной резерв,  а также
резерв финансирования предупредительных мероприятий  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     26. Фонд  устанавливает  для  страховых  медицинских  организаций
единые   нормативы   финансовых  резервов  в  процентах  к  финансовым
средствам,  передаваемым им на проведение  обязательного  медицинского
страхования.  При  этом  сумма  средств  в  запасном резерве не должна
превышать месячного,  а  в  резерве  финансирования  предупредительных
мероприятий  -  двухнедельного  запаса  средств  на оплату медицинской
помощи в объеме Программы ОМС.
     27. Фонд    устанавливает    порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     28. В  резерв  оплаты  медицинских  услуг направляются финансовые
средства,  формируемые страховой медицинской организацией  для  оплаты
предстоящей  медицинской  помощи застрахованным гражданам (как остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в   текущем
периоде).
     29. Средства резерва оплаты медицинских услуг  предназначены  для
оплаты  в  течение  действия  договоров страхования медицинских услуг,
оказанных  застрахованным  гражданам   в   объеме   и   на   условиях,
предусмотренных Программой ОМС.
     30. В запасной резерв направляются средства,  предназначенные  на
финансирование   Программы   ОМС,  формируемые  страховой  медицинской
организацией для возмещения превышения расходов на оплату  медицинских
услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     31. Средства запасного резерва могут быть использованы только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     32. В  резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской
организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости
среди граждан и других мероприятий,  способствующих снижению затрат на
осуществление  Программы  ОМС  при  улучшении  доступности  и качества
медицинских услуг и повышению эффективности  использования  финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     33. Конкретные направления использования  резерва  финансирования
предупредительных  мероприятий  устанавливаются Фондом по согласованию
со страховыми медицинскими организациями.
     34. В случае прекращения,  в том числе досрочного, договора Фонда
со страховой медицинской организацией  последняя  в  течение  10  дней
возвращает  Фонду  средства,  предназначенные  для  оплаты медицинских
услуг,  в  том  числе   средства   сформированных   резервов:   оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном
объеме обязательств перед  лечебно-профилактическими  учреждениями  по
договорам   на   предоставление  медицинских  услуг  по  обязательному
медицинскому  страхованию,  а  также   оставшиеся   средства   резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     35. Возврат средств резервов страховой  медицинской  организацией
не   осуществляется   в  случае  пролонгирования,  возобновления  либо
заключения   нового   договора   Фонда   со   страховой    медицинской
организацией.
     36. Временно  свободные  средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования    предупредительных   мероприятий   по   обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в  банковских  депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     37. По  окончании  календарного  года   определяются   финансовые
результаты  проведения обязательного медицинского страхования согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     38. Фонд   осуществляет   контроль   за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями.
     39. При   выявлении   случаев   нецелевого   и    нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской   организацией   Фонд   вправе   расторгнуть   договор   с
одновременным  обращением  в орган,  выдавший лицензию на обязательное
медицинское  страхование,  с   ходатайством   о   применении   к   ней
соответствующих санкций.
     40. При оказании  дополнительной  бесплатной  медицинской  помощи
отдельным  категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой
медицинской  организацией   осуществляются   на   основании   типового
договора,  в  соответствии с которым страховая медицинская организация
осуществляет контроль качества медицинской помощи.
     41. Фонд  в  пределах  выделенных  средств  финансирует страховую
медицинскую  организацию,   осуществляющую   страхование   обеспечения
необходимыми  лекарственными  средствами,  исходя  из численности лиц,
имеющих право на получение государственной социальной  помощи  в  виде
набора  социальных услуг в соответствии с информацией,  содержащейся в
федеральном регистре лиц,  имеющих право на государственную социальную
помощь, (далее - федеральный регистр).
     42. Полученные от  Фонда  средства  на  обеспечение  необходимыми
лекарственными   средствами   отдельных  категорий  граждан  страховая
медицинская организация использует на оплату обеспечения  необходимыми
лекарственными  средствами,  формирование  запасного  резерва и оплату
расходов на ведение дела по  обеспечению  необходимыми  лекарственными
средствами по установленным нормативам.
     43. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     44. Сумма средств запасного резерва  не  должна  превышать  сумму
средств  на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы  только  на  оплату
необходимых лекарственных средств.
     45. В случае прекращения,  в том числе досрочного, договора Фонда
со  страховой  медицинской  организацией  последняя  в течение 10 дней
возвращает Фонду средства,  оставшиеся после выполнения  ею  в  полном
объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     46. Возврат вышеуказанных  средств  не  осуществляется  в  случае
пролонгирования,  возобновления  либо заключения нового договора Фонда
со страховой медицинской организацией.  В  этом  случае  вышеуказанные
средства  остаются  у  страховой  медицинской  организации  в качестве
авансирования последующих платежей на  оплату  лекарственных  средств,
полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

             5. Взаимоотношения медицинских учреждений и
                  страховых медицинских организаций

     47. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного   медицинского
страхования   могут   оказывать  медицинские  учреждения  любой  формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     48. Отношения   между   медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договора
на  предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
     Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г.
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан  в  Российской  Федерации"
договор содержит:
     наименование сторон;
     численность застрахованных;
     виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
     стоимость работ и порядок расчетов;
     порядок контроля  качества  медицинской  помощи  и  использования
средств обязательного медицинского страхования;
     ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству
условия.
     В целях организации контроля за расходованием средств  на  оплату
необходимых  лекарственных  средств  страховая медицинская организация
передает в медицинское учреждение сведения о гражданах,  имеющих право
на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
     49. Медицинское учреждение,  имеющее лицензию на  право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи  (медицинских
услуг)  по  Программе  ОМС  по  тарифам,  принятым  в рамках тарифного
соглашения по обязательному  медицинскому  страхованию  на  территории
Республики Мордовия.
     50. При  отсутствии  у  медицинского   учреждения   договора   со
страховой  медицинской  организацией,  выдавшей полис застрахованному,
оплата медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, производится
в  соответствии  с  Положением  о  порядке  оплаты медицинской помощи,
оказываемой  населению   Республики   Мордовия   по   Программе   ОМС,
утвержденным решением Согласительной комиссии по тарифам от 26 февраля
2004 г., и другими действующими нормативными актами.
     51. Медицинское   учреждение   ведет   учет  медицинской  помощи,
оказанной  застрахованным,  в  том  числе  учет  рецептов,  выписанных
отдельным   категориям   граждан,  имеющим  право  на  государственную
социальную  помощь  по   обеспечению   лекарственными   средствами   в
соответствии со стандартами медицинской помощи,  и представляет в Фонд
и страховые медицинские организации  необходимые  сведения  по  формам
отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     52. Расчеты   между   страховой   медицинской   организацией    и
медицинским  учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов
медицинского   учреждения.   Порядок   оплаты    медицинской    помощи
регламентируется  Положением  о  порядке  оплаты  медицинской  помощи,
оказываемой  населению   Республики   Мордовия   по   Программе   ОМС,
утвержденным решением Согласительной комиссии по тарифам ОМС, в состав
которой  входят  представители  Фонда,  Министерства   здравоохранения
Республики Мордовия, Ассоциации врачей Мордовии, страховых медицинских
организаций.
     53. При   оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации медицинской помощи в объеме,  предусмотренном Программой ОМС
застрахованным  гражданам,  а  также  отдельным категориям граждан при
обеспечении  необходимыми  лекарственными  средствами,   взаиморасчеты
между  территориальными фондами обязательного медицинского страхования
производятся в установленном порядке.
     54. В  соответствии  со статьей 27 Закона Российской Федерации от
28 июня  1991  г.  N 1499-1  "О  медицинском   страховании  граждан  в
Российской  Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за
объем и качество  предоставляемых  медицинских  услуг  и  за  отказ  в
оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения
медицинским  учреждением  условий   договора   страховая   медицинская
организация  вправе  частично  или  полностью  не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
     55. Страховая  медицинская  организация  осуществляет контроль за
качеством  медицинской  помощи,  предоставленной   застрахованным   по
Программе ОМС,  а также контроль за качеством обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  при  оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     56. Страховая  медицинская  организация  уплачивает  медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,
определенном  договором  на  предоставление   лечебно-профилактической
помощи.
     57. В  случае   досрочного   расторжения   договора   страхования
медицинская  страховая  организация  извещает медицинские учреждения и
уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования
недействительными.  Медицинские  учреждения  обязаны  оказывать данным
гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

      6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
           страхования, права и обязанности застрахованных

     58. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28
июня 1991 г.  N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации",  Инструкцией  по  ведению  страхового медицинского полиса,
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации  от  23
января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" ("Российская газета", 26 февраля 1992 г.,
N 46),   страховой   медицинский   полис   обязательного  медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному  медицинскому страхованию граждан,  имеющим силу на всей
территории  Российской  Федерации,  а  также  на  территориях   других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     Форма страхового  медицинского  полиса обязательного медицинского
страхования и инструкция по его  ведению  утверждаются  Правительством
Российской Федерации.
     Страховой медицинский    полис     обязательного     медицинского
страхования  выдается  страховой  медицинской  организацией в порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     Страховой медицинский     полис     обязательного    медицинского
страхования находится на руках у застрахованного.
     Фонд принимает  меры к недопущению случаев выдачи застрахованному
гражданину двух и более страховых  медицинских  полисов  обязательного
медицинского страхования.
     59. При   обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис обязательного медицинского
страхования.
     В случае     необходимости     получения    медицинской    помощи
застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить    страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования, он указывает
застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за
подтверждением   в  Фонд,  которые  обязаны  подтвердить  медицинскому
учреждению факт страхования  и  обеспечить  застрахованного  страховым
полисом обязательного медицинского страхования.
     60. В  соответствии   с   Инструкцией   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации от 23 января 1992 г.  N 41 "О мерах по выполнению
Закона   РСФСР   "О   медицинском   страховании   граждан   в  РСФСР",
застрахованные неработающие граждане при изменении  постоянного  места
жительства   должны   возвратить   полученный   ими   ранее  страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования с последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
     При увольнении застрахованных  работающих  граждан  администрация
организации  обязана  получить  у  них  выданные страховые медицинские
полисы.
     61. Согласно   пункту   5   Инструкции   по   ведению  страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации от 23 января 1992 г.  N 41 "О мерах по выполнению
Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в  РСФСР",  пункту  20
Типового  договора обязательного медицинского страхования неработающих
граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства
Российской  Федерации  от  11  октября  1993  г.  N 1018  "О мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений  в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",
в  случае  утраты   страхового   медицинского   полиса   обязательного
медицинского   страхования   по   личному   заявлению  застрахованного
гражданина,  поданному в страховую медицинскую  организацию,  выдавшую
полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
     62. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28
июня 1991 г.  N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" граждане Российской Федерации имеют право  на  предъявление
иска  страхователю,  страховой  медицинской организации,  медицинскому
учреждению,  в том числе на материальное возмещение причиненного по их
вине ущерба.



     Приложение
     к Правилам обязательного
     медицинского страхования
     населения Республики Мордовия

                           Типовой договор
    Мордовского республиканского фонда обязательного медицинского
          страхования со страховой медицинской организацией

     N ___                                    "__"_________________ г.
     Мордовский республиканский    фонд   обязательного   медицинского
страхования в лице __________________________________________________,
                                 (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о Мордовском республиканском фонде
обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд",
и ___________________________________________________________________,
           (наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании Устава от  "___"  ___________  _______  г.  и
лицензии от "____" ______________ __________ г. N __________, выданной
______________________________________________________________________
в лице ______________________________________________________________,
                         (должность, Ф.И.О.)
именуемая в   дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с  Правилами
обязательного медицинского страхования  граждан  Республики  Мордовия,
утвержденными  постановлением  Правительства  Республики  Мордовия  от
"__"__________ 200_ г.  N ___,  (далее - Правила) заключили Договор  о
нижеследующем:

               1. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд   принимает   на  себя  обязательства  по  финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных  финансовых  средств  по
заключенным   им   договорам  обязательного  медицинского  страхования
граждан  и/или   по   финансированию   деятельности   Страховщика   по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан по регулируемым ценам.
     Страховщик принимает    на    себя   обязательства   использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением
и условиями настоящего Договора.
     2. Фонд  обязуется  на  основании   представленных   Страховщиком
договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан  в рамках
Территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
населения   Республики  Мордовия  (далее  -  Программа  ОМС),  включая
сведения  о  численности  застрахованных,  внесенные  в  базу  данных,
перечислять    Страховщику   финансовые   средства   по   утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам ________ числа каждого  месяца
при наличии финансовых средств у Фонда.
     Средства перечисляются на застрахованных  лиц  при  подтверждении
страхователем  уплаты  единого  социального  налога (взноса),  единого
налога на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в
частях,  зачисляемых  в  Фонд,  а  также  уплаты  страховых взносов на
обязательное   медицинское   страхование   неработающих   граждан   за
предыдущий ___________ (период).
     При несвоевременном   или   неполном    внесении    страхователем
финансовых  средств  Фонд  уведомляет об этом Страховщика в течение 10
дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога
(взноса),  единого налога на вмененный доход Фонда и в течение 10 дней
с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской
Федерации  и  органов  местного  самоуправления срока уплаты страховых
взносов  на   обязательное   медицинское   страхование   неработающего
населения.
     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение _______________  недель  (месяцев).  По  истечении  указанного
срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме  за  счет  имеющихся  средств  по  обязательному   медицинскому
страхованию.
     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ____ числа  месяца,
предшествующего расчетному,  и составляет ____ % стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
     Фонд обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами  исходя
из   численности  лиц,  имеющих  право  на  получение  государственной
социальной помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на
получение государственной  социальной  помощи,  (далее  -  федеральный
регистр).
     3. При недостатке у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
в рамках Программы ОМС Фонд рассматривает  возможность  предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах.
     При установлении  экспертами  Фонда объективных причин недостатка
финансовых  средств  у  Страховщика  на  оплату   медицинской   помощи
застрахованным    лицам   (неточность   дифференцированных   подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость)  Фонд  возмещает  Страховщику
____ % недостающих средств.
     4. Фонд      ежемесячно      (ежеквартально)       пересматривает
дифференцированные  подушевые  нормативы  финансирования обязательного
медицинского страхования и в течение ___ дней доводит их  до  сведения
Страховщика.
     Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения  о  лицах,  имеющих
право   на   обеспечение   необходимыми   лекарственными   средствами,
содержащиеся  в  федеральном  регистре,   с   соблюдением   требований
законодательства об информации, информатизации и защите информации.
     5. Фонд представляет Страховщику тарифы  на  медицинские  услуги,
входящие  в  Программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации тарифов не
позднее ___ дней после их утверждения.
     6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения, связанные
с   обеспечением    обязательного    медицинского    страхования    по
соответствующей  территории страхования,  в течение десяти дней с даты
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
     7. Фонд   представляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом положении  Фонда  (объем  зачисленных  финансовых  средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     8. Страховщик осуществляет обязательное  медицинское  страхование
граждан  с соблюдением действующего законодательства,  Правил и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
     9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС.
     Страховщик оплачивает   дополнительную   бесплатную   медицинскую
помощь,  предусматривающую  обеспечение  необходимыми   лекарственными
средствами  по  рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан
при оказании  амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе  Перечня
лекарственных средств.
     10. Страховщик  осуществляет  контроль  за  объемом,  сроками   и
качеством  медицинских услуг,  оказанных застрахованным в соответствии
со стандартами  медицинской  помощи  и  утверждаемых  в  установленном
порядке  Перечнем  лекарственных  средств,  в медицинских учреждениях,
заключивших    со    Страховщиком    договоры    на     предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию,  в том числе по инициативе  Фонда.  Плановые
проверки проводятся в соответствии с графиком проверок,  согласованным
с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
     11. Страховщик   формирует  из  полученных  от  Фонда  финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     средства на оплату медицинской помощи;
     средства на оплату необходимых лекарственных средств;
     запасной резерв  на финансирование Программы ОМС в размере ____ %
от полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату
медицинской помощи;
     запасной резерв  на  финансирование   дополнительной   бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающей   обеспечение   необходимыми
лекарственными средствами,  в размере ____ % от полученных средств, но
не более месячного запаса;
     резерв финансирования предупредительных мероприятий по  Программе
ОМС  в  размере ____ %  полученных средств,  но не более ____ дневного
запаса;
     средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств;
     фонд оплаты труда в размере ____ % средств на ведение дела.
     12. Страховщик    обеспечивает    возможность   экспертам   Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с исполнением настоящего Договора,  в том числе по проведению контроля
за качеством медицинской помощи.
     Плановые проверки проводятся Фондом ____________ (период).
     13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный  учет
медицинской   помощи   и   учет   необходимых  лекарственных  средств,
отпущенных    отдельным    категориям     граждан     при     оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     Страховщик представляет   Фонду   сведения    о    застрахованных
контингентах,   использовании   средств   обязательного   медицинского
страхования,  использовании  средств  на   дополнительную   бесплатную
медицинскую   помощь,   предусматривающую   обеспечение   необходимыми
лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  при  оказании
амбулаторно-поликлинической  помощи,  по  утвержденным в установленном
порядке отчетным формам в срок ____________.
     14. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении досрочно прекратить
Договор,  а  также  о  договорах,  действие  которых   прекращено,   в
трехдневный срок.
     15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при
оказании   медицинской   помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     16. Максимальная ответственность Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
     17. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится
не позднее _____________ (срок) после его окончания.

                      2. Ответственность сторон

     18. За   каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего
Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню  в  размере  0,5%  от  суммы
невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
     19. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4,
5),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в сумме ________ минимальных
размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
     20. При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений  Страховщиком
требований Правил,  порядка контроля за качеством оказания медицинской
помощи и использованием страховых средств и порядка оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает
со Страховщика штраф в размере _____________.
     21. При установлении экспертами Фонда необоснованности  получения
субвенции  или  ее  использовании  Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере _____ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.
     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела  и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому   страхованию,
предусмотренных  пунктом  11 настоящего Договора,  кроме превышения за
счет собственных средств,  штраф в размере __________________ % объема
перерасходованных финансовых средств.
     23. За   несвоевременное    представление    Фонду    информации,
предусмотренной   пунктами  13,  14  настоящего  Договора,  Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме _________  минимальных  размеров  оплаты
труда  текущего  месяца  за  каждый  день  просрочки  соответствующего
документа.
     24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.

         3. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора с "___"____________ 200_ г.
по 31 декабря 200_ года.
     26. Договор считается  пролонгированным  на  двенадцать  месяцев,
если  ни  одна  из  сторон  не заявит о его прекращении не позднее чем
за ________ дней до конца срока.
     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     истечения срока действия Договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     28. Договор может быть прекращен досрочно:
     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     по инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий
настоящего Договора;
     по инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий
настоящего Договора.
     При досрочном    прекращении    Договора   сторона,   выступающая
инициатором,  извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                          4. Прочие условия

     29. Стороны  принимают  все  меры  к  разрешению спорных вопросов
путем переговоров.  Все неурегулированные  между  сторонами  споры  по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     30. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.

                     5. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                       Фонд
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     М.П.                              М.П.
     "____"____________ 200_ г.        "____"_______________ 200_ г.