Закон Республики Северная Осетия-Алания от 24.12.2001 № 39-рз

                                    (фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
             место жительства, серия и номер паспорта или
______________________________________________________________________
         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)


     Кандидат на должность главы муниципального образования города
______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
              место жительства, серия и номер паспорта
______________________________________________________________________
                    или заменяющего его документа)




                                                        Приложение N 4


                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  на  должность  главы
муниципального образования города ______ от избирательного объединения
(избирательного блока) _____________________________ по одномандатному
избирательному округу N ____________

______________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

проживающего в _______________________________________,
родившегося ___________________________________________,
работающего ____________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Фамилия, |  Год рождения (в  |    Адрес   | Серия и номер |      Подпись     |
| п/п |   имя,   | возрасте 18 лет - |    места   | паспорта или  |   избирателя и   |
|     | отчество |   дополнительно   | жительства |  заменяющего  | дата ее внесения |
|     |          |   число и месяц   |            | его документа |                  |
|     |          |     рождения)     |            |               |                  |
|-----|----------|-------------------|------------|---------------|------------------|
|     |          |                   |            |               |                  |
|-----|----------|-------------------|------------|---------------|------------------|
|     |          |                   |            |               |                  |
|-----|----------|-------------------|------------|---------------|------------------|
|     |          |                   |            |               |                  |
--------------------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
             место жительства, серия и номер паспорта или
______________________________________________________________________
         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)


     Уполномоченный представитель избирательного объединения:
______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
            адрес места жительства, серия и номер паспорта
______________________________________________________________________
                    или заменяющего его документа)