Постановление Правительства Республики Марий Эл от 31.07.2014 № 414

(органом местного самоуправления в Республике Марий Эл) и организацией
о выполнении аварийно-спасательных работ;
     акты  выполненных  аварийно-спасательных  работ   по   договорам;
первичные   бухгалтерские   документы,    подтверждающие    фактически
произведенные расходы на проведение аварийно-спасательных работ;
     другие   документы   (по   решению   Правительственной   комиссии
Республики  Марий  Эл  по  предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности).




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                ЗАЯВКА
      О ПОТРЕБНОСТИ В БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА
ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ
              НЕОТЛОЖНЫХ АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
______________________________________________________________________
                 (наименование чрезвычайной ситуации)


     Свободный   остаток   денежных   средств   в   резервном    фонде
______________________________________________________________________
      (наименование резервного фонда администрации муниципального
                  образования в Республике Марий Эл)

_________________  тыс. рублей по состоянию на _______________________
                                                      (дата)

------------------------------------------------------------------------------------------------
  Виды  |  Количество  |  Стоимость  |   Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
  работ | поврежденных | работ (тыс. |----------------------------------------------------------
        |   объектов   |   рублей)   |  всего |                  в том числе
        |   (единиц)   |             |        |-------------------------------------------------
        |              |             |        |   из бюджета      | за счет |     за счет
        |              |             |        | муниципального    |  иных   | резервного фонда
        |              |             |        | образования в     | средств |  Правительства
        |              |             |        |   Республике      |         | Республики Марий
        |              |             |        |    Марий Эл       |         |        Эл
--------+--------------+-------------+--------+-------------------+---------+-------------------
        |              |             |        |                   |         |
--------+--------------+-------------+--------+-------------------+---------+-------------------
  Итого |              |             |        |                   |         |
------------------------------------------------------------------------------------------------

     Всего по заявке _______________  тыс. рублей, в том числе за счет
бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Республики Марий
Эл ______________ тыс. рублей.


Руководитель
______________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа
          местного самоуправления в Республике Марий Эл)

                                      ________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)
                                                            М. П.


     Примечание. К настоящей заявке  прилагаются  следующие  документы
(их заверенные копии):
     акты обследования поврежденного объекта;
     сметные расчеты на неотложные аварийно-восстановительные  работы;
другие документы (по  решению  Правительственной  комиссии  Республики
Марий Эл  по  предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных  ситуаций  и
обеспечению пожарной безопасности).




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                                                     УТВЕРЖДАЮ
                                                                Глава администрации
                                                                  муниципального
                                                          образования в Республике Марий Эл
                                                           _______________________________
                                                            (подпись, фамилия, инициалы)
                                                             "___"__________ 20 ___г.

                                                                                М. П.



                                                  СПИСОК
                      ГРАЖДАН, НАХОДИВШИХСЯ В ПУНКТЕ ВРЕМЕННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ И ПИТАНИЯ
                                         ДЛЯ ЭВАКУИРУЕМЫХ ГРАЖДАН
                      ______________________________________________________________
                                       (адрес расположения пункта)


------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Фамилия,  |  Серия и номер  |  Адрес места  | Дата начала и |  Количество  | Общая сумма  |  Примечание
     имя,    |   документа,    |  жительства   |   окончания   |    суток     | расходов на  |
   отчество  | удостоверяющего | (регистрации) | размещения и  | размещения и | размещение и |
  гражданина |    личность     |               |    питания    |   питания    |   питание    |
             |                 |               |               |              |    (тыс.     |
             |                 |               |               |              |   рублей)    |
-------------+-----------------+---------------+---------------+--------------+--------------+--------------
      |      |                 |               |               |              |              |
------+------+-----------------+---------------+---------------+--------------+--------------+--------------
      |      |                 |               |               |              |              |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Заместитель главы
администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл         ______________________________
                                           (подпись, фамилия, инициалы)
                                                       М. П.
Руководитель пункта временного
размещения и питания для
эвакуируемых граждан                      ______________________________
                                           (подпись, фамилия, инициалы) 
                                                       М. П.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                        Председатель Правительственной
                                         комиссии Республики Марий Эл
                                        по предупреждению и ликвидации
                                            чрезвычайных ситуаций и
                                                  обеспечению
                                             пожарной безопасности
                                        ______________________________
                                         (подпись, фамилия, инициалы)
                                          "___"_____________ 20__ г.
                                                    М. П.


                            СВОДНЫЕ ДАННЫЕ*
 О КОЛИЧЕСТВЕ ГРАЖДАН, НАХОДИВШИХСЯ В ПУНКТАХ ВРЕМЕННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ И
       ПИТАНИЯ ДЛЯ ЭВАКУИРУЕМЫХ ГРАЖДАН, И НЕОБХОДИМЫХ БЮДЖЕТНЫХ
  АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ


------------------------------------------------------------------------------
      Наименование и      |        Количество     |    Необходимые бюджетные
  местонахождение пункта  |     размещавшихся и   |          ассигнования
  временного размещения и |    питавшихся граждан |          (тыс. рублей)
          питания         |                       |
--------------------------+-----------------------+---------------------------
                          |                       |
--------------------------+-----------------------+---------------------------
  Всего                   |                       |
------------------------------------------------------------------------------



Руководитель Департамента экологической безопасности,
природопользования и защиты
населения Республики Марий Эл           _______________________________
                                          (подпись, фамилия, инициалы)
                                                    М. П.

* Заполняется при возникновении чрезвычайных ситуаций на территориях
двух и более муниципальных образований в Республике Марий Эл.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                              Главе администрации
                                         муниципального образования в
                                              Республике Марий Эл



                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня,_____________________________________________
_____________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                       удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание  единовременной  материальной
помощи  и  (или)  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой   имущества
(имущества первой необходимости), так как  дом  (жилое  помещение),  в
котором  проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался  (оказалось)  и
пострадал  (пострадало)  в  зоне   чрезвычайной   ситуации   (в   зоне
террористического  акта  и  (или)  пресечения  террористического  акта
правомерными действиями), при этом  я  и  члены  моей  семьи  утратили
полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность)
2. Сын - _____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность)
3. Дочь - ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность)
4. Отец - ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность)
5. Мать - ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность)
6. Другие члены семьи: _______________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                          удостоверяющего личность).


"___"____________ ___ г.  _______________   _____________________
         (дата)              (подпись)       (фамилия, инициалы)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                             СПИСОК
              ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В
               РЕЗУЛЬТАТЕ _______________________________________________________
                                 (наименование чрезвычайной ситуации)


------------------------------------------------------------------------------------------------
  Номер семьи  | Фамилия, имя, |  Адрес места  |   Документ, удостоверяющий    |  Необходимые
  (при наличии |   отчество    |  проживания   |           личность            |   бюджетные
   нескольких  |  гражданина   | (регистрации) |-------------------------------| ассигнования
  проживающих  |               |               |    вид    |  серия  |   кем   | (тыс. рублей)
     семей)    |               |               | документа | и номер |  выдан  |
               |               |               |           |         | и когда |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+---------+----------------
               |               |               |           |         |         |
------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель  _______________________________________________________________________
               (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа
                         местного самоуправления в Республике Марий Эл)

                     _______________________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                        М. П.

     Примечание.  Каждый лист должен быть  пронумерован  и  подписан  составителем  с  указанием
 должности и скреплен печатью.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




                                                                           УТВЕРЖДАЮ
                                                                Председатель Правительственной
                                                                 комиссии Республики Марий Эл
                                                                по предупреждению и ликвидации
                                                                    чрезвычайных ситуаций и
                                                                          обеспечению
                                                                     пожарной безопасности
                                                                 (подпись, фамилия, инициалы)
                                                                  "___" ____________ 20__ г.
                                                                            М. П.



                                             СВОДНЫЕ ДАННЫЕ*
                           О КОЛИЧЕСТВЕ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЕДИНОВРЕМЕННОЙ
                          МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И (ИЛИ) ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ
                        С УТРАТОЙ ИМИ ИМУЩЕСТВА (ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ),
                        И НЕОБХОДИМЫХ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА
                                    ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

                              
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Наименование  |     Единовременная         |     Финансовая помощь      |     Финансовая помощь
   муниципального |   материальная помощь      |    в связи с частичной     |  в связи с полной утратой
     образования  |                            |     утратой имущества      |         имущества
                  |                            |     (имущества первой      |     (имущества первой
                  |                            |       необходимости)       |       необходимости)
                  |----------------------------+----------------------------+-----------------------------
                  | количество |  необходимые  | количество |  необходимые  | количество |  необходимые
                  |  граждан   |   бюджетные   |  граждан   |   бюджетные   |  граждан   |   бюджетные
                  |            | ассигнования  |            | ассигнования  |            | ассигнования
                  |            | (тыс. рублей) |            | (тыс. рублей) |            | (тыс. рублей)
------------------+------------+---------------+------------+---------------+------------+----------------
                  |            |               |            |               |            |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------


Руководитель Департамента экологической 
безопасности, природопользования и защиты
населения Республики Марий Эл               _______________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М. П.

* Заполняется при возникновении чрезвычайных ситуаций на территориях двух и более муниципальных образований 
в Республике Марий Эл.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                            СПИСОК
              ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ
                  ИМИ ИМУЩЕСТВА (ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ) В РЕЗУЛЬТАТЕ
                  ___________________________________________________________
                             (наименование чрезвычайной ситуации)


------------------------------------------------------------------------------------------------
  Номер семьи  | Фамилия, имя, |  Адрес места  |   Документ, удостоверяющий    |  Необходимые
  (при наличии |   отчество    |  проживания   |           личность            |   бюджетные
   нескольких  |  гражданина   | (регистрации) |-------------------------------| ассигнования
  проживающих  |               |               |    вид    |  серия  |   кем   | (тыс. рублей)
     семей)    |               |               | документа | и номер |  выдан  |
               |               |               |           |         | и когда |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+---------+----------------
               |               |               |           |         |         |
------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель  _______________________________________________________________________
              (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа
                        местного самоуправления в Республике Марий Эл)

                        ___________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы)
                                        М. П.


Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и
скреплен печатью.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




                                    Главе администрации муниципального
                                    образования в Республике Марий Эл



                               ЗАЯВЛЕНИЕ


     Прошу выплатить мне,_____________________________________________
_____________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                   удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие членам семьи
(семье)  погибшего  (умершего)  (фамилия,  имя,   отчество   погибшего
(умершего), год  рождения,  адрес  места  жительства  (регистрации)  в
результате  чрезвычайной   ситуации   на   территории   муниципального
образования в Республике Марий Эл, а  также  выплатить  единовременное
пособие в размере, равном стоимости  услуг,  предоставляемых  согласно
гарантированному   перечню   услуг   по   погребению,   установленному
законодательством Российской Федерации.
     Состав семьи:
1. Жена -  ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)
2. Сын -   ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)
3. Дочь -  ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)
4. Отец -  ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)
5. Мать -  ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)
6. Другие члены семьи: _______________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                           удостоверяющего личность)

"___"___________ ___ г.  ___________   _____________________
        (дата)            (подпись)     (фамилия, инициалы)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 12
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                   Главе администрации муниципального
                                   образования в Республике Марий Эл



                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне,_____________________________________________
_____________________________________________________________________,
  (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,   данные   документа,
                   удостоверяющего личность)
единовременное  пособие  в  связи  с  получением мною тяжкого (легкого
или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
на территории ________________________________________________________
                    (наименование муниципального образования)
Республики Марий Эл.


"___"____________ ___ г.   ____________   _____________________
        (дата)              (подпись)      (фамилия, инициалы)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 13
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                                              СПИСОК
                                ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С
                                            ГИБЕЛЬЮ (СМЕРТЬЮ) ЧЛЕНА СЕМЬИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
                                    __________________________________________________________
                                               (наименование чрезвычайной ситуации)


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Фамилия,  |   Год    |  Адрес места  | Фамилия, |          Документ,          |      Сумма    |     Сумма     |  Свидетельство
     имя,    | рождения |  жительства   |   имя,   |       удостоверяющий        |    пособия    |    пособия    |     о смерти
   отчество  |          | (регистрации) | отчество |    личность члена семьи,    |    членам     |     семье     |     погибшего
  погибшего  |          |               |  члена   |     получающего пособие     |     семьи     |   погибшего   |    (умершего)
  (умершего) |          |               |  семьи,  |-----------------------------|   погибшего   |  (умершего)   |   (дата и номер
             |          |               | степень  |    вид    | серия |   кем   |  (умершего)   |      на       |     судебно-
             |          |               | родства  | документа |   и   | и когда | (тыс. рублей) |  погребение   |   медицинского
             |          |               |          |           | номер |  выдан  |               | (тью. рублей) |    заключения)
-------------+----------+---------------+----------+-----------+-------+---------+---------------+---------------+------------------
             |          |               |          |           |       |         |               |               |
-------------+----------+---------------+----------+-----------+-------+---------+---------------+---------------+------------------
             |          |               |          |           |       |         |               |               |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



     Руководитель  ________________________________________________________________________
                    (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа
                               местного самоуправления в Республике Марий Эл)

                           ______________________________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                М. П.


Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 14
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                                      СПИСОК
                        ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С
                                      ПОЛУЧЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ
                           ___________________________________________________________
                                       (наименование чрезвычайной ситуации)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Фамилия,  |  Год     |  Адрес места  |   Документ, удостоверяющий    |  Степень тяжести вреда   | Сумма пособия
     имя,    | рождения |  жительства   |           личность            |  здоровью, дата и номер  | (тыс. рублей)
   отчество  |          | (регистрации) |-------------------------------|  медицинского (судебно-  |
  гражданина |          |               |    вид    |  серия  |   кем   | медицинского) заключения |
             |          |               | документа | и номер | и когда |                          |
             |          |               |           |         |  выдан  |                          |
-------------+----------+---------------+-----------+---------+---------+--------------------------+----------------
             |          |               |           |         |         |                          |
-------------+----------+---------------+-----------+---------+---------+--------------------------+----------------
             |          |               |           |         |         |                          |
-------------+----------+---------------+-----------+---------+---------+--------------------------+----------------
             |          |               |           |         |         |                          |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Руководитель  __________________________________________________________________________
               (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа
                          местного самоуправления в Республике Марий Эл)

                         ______________________________________________
                                 (подпись, фамилия, инициалы)

                                        М. П.


Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 15
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                               ПЕРЕЧЕНЬ
        АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ (ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ
   ТЕРРОРИСТИЧЕСКОГО АКТА И (ИЛИ) ПРЕСЕЧЕНИЯ ТЕРРОРИСТИЧЕСКОГО АКТА
                       ПРАВОМЕРНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ)


     1. Определение  границ  территории,  на  которой   в   результате
террористического  акта  и  (или)  пресечения  террористического  акта
правомерными   действиями   сложилась   обстановка,   сопровождающаяся
человеческими жертвами, ущербом здоровью людей или  окружающей  среде,
значительными   материальными   потерями    и    нарушением    условий
жизнедеятельности людей (далее - зона террористического акта  и  (или)
пресечения террористического акта правомерными действиями).
     2. Ввод (вывод) сил и средств в зону (из зоны)  террористического
акта  и   (или)   пресечения   террористического   акта   правомерными
действиями.
     3. Поиск пострадавших  в  зоне  террористического  акта  и  (или)
пресечения террористического акта правомерными действиями.
     4. Деблокирование, извлечение пострадавших из аварийной среды.
     5. Защита  пострадавших   от   вторичных   поражающих   факторов,
возникших  при  террористическом   акте   и   (или)   при   пресечении
террористического акта правомерными действиями.
     6. Оказание пострадавшим первой медицинской помощи.
     7. Локализация  и  ликвидация  вторичных   поражающих   факторов,
возникших  при  террористическом   акте   и   (или)   при   пресечении
террористического акта правомерными действиями.
     8. Обеспечение  жизнедеятельности  сил   ликвидации   последствий
террористического  акта  и  (или)  пресечения  террористического  акта
правомерными действиями.
     9. Эвакуация населения из зоны  террористического  акта  и  (или)
пресечения террористического акта правомерными действиями, возвращение
населения в места постоянного проживания.




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 16
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                               ПЕРЕЧЕНЬ
      НЕОТЛОЖНЫХ АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ (ПРИ ЛИКВИДАЦИИ
         ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРРОРИСТИЧЕСКОГО АКТА И (ИЛИ) ПРЕСЕЧЕНИЯ
            ТЕРРОРИСТИЧЕСКОГО АКТА ПРАВОМЕРНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ)


     1. Восстановительные  работы  на  объектах  жилищного  фонда  (до
первоначального состояния).
     2. Восстановительные  работы  на   объектах   государственной   и
муниципальной  собственности,  кроме  объектов  жилищного  фонда   (за
исключением работ, финансовое обеспечение  которых  осуществляется  за
счет расходов инвестиционного характера).





     ПРИЛОЖЕНИЕ N 17
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий





             СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ
        Начальник Приволжского         Председатель Правительства Республики
  регионального центра Министерства                  Марий Эл
    Российской Федерации по делам          (подпись, фамилия, инициалы)
  гражданской обороны, чрезвычайным          "___"___________ 20__ г.
  ситуациям и ликвидации последствий                   М. П.
          стихийных бедствий
     (подпись, фамилия, инициалы)
       "___"____________ 20__ г.
                М. П.




                                ЗАЯВКА
      О ПОТРЕБНОСТИ В БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА
   ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ
 ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ НА ФИНАНСОВОЕ
          ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ
 ____________________________________________________________________
  (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)
     мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
                              действиями)


     Свободный  остаток  денежных  средств  республиканского   бюджета
Республики Марий Эл в резервном фонде Правительства  Республики  Марий
Эл - ____________ тыс. рублей по состоянию на ______________.
                                                  (дата)

---------------------------------------------------------------------------------------------------
   Виды  |   Стоимость   |          Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
   работ |     работ     |-------------------------------------------------------------------------
         | (тыс. рублей) |  всего |                          в том числе
         |               |        |----------------------------------------------------------------
         |               |        |        из        |    за счет     |     за счет резервного
         |               |        | республиканского |  федеральных   |    фонда Правительства
         |               |        |     бюджета      |    органов     |   Российской Федерации
         |               |        |    Республики    | исполнительной |     по предупреждению
         |               |        |     Марий Эл     |     власти     | и ликвидации чрезвычайных
         |               |        |                  |                |  ситуаций и последствий
         |               |        |                  |                |    стихийных бедствий
---------+---------------+--------+------------------+----------------+----------------------------
         |               |        |                  |                |
---------+---------------+--------+------------------+----------------+----------------------------
  Итого  |               |        |                  |                |
---------------------------------------------------------------------------------------------------


Всего по заявке __________ тыс.  рублей, в том числе за счет бюджетных
ассигнований резервного фонда Правительства  Российской  Федерации  по
предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных  ситуаций  и   последствий
стихийных бедствий ______________ тыс. рублей.


Министр финансов Республики Марий Эл  ________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                        М. П.
Начальник Главного  управления
Министерства        Российской
Федерации по делам гражданской
обороны,          чрезвычайным
ситуациям     и     ликвидации
последствий стихийных бедствий
по Республике Марий Эл                ________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                        М. П.

     Примечание. К настоящей заявке  прилагаются  следующие  документы
(их заверенные копии):
     договоры между органом исполнительной власти Республики Марий  Эл
(органом местного самоуправления в Республике Марий Эл) и организацией
о выполнении аварийно-спасательных работ;
     акты выполненных аварийно-спасательных работ по договорам;
     первичные  бухгалтерские  документы,  подтверждающие   фактически
произведенные расходы на проведение аварийно- спасательных работ;
     другие   документы   (по   решению   Правительственной   комиссии
Республики  Марий  Эл  по  предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности).




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 18
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




             СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ
        Начальник Приволжского         Председатель Правительства Республики
  регионального центра Министерства                  Марий Эл
    Российской Федерации по делам          (подпись, фамилия, инициалы)
  гражданской обороны, чрезвычайным            "___"__________ 20__ г.
  ситуациям и ликвидации последствий                   М. П.
          стихийных бедствий
     (подпись, фамилия, инициалы)
       "___"____________ 20__ г.
                М. П.



                                ЗАЯВКА
      О ПОТРЕБНОСТИ В БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА
   ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ
 ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ НА ФИНАНСОВОЕ
  ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
 ____________________________________________________________________
  (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)
     мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
                              действиями)


     Свободный  остаток  денежных  средств  республиканского   бюджета
Республики Марий Эл в резервном фонде Правительства  Республики  Марий
Эл - __________ тыс. рублей по состоянию на _______________.
                                                (дата)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Виды  |  Количество  |   Стоимость   |       Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
   работ | поврежденных |     работ     |------------------------------------------------------------------
         |   объектов   | (тыс. рублей) |  всего |                      в том числе
         |   (единиц)   |               |        |---------------------------------------------------------
         |              |               |        |        из        |    за счет     | за счет резервного
         |              |               |        | республиканского |  федеральных   |       фонда
         |              |               |        |     бюджета      |    органов     |   Правительства
         |              |               |        |    Республики    | исполнительной |     Российской
         |              |               |        |     Марий Эл     |     власти     |    Федерации по
         |              |               |        |                  |                |   предупреждению
         |              |               |        |                  |                |    и ликвидации
         |              |               |        |                  |                |    чрезвычайных
         |              |               |        |                  |                |      ситуаций
         |              |               |        |                  |                |   и последствий
         |              |               |        |                  |                |     стихийных
         |              |               |        |                  |                |      бедствий
---------+--------------+---------------+--------+------------------+----------------+---------------------
         |              |               |        |                  |                |
---------+--------------+---------------+--------+------------------+----------------+---------------------
   Итого |              |               |        |                  |                |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------


     Всего по заявке тыс.  рублей,  в  том  числе  за  счет  бюджетных
ассигнований резервного фонда Правительства  Российской  Федерации  по
предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных  ситуаций  и   последствий
стихийных бедствий тыс. рублей. 



Министр финансов Республики Марий Эл   _______________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                   М. П.
Начальник Главного  управления
Министерства        Российской
Федерации по делам гражданской
обороны,          чрезвычайным
ситуациям     и     ликвидации
последствий стихийных бедствий
по Республике Марий Эл                ________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М. П.

     Примечание. К настоящей заявке  прилагаются  следующие  документы
(их заверенные копии):
     акты  обследования  поврежденного  объекта;  сметные  расчеты  на
неотложные аварийно-восстановительные работы;
     другие   документы   (по   решению   Правительственной   комиссии
Республики  Марий  Эл  по  предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности).




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 19
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



             СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ
        Начальник Приволжского         Председатель Правительства Республики
  регионального центра Министерства                  Марий Эл
    Российской Федерации по делам          (подпись, фамилия, инициалы)
  гражданской обороны, чрезвычайным           "___"__________ 20___ г.
  ситуациям и ликвидации последствий                                 М. П.
          стихийных бедствий
     (подпись, фамилия, инициалы)
       "___"___________ 20___ г.
                          М. П.



                            СВОДНЫЕ ДАННЫЕ
 О КОЛИЧЕСТВЕ ГРАЖДАН, НАХОДИВШИХСЯ В ПУНКТАХ ВРЕМЕННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ И
       ПИТАНИЯ ДЛЯ ЭВАКУИРУЕМЫХ ГРАЖДАН, И НЕОБХОДИМЫХ БЮДЖЕТНЫХ
 АССИГНОВАНИЯХ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
         ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
                   И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ


-------------------------------------------------------------------------
   Наименование пункта  |     Количество     |    Необходимые бюджетные
  временного размещения |  размещавшихся и   |        ассигнования
        и питания       | питавшихся граждан |        (тыс. рублей)
------------------------+--------------------+---------------------------
                        |                    |
------------------------+--------------------+---------------------------
  Всего                 |                    |
-------------------------------------------------------------------------



  Министр финансов Республики Марий Эл          ___________________ 
                                                 (подпись, фамилия,
                                                     инициалы)
                                                       М. П.

  Начальник Главного  управления  Министерства   
  Российской Федерации  по  делам  гражданской       
  обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации         
  последствий стихийных бедствий по Республике
  Марий Эл                                      ___________________ 
                                                 (подпись, фамилия,
                                                     инициалы)
                                                       М. П.


  Начальник управления по вопросам миграции 
  Министерства внутренних дел 
  по Республике Марий Эл                        ___________________ 
                                                 (подпись, фамилия,
                                                     инициалы)
                                                       М. П.
(В   редакции   Постановления   Правительства   Республики   Марий  Эл
от 14.11.2016 № 508)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 20
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                                            УТВЕРЖДАЮ 
                                                     Председатель Правительства 
                                                         Республики Марий Эл
                                                     __________________________
                                                     (подпись, фамилия, инициалы)
                                                       "___"_________ 20___ г.
                                                                 М. П.



                                            СПИСОК
             ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В
                                          РЕЗУЛЬТАТЕ
             ____________________________________________________________________
              (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)
                 мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
                                          действиями)


------------------------------------------------------------------------------------------------
  Номер семьи  | Фамилия, имя, |  Адрес места  |   Документ, удостоверяющий    |  Необходимые
  (при наличии |   отчество    |  проживания   |           личность            |   бюджетные
   нескольких  |  гражданина   | (регистрации) |-------------------------------| ассигнования
  проживающих  |               |               |    вид    |  серия  |   кем   | (тыс. рублей)
     семей)    |               |               | документа | и номер |  выдан  |
               |               |               |           |         | и когда |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+---------+----------------
               |               |               |           |         |         |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+---------+----------------
               |               |               |           |         |         |
------------------------------------------------------------------------------------------------



  Глава администрации муниципального образования   
  в Республике Марий Эл                            ______________________________
                                                        (подпись, фамилия,
                                                             инициалы)
                                                               М. П.

  Начальник  Главного  управления   Министерства   
  Российской  Федерации  по  делам   гражданской       
  обороны, чрезвычайным ситуациям  и  ликвидации         
  последствии стихийных бедствий  по  Республике
  Марий Эл                                          ______________________________
                                                        (подпись, фамилия,
                                                             инициалы)
                                                               М. П.


  Начальник управления по вопросам миграции
  Министерства внутренних дел 
  по Республике Марий Эл                      __________________________
                                                   (подпись, фамилия, 
                                                        инициалы)
                                                          М. П.
(В   редакции   Постановления   Правительства   Республики   Марий  Эл
от 14.11.2016 № 508)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 21
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




             СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ
        Начальник Приволжского         Председатель Правительства Республики
  регионального центра Министерства                  Марий Эл
    Российской Федерации по делам          _______________________________
  гражданской обороны, чрезвычайным        (подпись, фамилия, инициалы)
  ситуациям и ликвидации последствий           "___"__________ 20___ г.     
          стихийных бедствий                           М. П.
  __________________________________
     (подпись, фамилия, инициалы)
       "___"__________ 20___ г.
                М. П.



                                               СВОДНЫЕ ДАННЫЕ
                   О КОЛИЧЕСТВЕ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
                    И (ИЛИ) ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ ИМИ ИМУЩЕСТВА (ИМУЩЕСТВА
                       ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ), И НЕОБХОДИМЫХ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЯХ ИЗ
                    РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ
                                     И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
                                      И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ


------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Наименование |     Единовременная          |  Финансовая помощь в связи   |      Финансовая помощь
    субъекта   |     материальная помощь     |     с частичной утратой      |   в связи с полной утратой
   Российской  |                             | имущества (имущества первой  | имущества (имущества первой
   Федерации   |                             |        необходимости)        |        необходимости)
               |-----------------------------+------------------------------+-------------------------------
               |  количество |  необходимые  |   количество |  необходимые  |   количество |  необходимые
               |   граждан   |   бюджетные   |   граждан    |   бюджетные   |   граждан    |   бюджетные
               |             | ассигнования  |              | ассигнования  |              | ассигнования
               |             | (тыс. рублей) |              | (тыс. рублей) |              | (тыс. рублей)
---------------+-------------+---------------+--------------+---------------+--------------+----------------
               |             |               |              |               |              |
---------------+-------------+---------------+--------------+---------------+--------------+----------------
               |             |               |              |               |              |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------



  Министр финансов Республики Марий Эл          _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.

  Начальник Главного  управления  Министерства   
  Российской Федерации  по  делам  гражданской       
  обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации         
  последствий стихийных бедствий по Республике
  Марий Эл                                       _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.


  Начальник управления по вопросам миграции 
  Министерства внутренних дел 
  по Республике Марий Эл                        _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.
(В   редакции   Постановления   Правительства   Республики   Марий  Эл
от 14.11.2016 № 508)




     ПРИЛОЖЕНИЕ N 22
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий



                                                            УТВЕРЖДАЮ 
                                                    Председатель Правительства
                                                       Республики Марий Эл
                                                  ______________________________
                                                   (подпись, фамилия, инициалы)
                                                      "___"__________ 20___ г.
                                                                     М. П.



                                             СПИСОК
               ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ
                   ИМИ ИМУЩЕСТВА (ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ) В РЕЗУЛЬТАТЕ
              ____________________________________________________________________
               (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)
                  мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
                                           действиями)


--------------------------------------------------------------------------------------------------
  Номер семьи  | Фамилия, имя, |  Адрес места  |    Документ, удостоверяющий     |  Необходимые
  (при наличии |   отчество    |  проживания   |            личность             |   бюджетные
   нескольких  |  гражданина   | (регистрации) |---------------------------------| ассигнования
  проживающих  |               |               |    вид    |  серия  | кем выдан | (тыс. рублей)
     семей)    |               |               | документа | и номер |  и когда  |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+-----------+----------------
               |               |               |           |         |           |
---------------+---------------+---------------+-----------+---------+-----------+----------------
               |               |               |           |         |           |
--------------------------------------------------------------------------------------------------



  Глава администрации муниципального образования   
  в Республике Марий Эл                            _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.

  Начальник  Главного  управления   Министерства   
  Российской  Федерации  по  делам   гражданской       
  обороны, чрезвычайным ситуациям  и  ликвидации         
  последствий стихийных бедствий  по  Республике
  Марий Эл                                     _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.

  Начальник управления по вопросам миграции 
  Министерства внутренних дел 
  по Республике Марий Эл                     _____________________________
                                                     (подпись, фамилия,
                                                         инициалы)
                                                           М. П.
(В   редакции   Постановления   Правительства   Республики   Марий  Эл
от 14.11.2016 № 508)


     Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество частично, и для граждан, утративших 
имущество полностью.





     ПРИЛОЖЕНИЕ N 23
     к Правилам выделения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Республики Марий Эл
     и привлечения бюджетных
     ассигнований из резервного фонда
     Правительства Российской Федерации
     по предупреждению и ликвидации
     чрезвычайных ситуаций и
     последствий стихийных бедствий




                                                                                            УТВЕРЖДАЮ 
                                                                                    Председатель Правительства 
                                                                                       Республики Марий Эл
                                                                                   ____________________________
                                                                                   (подпись, фамилия, инициалы)
                                                                                      "___"___________ 20___ г.

                                                                                               М. П.



                                                              СПИСОК
                                ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С
                                            ГИБЕЛЬЮ (СМЕРТЬЮ) ЧЛЕНА СЕМЬИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
                                __________________________________________________________________
                                (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)
                                   мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
                                                            действиями)


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Фамилия,  |   Год    |  Адрес места  |  Фамилия,  |  Документ, удостоверяющий    |     Сумма     |   Сумма    | Свидетельство
     имя,    | рождения |  жительства   |    имя,    |    личность члена семьи,     |    пособия    |  пособия   |   о смерти
   отчество  |          | (регистрации) |  отчество  |    получающего пособие       |    членам     |   семье    |   погибшего
  погибшего  |          |               | мена семьи |                              |     семьи     | погибшего  |   (умершего)
  (умершего) |          |               |  степень   |------------------------------|   погибшего   | (умершего) |   (дата и номер
             |          |               |  родства   |    вид    | серия |   кем    |  (умершего)   |     на     |   судебно-
             |          |               |            | документа |   и   |  и когда | (тыс. рублей) | погребение |   медицинского
             |          |               |            |           | номер |   выдан  |               |   (тыс.    |   заключения)