|
ПРИЧИНА ЗАМЕНЫ КАРТЫ
(нужное указать)
|
Истечение срока
действия
|
Изменение персональной
информации, размещенной на карте в графическом виде
|
Повреждение карты,
электронной памяти карты, визуальной информации
|
Утрата, хищение
|
|
|
Решение держателя
карты о подключении банковского приложения
|
Решение держателя
карты о подключении банковского приложения, эмитированного другим банком - соэмитентом
|
|
|
ФАМИЛИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ИМЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ОТЧЕТСТВО
ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ГРАЖДАНСТВО РФ
(ДА/НЕТ)
|
|
ПОЛ (М/Ж)
|
|
|
|
ДАТА РОЖДЕНИЯ
|
|
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ПРАВО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ (в случае
несовершеннолетнего или недееспособного заявителя)
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ
КАРТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (для иностранных граждан или лиц без гражданства)
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА
ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА
ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
|
|
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ЗАЯВИТЕЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ
ГРАЖДАНСТВА, НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА
ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА
ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ О РЕГИСТРАЦИИ
(в случае, если документ, удостоверяющий личность, не содержит информации о
регистрации заявителя)
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
НОМЕР
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
|
ИНДЕКС
|
|
РЕГИОН
|
|
РАЙОН
|
|
|
|
ГОРОД
|
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
|
|
|
|
УЛИЦА
|
|
ДОМ
|
|
КВ.
|
|
|
|
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО
ПРОЖИВАНИЯ
|
ИНДЕКС
|
|
РЕГИОН
|
|
РАЙОН
|
|
|
|
ГОРОД
|
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
|
|
|
|
УЛИЦА
|
|
ДОМ
|
|
КВ.
|
|
|
|
|
|
|
НАСТОЯЩИМ ПОДТВЕРЖДАЮ,
ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И
ДОСТОВЕРНОЙ. ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ СВОЕВРЕМЕННО ИНФОРМИРОВАТЬ ОБО ВСЕХ
ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ
|
ДАТА
|
|
|
|
|
|
|
|
Я,
__________________________________________________________________________,
проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что:
|
|
|
вышеуказанные
персональные данные будут использованы для выпуска единой социальной карты
жителя Республики Мордовия и подключения ее к Региональной системе обработки
единой социальной электронной карты жителя Республики Мордовия с целью
предоставления мне государственных, муниципальных и иных услуг;
|
|
|
-
персональные данные собираются в бумажной и электронной формах для обработки,
дальнейшей передачи, уточнения (обновления, изменения), накопления,
уничтожения в установленных случаях сотрудниками оператора информационной
системы, банка-соэмитента (нужное подчеркнуть); (В редакции Постановления
Правительства Республики Мордовия от
13.03.2017 № 173)
|
|
|
-
персональные данные передаются в _______________________ (наименование
оператора информационной системы), адрес ____________________ (адрес
оператора информационной системы), - организацию, уполномоченную на
обработку, сбор, уточнение (обновление, изменение), обезличивание,
блокирование, уничтожение, систематизацию, накопление, распространение (в том
числе передачу), использования персональных данных с целью оформления и
обслуживания социальной карты; (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия от
13.03.2017 № 173)
|
|
|
Мое
согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в
письменной форме в адрес __________________________ (наименование оператора
информационной системы). (В редакции Постановления Правительства Республики Мордовия от
13.03.2017 № 173)
|
|
|
ПОДПИСЬ
|
ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ
|
ДАТА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОМАШНИЙ ТЕЛЕФОН
|
|
МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
|
|
|
|
Отметка о согласии на
проведение рассылки с применением SMS-услуг
оператора мобильной связи или электронной почты (нужное отметить)
|
SMS
на мобильный телефон
|
по
следующему EMAIL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для отметок оператора, МФЦ,
банка-соэмитента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФАМИЛИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ИМЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ОТЧЕТСТВО
ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ПРАВО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ (в случае
несовершеннолетнего или недееспособного заявителя)
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ
КАРТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (для иностранных граждан или лиц без гражданства)
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА
ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА
ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
|
|
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ЗАЯВИТЕЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА
ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА
ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ О РЕГИСТРАЦИИ
(в случае, если документ, удостоверяющий личность, не содержит информации о
регистрации заявителя)
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
НОМЕР
|
|
|
|
КЕМ ВЫДАН
|
|
КОГДА ВЫДАН
|
|
|
|
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
|
ИНДЕКС
|
|
РЕГИОН
|
|
РАЙОН
|
|
|
|
ГОРОД
|
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
|
|
|
|
УЛИЦА
|
|
ДОМ
|
|
КВ.
|
|
|
|
НАСТОЯЩИМ УВЕДОМЛЯЮ О СВОЕМ ОТКАЗЕ ОТ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЫ ЖИТЕЛЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ.
|
|
|
|
|
ПРИЧИНА ОТКАЗА (по
желанию)
|
|
|
|
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА СДАНА
(ДА/НЕТ)
|
|
Если карта не сдана,
указать причину
|
|
|
|
Для отметок оператора, МФЦ,
банка-соэмитента
|
|
|
|
|
