Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 12.05.2015 № 142

    _____________________________________ Тел. N __________________________

    Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

    Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие  как  члену семьи, лицу,

находившемуся  на  иждивении члена народной дружины, погибшего (умершего) в

связи с выполнением им обязанностей по охране общественного порядка

___________________________________________________________________________

                          (населенный пункт, дата)

    Сообщаю информацию о членах семьи гр. _________________________________

                               (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол. экз.
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи погибшего (умершего) члена народной дружины
2.	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) члена народной дружины
3.	Документы, подтверждающие родство и (или) свойство
4.	Справка народной дружины, подтверждающая членство погибшего (умершего) члена народной дружины в народной дружине и факт выполнения им обязанностей по охране общественного порядка, согласованная с органом местного самоуправления соответствующего муниципального образования Ставропольского края и соответствующим территориальным органом федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел на районном уровне
5.	Справка образовательной организации об обучении ребенка погибшего (умершего) члена народной дружины в образовательной организации по очной форме обучения
6.	Справка об установлении инвалидности ребенку погибшего (умершего) члена народной дружины
7.	Решение суда об установлении факта нахождения на иждивении члена народной дружины
8.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти погибшего (умершего) члена народной дружины

    Прошу выплачивать пособие через: _____________________________________

                                      (наименование филиала, структурного

                                подразделения Сберегательного банка России)

на счет N ________________________________________________________________.

    Уведомление о принятом решении прошу направить:

       по адресу электронной почты _____________________________________;

$

       по почтовому адресу;

$

       через  многофункциональный центр предоставления  государственных и

муниципальных услуг.

                  Расписка-уведомление о приеме документов

    Заявление и документы гр. _____________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

приняты ____________________ (дата) и зарегистрированы N _________________,

___________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

            ---------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                  Расписка-уведомление о приеме документов

    Заявление и документы гр. _____________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

приняты ____________________ (дата) и зарегистрированы N _________________,

___________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)"