Постановление Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 30.08.2010 № 304

 



                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
            ПРАВИТЕЛЬСТВО КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Правительства Карачаево-Черкесской
                                    Республики от 10.06.2011 г. N 170


30.08.2010                   г. Черкесск                         N 304


Об  утверждении  Правил  обязательного  медицинского   страхования   в
Карачаево-Черкесской Республике


     В целях   совершенствования  системы  обязательного  медицинского
страхования граждан в Карачаево-Черкесской Республике,  в соответствии
с  Федеральным  законом  от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие
части  второй  Налогового  кодекса  Российской  Федерации  и  внесении
изменений  в  некоторые  законодательные  акты  Российской Федерации о
налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99  N  165-ФЗ
"Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской
Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском  страховании  граждан  в
Российской  Федерации",  Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-ФЗ "О
внесении  изменений  в  отдельные  законодательные   акты   Российской
Федерации  в  связи  с  совершенствованием  разграничения полномочий",
Законом Российской Федерации от  27.11.92  N  4015-1  "Об  организации
страхового   дела   в   Российской   Федерации",   Типовыми  Правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N
3856/30-3/и,  приказом Федерального фонда  обязательного  медицинского
страхования  от  31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности
территориальных  фондов  обязательного  медицинского  страхования   по
установлению  порядка  и  условий  формирования  резервов,  состава  и
норматива   расходов   на   ведение   дела   страховыми   медицинскими
организациями,  осуществляющими  обязательное медицинское страхование"
Правительство Карачаево-Черкесской Республики

П О С Т А Н О В Л Я Е Т:

     1. Утвердить Правила  обязательного  медицинского  страхования  в
Карачаево-Черкесской Республике согласно приложению.
     2. Карачаево-Черкесскому республиканскому территориальному  фонду
обязательного  медицинского  страхования рекомендовать довести Правила
обязательного   медицинского   страхования   в    Карачаево-Черкесской
Республике   до   сведения   участников   обязательного   медицинского
страхования в Карачаево-Черкесской Республике.
     3. Признать     утратившими    силу    следующие    постановления
Правительства Карачаево-Черкесской Республики:
     от 17.01.2005   N   5   "Об   утверждении   Правил  обязательного
медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике";
     от 29.07.2005   N  215  "О  внесении  изменений  в  постановление
Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 17.01.2005  N  5  "Об
утверждении    Правил   обязательного   медицинского   страхования   в
Карачаево-Черкесской Республике";
     от 29.09.2006   N  367  "О  внесении  изменений  в  постановление
Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 17.01.2005  N  5  "Об
утверждении    Правил   обязательного   медицинского   страхования   в
Карачаево-Черкесской Республике";
     от 12.07.2007   N  267  "О  внесении  изменений  в  постановление
Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 17.01.2005  N  5  "Об
утверждении    Правил   обязательного   медицинского   страхования   в
Карачаево-Черкесской Республике".
     4. Контроль  за выполнением настоящего постановления возложить на
заместителя    Председателя     Правительства     Карачаево-Черкесской
Республики, курирующего данный вопрос.


     Председатель Правительства
     Карачаево-Черкесской Республики                         М.Р.Кемов



                                    Приложение к постановлению
                                    Правительства Карачаево-Черкесской
                                    Республики от 30.08.2010 N 304

                            П Р А В И Л А
                обязательного медицинского страхования
                  в Карачаево-Черкесской Республике

                          1. Общие положения

     1.1. Правила    обязательного    медицинского    страхования    в
Карачаево-Черкесской   Республике  (далее  -  Правила)  разработаны  в
соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91  N  1499-1  "О
медицинском  страховании граждан в Российской Федерации",  Федеральным
законом от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении  в  действие  части  второй
Налогового   кодекса  Российской  Федерации  и  внесении  изменений  в
некоторые  законодательные  акты  Российской  Федерации  о   налогах",
Федеральным  законом  от  16.07.99  N 165-ФЗ "Об основах обязательного
социального страхования",  Федеральным законом от 18.10.2007 N  230-ФЗ
"О  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные акты Российской
Федерации в  связи  с  совершенствованием  разграничения  полномочий",
Законом  Российской  Федерации  от  27.11.92  N 4015-1 "Об организации
страхового  дела  в  Российской  Федерации"   и   Типовыми   Правилами
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N
3856/30-3/и,  приказом  Федерального  фонда обязательного медицинского
страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах  организации  деятельности
территориальных   фондов  обязательного  медицинского  страхования  по
установлению  порядка  и  условий  формирования  резервов,  состава  и
норматива   расходов   на   ведение   дела   страховыми   медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" и
другими  нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в
системе обязательного медицинского страхования граждан.
     1.2. Правила   регулируют   отношения   субъектов   обязательного
медицинского  страхования   в   системе   обязательного   медицинского
страхования Карачаево-Черкесской Республики.
     1.3. Гражданам   Российской   Федерации    в    соответствии    с
законодательством    гарантируется    предоставление   медицинской   и
лекарственной  помощи  и  ее  оплата   через   систему   обязательного
медицинского  страхования  в  объеме  и  на  условиях  действующей  на
территории Карачаево-Черкесской Республики  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования.
     Территориальная программа обязательного медицинского  страхования
(далее  -  территориальная  программа  ОМС)  является составной частью
территориальной программы государственных гарантий оказания  гражданам
Российской  Федерации,  проживающим на территории Карачаево-Черкесской
Республики, бесплатной медицинской помощи.
     Территориальная программа  ОМС  содержит перечень видов и объемов
медицинской  помощи,  финансируемых  за  счет  средств   обязательного
медицинского страхования,  перечень медицинских учреждений, работающих
в системе обязательного медицинского страхования,  условия  и  порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования  (далее  -
ОМС) выступают:
     застрахованные граждане;
     страхователи;
     страховые медицинские организации (далее - СМО) при наличии их на
территории республики;
     медицинские учреждения,  включенные в  территориальную  программу
ОМС Карачаево-Черкесской Республики (далее - ЛПУ).
     Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договоров.
     1.5. Реализацию   государственной   политики   в  системе  ОМС  в
Карачаево-Черкесской   Республике   обеспечивают   Федеральный    фонд
обязательного    медицинского    страхования   (далее   -   ФФОМС)   и
Карачаево-Черкесский     республиканский     территориальный      фонд
обязательного   медицинского   страхования   (далее   -   Фонд).  Фонд
обеспечивает  всеобщность  ОМС  на   территории   Карачаево-Черкесской
Республики (далее - КЧР) и может исполнять функции страховщика.

              2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     2.1. Фонд   осуществляет   свою  деятельность  в  соответствии  с
законодательством    Российской    Федерации    и     Положением     о
Карачаево-Черкесском     республиканском     территориальном     фонде
обязательного медицинского  страхования,  утвержденным  постановлением
Народного  Собрания  (Парламента)  Карачаево-Черкесской  Республики от
29.05.96 N 114-ХХII.
     2.2. При обязательном медицинском страховании в КЧР страхователем
для неработающего населения выступает Правительство КЧР.
     Взносы на   ОМС   неработающего  населения  в  Фонд  уплачиваются
централизованно Министерством здравоохранения и курортов КЧР  за  счет
средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
     2.3. Страхователями для работающих граждан являются  организации,
физические   лица,   зарегистрированные   в   качестве  индивидуальных
предпринимателей,  частные  нотариусы,  адвокаты,   физические   лица,
заключившие  трудовые договоры с работниками,  по трудовым договорам с
работниками,  а также выплачивающие по договорам  гражданско-правового
характера    вознаграждения,    на    которые    в    соответствии   с
законодательством Российской Федерации  начисляются  налоги  в  части,
подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
     2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

                    3. Взаимоотношения страхователя
                  и страховой медицинской организации

     3.1. При   наличии   на   территории   КЧР   СМО   они  выступают
страховщиками  по  договору  ОМС.  СМО,  осуществляющими  ОМС,   могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими
субъектами  со  всеми  предусмотренными  законодательством  Российской
Федерации    формами   собственности,   обладающие   необходимым   для
осуществления    медицинского    страхования    уставным    капиталом,
предусмотренным  Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации",  и осуществляющие
свою  деятельность  по  ОМС  на некоммерческой основе в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
     СМО осуществляют   свою   деятельность   на  основании  лицензии,
получаемой  в  порядке,  установленном  законодательством   Российской
Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
     3.2. Взаимоотношения   страхователя   и   страховщика   при   ОМС
осуществляются  на  основании  договора.  Форма  типового договора ОМС
неработающих граждан  утверждена  постановлением  Совета  Министров  -
Правительства  РФ  от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона РФ
"О внесении изменений  и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском
страховании граждан в РСФСР".
     3.3. Договором медицинского страхования является соглашение между
страхователем  и  страховщиком,  в  соответствии  с  которым последний
обязуется организовать и финансировать  предоставление  застрахованным
гражданам  медицинской  помощи,  определенного  объема  и  качества  с
выдачей застрахованным страховых  медицинских  полисов  установленного
образца.
     В соответствии  со  статьей  6  Закона  Российской  Федерации  от
28.06.91  N  1499-1  "О  медицинском  страховании граждан в Российской
Федерации"  отношения  по   обязательному   медицинскому   страхованию
работающих   граждан   возникают   с  момента  заключения  гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном
порядке  в  качестве  налогоплательщика  в  территориальном  налоговом
органе и уплачивающим единый социальный  налог  (взнос)  или  налог  в
части,  исчисляемой  и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского
страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации  о
налогах и сборах.

                    4. Взаимоотношения Фонда и СМО

     4.1. Фонд финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО.
     Финансирование обязательного       медицинского       страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения  дифференцированных
подушевых   нормативов   на   обязательное   медицинское  страхование,
утвержденным  ФФОМС  от  05.04.2001  N  1518/21-1  по  согласованию  с
Минздравом  РФ  от  06.04.2001  N  2510/3586-01-34  и  Минфином  РФ от
27.04.2001  N  12-03-14,  зарегистрированным   Министерством   юстиции
Российской  Федерации  от  20.06.2001  N 2756,  и с Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе  ОМС  КЧР,
утвержденным в установленном порядке.
     Фонд доводит  до  сведения   СМО   дифференцированные   подушевые
нормативы в течение 2 рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.
     4.2. Договор Фонда со СМО заключается на основе Типового договора
согласно    приложению   1   к   настоящим   Правилам   и   регулирует
взаимоотношения Фонда и СМО.
     Фонд не  имеет  права  отказать  СМО  (ее  филиалу)  в заключении
договора при наличии у последней  заключенных  договоров  медицинского
страхования     со     страхователями,     договоров    на    оказание
лечебно-профилактической помощи  (медицинских  услуг),  обеспечивающих
реализацию территориальной программы ОМС КЧР в полном объеме.
     4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в
рамках   территориальной  программы  ОМС  она  обращается  в  Фонд  за
субвенциями в порядке, установленном Фондом.
     При установлении  экспертами  Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у  СМО  на  оплату  предоставленной  застрахованным
медицинской    помощи    (неточность    дифференцированных   подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  др.)  Фонд  на   основании
соответствующего   решения   возмещает   СМО  недостающие  средства  в
установленном порядке.
     4.4. СМО,   их  филиалы  в  пределах  переданных  им  полномочий,
осуществляющие  ОМС  на  территории  КЧР,  отвечают  перед  Фондом  за
соблюдение  территориальных  Правил  ОМС  и  обязательств  по условиям
договоров всеми  средствами,  полученными  от  Фонда,  сформированными
резервами,  предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными
с проведением ОМС,  в том числе от инвестирования  временно  свободных
средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
     Формы статистической отчетности  СМО  по  ОМС  разрабатываются  в
установленном порядке.
     4.5. Фонд обязан полностью и  своевременно  финансировать  СМО  в
сроки, установленные договором.
     Фонд сообщает в СМО о  неуплате  страхователями  взносов  на  ОМС
неработающего населения и одновременно информирует Правительство КЧР и
Прокуратуру КЧР о неисполнении действующего законодательства.
     В случае  неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет
СМО средства  ОМС  в  соответствии  с  дифференцированными  подушевыми
нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.
     По истечении  этого  срока  СМО  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
     За просрочку перечисления  Фондом  СМО  средств  на  ОМС  или  за
неполное  выделение  средств  (из расчета утвержденных в установленном
порядке   дифференцированных   подушевых   нормативов)   Фонд    несет
ответственность перед СМО в соответствии с договором.
     4.6. Полученные  от   Фонда   по   дифференцированным   подушевым
нормативам  средства  ОМС,  СМО  в  соответствии  с Положением об СМО,
осуществляющих ОМС,  утвержденным постановлением  Совета  Министров  -
Правительства  Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,  используют на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на
ведение  дела  по  ОМС  по  нормативам,  установленным Фондом с учетом
рекомендаций ФФОМС.
     Для обеспечения   выполнения   принятых  обязательств  по  оплате
медицинской   помощи   в   объеме   территориальной   программы    ОМС
застрахованным, СМО образует из полученных от Фонда средств, включая и
средства,  направляемые  на   централизованный   закуп   лекарственных
средств,  изделий медицинского назначения,  продуктов питания, мягкого
инвентаря  для  нужд  ЛПУ  республики,  в  порядке  и   на   условиях,
установленных  Фондом,  необходимых  для  предстоящих выплат,  резервы
оплаты  медицинских  услуг  и  запасной   резерв,   а   также   резерв
финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
     4.7. Фонд  устанавливает  для  СМО  единые  нормативы  финансовых
резервов  в  процентах  к  финансовым  средствам,  передаваемым  им на
проведение ОМС.  При этом,  сумма средств в запасном резерве не должна
превышать одномесячного,  а в резерве финансирования предупредительных
мероприятий - двухнедельного  запаса  средств  на  оплату  медицинской
помощи в объеме территориальной программы ОМС.
     4.8. Фонд  устанавливает  порядок  использования  СМО  финансовых
резервов:
     резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);
     запасной резерв (далее - ЗР);
     резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее  -  РФ
ПМ).
     4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства,  формируемые  СМО  для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным гражданам  (как  остаток  средств,  не  истраченных  на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
     Средства  РОМУ  предназначены  для  оплаты  в  течение   действия
договоров  страхования  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным
гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
     Временно свободные средства РОМУ могут размещаться  в  банковских
депозитах и инвестироваться в высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги.
     Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет
следующих источников:
     средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда по Договору,
за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФ ПМ  и  РВД
по ОМС;
     70 процентов  доходов,  полученных  от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете ОМС;
     100 процентов экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам   медико-экономического   контроля   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     90 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  медико-экономической   экспертизы   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     10 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам   экспертизы   качества   медицинской   помощи    реестров
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     суммы, полученные  по  применению  иных  санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     80 процентов финансовых средств,  взысканных  с  юридических  или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     100 процентов средств  дотаций  ФФОМС,  направленных  в  Фонд  на
выравнивание финансовых  условий  их  деятельности  по  финансированию
территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных  на
формирование средств на ведение дела СМО;
     100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР  и  РФ  ПМ
над установленным нормативом;
     100 процентов средств, поступивших на оплату  медицинской  помощи
по  возмещению  вреда,   причиненного   здоровью   застрахованных   по
обязательному  страхованию  гражданской   ответственности   владельцев
транспортных средств;
     100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской  помощи,
оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев  на
производстве;
     100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской
помощи   в   рамках   территориальной   программы   ОМС   из   средств
нормированного страхового запаса  Фонда,  в  установленном  порядке  в
случае недостатка средств  для  оплаты  медицинской  помощи  в  рамках
территориальной программы ОМС.
     РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина  остатка
РОМУ на  начало  месяца  и  отчислений  за  счет  всех  источников  по
установленным  Фондом  нормативам  за  минусом  расходов   на   оплату
медицинской  помощи,  произведенных  в  текущем   месяце,   с   учетом
результатов  контроля  объемов  и  качества  медицинской  помощи   при
осуществлении
     ОМС, и сумм, направленных на  формирование  РФ  ПМ  и  РВД.  Если
расходы в  текущем  месяце  на  оплату  медицинской  помощи  превышают
суммарную величину остатка РОМУ  на  начало  месяца  и  отчислений  по
нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.
     4.8.2. В запасной резерв направляются  средства,  предназначенные
на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые  СМО  для
возмещения  превышения  расходов  на  оплату  медицинских  услуг   над
средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства ЗР могут быть использованы только на оплату  медицинской
помощи застрахованным по ОМС.
     ЗР формируется в объеме 4 процентов  от  средств,  полученных  от
Фонда  в  соответствии  с  Договором,  на  выполнение  территориальной
программы ОМС.
     При этом сумма средств в ЗР  не  должна  превышать  одномесячного
запаса средств на оплату медицинской помощи в  объеме  территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение  фактической  величины  ЗР  над  установленным   нормативом
зачисляется в РОМУ.
     При определении остатка ЗР  на  конец  месяца  учитывается  сумма
средств, направленных на оплату  медицинской  помощи,  при  недостатке
средств в РОМУ.
     Временно  свободные  средства  ЗР  по  ОМС  могут  размещаться  в
банковских   депозитах    и    инвестироваться    в    высоколиквидные
государственные ценные бумаги.
     4.8.3. В резерв финансирования предупредительных  мероприятий  по
территориальной программе ОМС направляются средства,  формируемые  СМО
для  финансирования  мероприятий  по  снижению  заболеваемости   среди
граждан  и  других  мероприятий,  способствующих  снижению  затрат  на
осуществление территориальной программы ОМС при улучшении  доступности
и качества медицинских услуг и повышению  эффективности  использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
     При этом сумма средств в РФ ПМ не должна превышать двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в  объеме  территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение фактической величины РФ  ПМ  над  установленным  нормативом
зачисляется в РОМУ.
     Формирование и пополнение РФ ПМ  производится  по  нормативам  за
счет следующих источников:
     средства, полученные СМО от Фонда в  соответствии  с  нормативом,
определенным Договором;
     10 процентов  доходов,  полученных  от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете ОМС;
     70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС  по
результатам  экспертизы   качества   медицинской   помощи,   оказанной
медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     5 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС   по
результатам  медико-экономической   экспертизы   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.
     Если сумма финансовых  средств  по  окончании  отчетного  периода
превышает одномесячный запас средств на оплату  медицинской  помощи  в
объеме  территориальной  программы  ОМС,  рассчитанный   как   средняя
величина за отчетный период, то Фонд вправе  уменьшить  финансирование
СМО  на  сумму  превышения  одномесячного  запаса  средств   или   СМО
производит возврат данных средств на расчетный счет Фонда.
     Конкретные направления использования РФ ПМ устанавливаются Фондом
по согласованию со СМО.
     К таким мероприятиям могут относиться:
     проведение  целенаправленной  пропаганды  санитарных   знаний   и
гигиенического воспитания населения;
     финансирование профилактических  мероприятий  для  застрахованных
граждан по ОМС;
     повышение  квалификации  медицинских  работников,  работающих   в
системе ОМС, в том числе по эксплуатации современной техники;
     участие в инвестиционных проектах по внедрению новых  современных
медицинских технологий в ЛПУ,  в  том  числе  приобретение  и  ввод  в
действие современной медицинской техники;
     приобретение  запасных  частей  и  расходуемых   материалов   для
медицинской техники.
     Фонд утверждает порядок использования РФ ПМ  на  территории  КЧР,
регламентирует конкретные предупредительные  мероприятия,  порядок  их
проведения, перечень отчетных документов,  порядок  их  предоставления
медицинскими  учреждениями  и  СМО.   Согласованные   Фондом   и   СМО
предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями  за
счет  средств,  перечисляемых  СМО  на  расчетные  счета   медицинских
учреждений. Учет расходования средств РФ ПМ производится на  основании
документов, представляемых медицинскими учреждениями и  подтверждающих
проведение предупредительных мероприятий.
     Аналитический  учет   по   субсчету   "Резерв   предупредительных
мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФ ПМ.
     4.8.4. Финансовые средства РВД предназначены  для  финансирования
деятельности СМО по ОМС.
     Норматив РВД по ОМС рассчитывается Фондом,  принимается  решением
Правления Фонда и устанавливается в Договоре в процентом отношении  от
полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств
ОМС (за исключением субвенций и средств, направленных  на  центральный
закуп  лекарственных   средств,   изделий   медицинского   назначения,
продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд ЛПУ республики).
     При  определении  норматива  расходов   на   ведение   дела   СМО
учитываются следующие источники расходов на ведение дела:
     средства, полученные СМО по договору с Фондом на ведение дела  по
ОМС;
     20 процентов  доходов,  полученных  от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете ОМС;
     20 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  экспертизы   качества   медицинской   помощи,   оказанной
медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     5 процентов  экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС   по
результатам  медико-экономической  экспертизы   реестров   медицинской
помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     20 процентов финансовых средств,  взысканных  с  юридических  или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение  условий
договоров, действующих в системе ОМС, за  исключением  полученных  или
удержанных по результатам экспертиз.
     Состав расходов СМО  на  ведение  дела  по  ОМС,  обоснованные  и
документально  подтвержденные  затраты,  прочие   доходы   и   расходы
определяются главой 25  части  второй  Налогового  кодекса  Российской
Федерации "Налог на прибыль организаций".
     4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда
со  СМО  последняя  в  течение  10  дней  возвращает  Фонду  средства,
предназначенные для оплаты медицинских услуг,  в  том  числе  средства
сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного резерва,
оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед  ЛПУ
по договорам на предоставление  медицинских  услуг  по  ОМС,  а  также
оставшиеся средства РФ ПМ.
     Возврат  средств  резервов  СМО  не   осуществляется   в   случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового  договора  Фонда
со СМО.
     4.10. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения  ОМС  согласно  действующему   законодательству
Российской Федерации.
     Фонд   осуществляет   контроль   за   целевым   и    рациональным
использованием средств ОМС СМО.
     4.11. При  выявлении   случаев   нецелевого   и   нерационального
использования средств  ОМС  СМО  Фонд  вправе  расторгнуть  договор  с
одновременным  обращением  в  орган,  выдавший  лицензию  на  ОМС,   с
ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.  Неправомерно
использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке и полном объеме
подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.

               5. Взаимоотношения медицинских учреждений
                  и страховых медицинских организаций

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  ОМС  оказывают  медицинские
учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии
и включенные в территориальную программу ОМС.
     5.2. Отношения между медицинским учреждением и Фондом (и/или СМО)
строятся  на  основании   договора   на   предоставление   лечебно   -
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
     Согласно  статье  23  Закона  Российской  Федерации  от  28.06.91
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан  в  Российской  Федерации"
договор содержит:  наименование  сторон;  численность  застрахованных;
виды лечебно-профилактической помощи  (медицинских  услуг);  стоимость
работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи
и  использования  средств  ОМС;  ответственность  сторон  и  иные   не
противоречащие законодательству условия.
     5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на  право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи  (медицинских
услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в  рамках
тарифного соглашения по ОМС КЧР.
     5.4. Размеры,  порядок  и  условия  оплаты   медицинских   услуг,
предусмотренных территориальной программой ОМС, определяются  тарифным
соглашением, ежегодно заключаемым  в  установленном  порядке.  Расчеты
между Фондом (и/или СМО) и медицинским учреждением производятся  путем
оплаты счетов медицинского учреждения.
     5.5. При  оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации медицинской помощи в объеме  территориальной  программы  ОМС
застрахованным гражданам, взаиморасчеты между территориальными фондами
ОМС производятся в установленном порядке.
     В  соответствии  со  статьей  27  Закона   Российской   Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских  услуг  и  за  отказ   в   оказании   медицинской   помощи
застрахованной стороне. В  случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий договора, СМО  вправе  частично  или  полностью  не  возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.6. СМО  осуществляет  контроль  качества  медицинской   помощи,
предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.

                       6. Страховой медицинский
             полис обязательного медицинского страхования,
                  права и обязанности застрахованных

     6.1. В соответствии со  статьей  5  Закона  Российской  Федерации
"О медицинском   страховании   граждан   в   Российской    Федерации",
Инструкцией по ведению страхового  медицинского  полиса,  утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации  от  23.01.92  N 41,
страховой медицинский полис ОМС  является  документом,  удостоверяющим
заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу  на  всей  территории
Российской Федерации, а  также  на  территории  других  государств,  с
которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
     Форма страхового медицинского полиса  ОМС  и  инструкция  по  его
ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
     Страховой   медицинский   полис   выдается   СМО    в    порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает  меры  к  недопущению  случаев  выдачи  застрахованному
гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
     Плата за выдачу, продление  или  замену  страхового  медицинского
полиса ОМС не взимается.
     6.2. При  обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют страховой медицинский полис  ОМС  вместе  с  документами,
удостоверяющими личность.
     В   случае    необходимости    получения    медицинской    помощи
застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить    страховой
медицинский  полис  ОМС,  он  указывает  застраховавшую  его  СМО  или
обращается за  подтверждением  в  Фонд,  которые  обязаны  подтвердить
медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить  застрахованного
страховым медицинским полисом ОМС.
     6.3. В  соответствии  с   Инструкцией   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации от  23.01.92  N 41,  застрахованные  неработающие
граждане при изменении постоянного места жительства должны  возвратить
полученный  ими  раннее  страховой  медицинский  полис  с  последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
     При увольнении работающего гражданина с постоянного места  работы
администрация предприятия обязана получить у него выданный ему  раннее
страховой  медицинский  полис   и   вернуть   его   страховщику.   При
трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский  полис
у работодателя или непосредственно у страховщика, имеющего  договор  с
работодателем.
     6.4. Согласно  пункту  5   Инструкции   по   ведению   страхового
медицинского полиса, пункту  20  Типового  договора  ОМС  неработающих
граждан, утвержденного постановлением Совета  Министров  Правительства
Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в  случае  утраты  страхового
медицинского  полиса  ОМС,  застрахованный  обязан  лично  или   через
страхователя  известить  об  этом  страховщика  в   письменном   виде.
Страховщик  обязан  обеспечить  застрахованного   дубликатом   полиса.
Утраченный страховой медицинский полис считается  недействительным,  о
чем   страховщик   обязан   сообщить   заинтересованным    медицинским
учреждениям   и   внести   соответствующие    изменения    в    списки
застрахованных.
     6.5. В соответствии со  статьей  6  Закона  Российской  Федерации
"О медицинском   страховании   граждан   в    Российской    Федерации"
застрахованные имеют право на возмещение  ущерба,  причиненного  им  в
результате неоказания или оказания  некачественной  и  несвоевременной
медицинской    помощи    в    порядке,    установленном    действующим
законодательством.

       

                                                 Приложение к Правилам

                            Д О Г О В О Р
    территориального фонда обязательного медицинского страхования
                со страховой медицинской организацией


г. _____________                        "____" _____________________г.
_____________________________________________________________________,
               (наименование Территориального фонда ОМС)
в лице _______________________________________________________________
                         (должность, Ф. И. О.)
действующего на  основании  Положения  о  территориальном  фонде  ОМС,
именуемый              в              дальнейшем               "Фонд",
и____________________________________________________________________,
           (наименование страховой медицинской организации)
действующий     (ее)     на     основании      лицензии,      выданной
___________________________________________ от_______________________,
в лице ______________________________________________________________,
                         (должность, Ф. И. О.)
действующего  на  основании  __________,  именуем  __   в   дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с  Правилами  обязательного  медицинского
страхования граждан__________________________________________________,
        (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)
(далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:

               1. Предмет Договора и обязанности сторон

     1.1. "Фонд" принимает на  себя  обязательства  по  финансированию
деятельности "Страховщика" в объеме зачисленных финансовых средств  по
заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского   страхования
граждан,  а  "Страховщик",  в  свою   очередь,   принимает   на   себя
обязательства   использовать   полученные   финансовые   средства    в
соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
     1.2. "Фонд" обязуется на основании представленных  "Страховщиком"
договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан  в  рамках
территориальной  программы  ОМС,  включая   сведения   о   численности
застрахованных, внесенных в  базу  данных,  перечислять  "Страховщику"
финансовые  средства  по  утвержденным  дифференцированным   подушевым
нормативам до _______ и после ________числа каждого месяца при наличии
финансовых средств у "Фонда".
     Авансовый платеж перечисляется "Страховщику" до ____ числа месяца
и составляет до ____  от  стоимости  медицинских  услуг,  выставленных
лечебно-профилактическими  учреждениями  "Страховщику"  за  предыдущий
месяц. Средства перечисляются на застрахованных лиц при  подтверждении
"Страхователем" уплаты страховых взносов на  обязательное  медицинское
страхование, зачисляемых в бюджет "Фонда", единого налога на вмененный
доход для отдельных видов деятельности, единого  сельскохозяйственного
налога и единого налога, взимаемого в связи с  применением  упрощенной
системы налогообложения в частях, зачисляемых в "Фонд", а также уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих
граждан за предыдущий _________ (период).
     При  несвоевременном  или   неполном   внесении   "Страхователем"
финансовых средств "Фонд" уведомляет об этом "Страховщика"  в  течение
10 дней со дня получения информации о неуплате вышеуказанных налогов и
взносов в частях,  зачисляемых  в  "Фонд",  и  в  течение  10  дней  с
установленного  срока  уплаты  страховых   взносов   на   обязательное
медицинское страхование неработающих граждан.
     "Фонд"  перечисляет  "Страховщику"  в  этом   случае   финансовые
средства  по   дифференцированным   подушевым   нормативам   за   счет
собственных резервов в течение ________недели (месяцев). По  истечении
этого срока  "Страховщик"  оплачивает  медицинскую  помощь,  оказанную
застрахованным  в  полном  объеме  за  счет   имеющихся   средств   на
обязательное медицинское страхование.
     1.3. При  обоснованном  недостатке  у  "Страховщика"   финансовых
средств  на  оплату  медицинской  помощи  по  договорам  обязательного
медицинского    страхования    "Фонд"    рассматривает     возможность
предоставления  субвенции  в  течение  10  дней  после  получения   от
"Страховщика" обоснования потребности в дополнительных средствах.
     При  установлении  специалистами   "Фонда"   объективных   причин
недостатка финансовых средств у "Страховщика"  на  оплату  медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность  дифференцированных  подушевых
нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  т.п.)   "Фонд"   возмещает
"Страховщику" _______% недостающих средств.
     1.4. "Фонд" предоставляет  "Страховщику"  тарифы  на  медицинские
услуги, входящие в Территориальную программу  ОМС,  и  дополнения  или
изменения к ним или коэффициенты индексации тарифов не позднее  ______
дней после их утверждения.
     1.5. "Фонд"     ежемесячно     (ежеквартально)     пересматривает
дифференцированные подушевые  нормативы  финансирования  обязательного
медицинского страхования и в случае их изменения в течение ______ дней
доводит их до сведения "Страховщика".
     При проведении централизованного  закупа  лекарственных  средств,
изделий медицинского назначения, продуктов питания, мягкого  инвентаря
для нужд лечебно-профилактических учреждений республики  "Фонд"  имеет
право   направлять   финансовые   средства   на   оплату   заключенных
государственных контрактов за счет средств  очередного  финансирования
"Страховщика" из средств, рассчитанных по дифференцированным подушевым
нормативам  финансирования,  по  настоящему  Договору  с  обязательным
уведомлением об  этом  "Страховщика".  В  этом  случае  урегулирование
расчетов ежемесячно оформляется трехсторонним актом.
     1.6. "Фонд" предоставляет "Страховщику" информацию и сведения,  а
также нормативно-правовую документацию по  обязательному  медицинскому
страхованию в течение 10 дней с момента ее утверждения или запроса, но
не чаще 1 раза в квартал.
     1.7. "Фонд" предоставляет "Страховщику" ежеквартально  информацию
о финансовом положении "Фонда" (объем зачисленных финансовых  средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     1.8. "Фонд" в соответствии с  Положением  о  Карачаево-Черкесском
республиканском  территориальном  фонде   обязательного   медицинского
страхования,   утвержденным    постановлением    Народного    Собрания
Карачаево-Черкесской Республики от 29.05.96  N 114-ХХII,  осуществляет
контроль деятельности "Страховщика" по  выполнению  организационных  и
финансовых обязательств в системе ОМС, в частности:
     целевое и рациональное использование средств ОМС;
     исполнение обязанностей по страхованию граждан;
     исполнение обязанностей по защите прав застрахованных  граждан  и
оценке объема и качества оказанной медицинской  помощи,  в  том  числе
путем проведения повторного контроля объемов  и  качества  медицинской
помощи.
     1.9. При установлении  специалистами  "Фонда"  фактов  нецелевого
использования   средств   обязательного    медицинского    страхования
лечебно-профилактическими   учреждениями,    входящими    в    систему
обязательного медицинского страхования, и при их не  восстановлении  в
течение 30 дней со дня  подписания  акта,  составляется  трехстороннее
Соглашение и  Акт  ("Фонд",  "Страховщик"  и  лечебно-профилактическое
учреждение)  об  удержании  суммы  нецелевого  использования   средств
обязательного  медицинского  страхования  с  лечебно-профилактического
учреждения "Страховщиком", со "Страховщика" "Фондом" в соответствии  с
графиком погашения задолженности.
     В   случае   отказа   лечебно-профилактического   учреждения   от
подписания указанного Соглашения и Акта  о  восстановлении  финансовых
средств,  израсходованных  не  по  целевому  назначению,  "Фонд"   при
очередном  финансировании  "Страховщика"  уменьшает  объем  финансовых
средств на сумму нецелевого использования для финансирования последним
соответствующего лечебно-профилактического учреждения  с  уведомлением
об этом "Страховщика".
     1.10. "Страховщик"    осуществляет    обязательное    медицинское
страхование  граждан  с  соблюдением  действующего   законодательства,
территориальных  Правил  обязательного  медицинского   страхования   в
Карачаево-Черкесской Республике и других, утвержденных в установленном
порядке, нормативных документов.
     1.11. "Страховщик"  оплачивает  счета   медицинских   учреждений,
входящих  в  систему  обязательного   медицинского   страхования,   по
утвержденным в установленном порядке тарифам на медицинские  услуги  в
соответствии с договорами на  предоставление  лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
     1.12. "Страховщик"  осуществляет  контроль   объема,   сроков   и
качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в  соответствии
со стандартами медицинской помощи, Положением об организации  контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении  обязательного
медицинского   страхования    на    территории    Карачаево-Черкесской
Республики, утвержденным в  установленном  порядке,  в  том  числе  по
инициативе "Фонда". Плановые  проверки  проводятся  в  соответствии  с
графиком проверок, согласованным  с  "Фондом".  Отчеты  о  проведенных
проверках предоставляются в "Фонд".
     1.13. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по  оплате
медицинской помощи в объеме  территориальной  программы  обязательного
медицинского  страхования  "Страховщик"  образует  из  полученных   от
"Фонда" средств, включая и средства, направляемые на  централизованный
закуп  лекарственных   средств,   изделий   медицинского   назначения,
продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд лечебно-профилактических
учреждений  республики,  в  порядке  и  на   условиях,   установленных
"Фондом", необходимые для предстоящих выплат  резервы:  резерв  оплаты
медицинских услуг (РОМУ)  и  запасной  резерв  (ЗР),  а  также  резерв
финансирования предупредительных мероприятий по ОМС (РФПМ).
     В  резерв  оплаты  медицинских  услуг   направляются   финансовые
средства,   формируемые   "Страховщиком"   для   оплаты    предстоящей
медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток  средств,  не
истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
     Средства  РОМУ  предназначены  для  оплаты  в  течение   действия
договоров  страхования  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным
гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
     Временно свободные средства РОМУ могут размещаться  в  банковских
депозитах и инвестироваться в высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги.
     Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет
следующих источников:
     1) средства  страховых  платежей,  полученные  "Страховщиком"  из
"Фонда"  по  Договору,  за  исключением   средств,   направленных   на
формирование ЗР, РФПМ и РВД по ОМС;
     2) 70 процентов доходов, полученных от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете ОМС;
     3) 100 процентов экономии средств страхового платежа  по  ОМС  по
результатам   медико-экономического   контроля   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     4) 90 процентов экономии средств страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  медико-экономической   экспертизы   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     5) 10 процентов экономии средств страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам   экспертизы   качества   медицинской   помощи    реестров
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     6) суммы, полученные по применению иных  санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     7) 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических  или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     8) 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного
медицинского  страхования,  направленных  в  "Фонд"  на   выравнивание
финансовых условий его деятельности по финансированию  территориальной
программы ОМС, за исключением средств,  направленных  на  формирование
средств на ведение дела "Страховщика";
     9) 100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и  РФПМ
над установленным нормативом;
     10) 100 процентов  средств,  поступивших  на  оплату  медицинской
помощи по возмещению вреда, причиненного  здоровью  застрахованных  по
обязательному  страхованию  гражданской   ответственности   владельцев
транспортных средств;
     11) 100 процентов  средств,  поступивших  на  оплату  медицинской
помощи, оказанной застрахованным  лицам,  пострадавшим  от  несчастных
случаев на производстве;
     12) 100  процентов  средств,  предоставляемых  "Страховщику"  для
оплаты медицинской помощи в рамках территориальной  программы  ОМС  из
средств нормированного  страхового  запаса  "Фонда",  в  установленном
порядке в случае недостатка средств для оплаты  медицинской  помощи  в
рамках территориальной программы ОМС.
     РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина  остатка
РОМУ на  начало  месяца  и  отчислений  за  счет  всех  источников  по
установленным  "Фондом"  нормативам  за  минусом  расходов  на  оплату
медицинской  помощи,  произведенных  в  текущем   месяце,   с   учетом
результатов  контроля  объемов  и  качества  медицинской  помощи   при
осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФ  ПМ  и  РВД.
Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской  помощи  превышают
суммарную величину остатка РОМУ  на  начало  месяца  и  отчислений  по
нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.
     В  запасной  резерв  направляются  средства,  предназначенные  на
финансирование    территориальной    программы    ОМС,     формируемые
"Страховщиком"  для   возмещения   превышения   расходов   на   оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства ЗР используются  только  на  оплату  медицинской  помощи
застрахованным по ОМС.
     ЗР формируется в объеме 4 процентов  от  средств,  полученных  от
"Фонда" в соответствии  с  Договором,  на  выполнение  территориальной
программы ОМС.
     При этом, сумма средств в ЗР не  должна  превышать  одномесячного
запаса средств на оплату медицинской помощи в  объеме  территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение  фактической  величины  ЗР  над  установленным   нормативом
зачисляется в РОМУ.
     При определении остатка ЗР  на  конец  месяца  учитывается  сумма
средств, направленных на оплату  медицинской  помощи,  при  недостатке
средств в РОМУ.
     Временно  свободные  средства  ЗР  по  ОМС  могут  размещаться  в
банковских   депозитах    и    инвестироваться    в    высоколиквидные
государственные ценные бумаги.
     В  резерв   финансирования   предупредительных   мероприятий   по
территориальной  программе  ОМС  направляются  средства,   формируемые
"Страховщиком"   для   финансирования    мероприятий    по    снижению
заболеваемости среди  граждан  и  других  мероприятий,  способствующих
снижению затрат на осуществление  территориальной  программы  ОМС  при
улучшении  доступности  и  качества  медицинских  услуг  и   повышению
эффективности   использования    финансовых    средств    медицинскими
учреждениями.
     При этом, сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в  объеме  территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение фактической  величины  РФПМ  над  установленным  нормативом
зачисляется в РОМУ.
     Формирование и пополнение РФПМ производится по нормативам за счет
следующих источников:
     1) в объеме 1 процента от средств, полученных  "Страховщиком"  от
"Фонда" в  соответствии  с  Договором  на  выполнение  территориальной
программы ОМС;
     2) 10 процентов доходов, полученных от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете "Страховщика";
     3) 70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по  ОМС
по  результатам  экспертизы  качества  медицинской  помощи,  оказанной
медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     4) 5 процентов экономии средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  медико-экономической   экспертизы   реестров   и   счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.
     Средства на ведение дела в размере _____ процентов от  полученных
от "Фонда" по дифференцированным подушевым нормативам средств ОМС  (за
исключением субвенций  и  средств,  направленных  на  централизованный
закуп лекарственных средств) и изделий медицинского назначения:
     1) 20 процентов доходов, полученных от  размещения  в  банковские
депозиты и инвестирования  в  высоколиквидные  государственные  ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка  по
свободному остатку средств на счете ОМС;
     2) 20 процентов экономии средств страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  экспертизы   качества   медицинской   помощи,   оказанной
медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций  по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     3) 5 процентов экономии средств  страхового  платежа  по  ОМС  по
результатам  медико-экономической  экспертизы   реестров   медицинской
помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
     4) 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических  или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     5) штрафы, пени и  иные  санкции,  полученные  "Страховщиком"  за
нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением
полученных или удержанных по результатам экспертиз.
     1.14. "Страховщик" обеспечивает возможность специалистам  "Фонда"
осуществлять проверку и ознакомление с его деятельностью, связанной  с
исполнением настоящего Договора, в том числе  по  проведению  контроля
качества медицинской помощи и средств на ведение дела.
     Плановые проверки проводятся "Фондом" __________ (период).
     1.15. "Страховщик" ведет  автоматизированный  персонифицированный
учет медицинской помощи.
     1.16. "Страховщик" в  срок  ____________________,  следующего  за
отчетным, представляет  "Фонду"  в  электронном  виде  и  на  бумажном
носителе по утвержденным в установленном порядке  отчетным  формам,  в
том числе:
     отчет о финансировании ЛПУ, работающих в системе ОМС,  на  оплату
медицинских услуг;
     отчет об основных  показателях  деятельности  ЛПУ,  работающих  в
системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным  по  счетам
ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);
     сводный по всем  ЛПУ,  работающим  в  системе  ОМС,  сверенный  с
регистром  застрахованного  СМО  населения   файл   реестров   счетов,
выставленных и принятых к оплате;
     акт приема - передачи  реестров  счетов  между  "Страховщиком"  и
"Фондом" за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по
ОМС.
     1.17. "Страховщик" обязан в трехдневный срок информировать "Фонд"
о намерении досрочно расторгнуть договоры  обязательного  медицинского
страхования  и  на  предоставление   лечебно-профилактической   помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
     1.18. Максимальная     ответственность      "Страховщика"      по
индивидуальному  риску  (стоимость   медицинской   помощи,   оказанной
конкретному  застрахованному  в  течение  срока  действия   настоящего
Договора) не определяется.
     1.19. В соответствии с действующим законодательством "Страховщик"
ведет   бухгалтерский   учет   средств   обязательного    медицинского
страхования,  а  также  средств  на  ведение  дела  по   обязательному
медицинскому страхованию отдельно от других источников.
     1.20. "Страховщик"  обязан  по  требованию  "Фонда"  своевременно
предоставлять оперативную информацию.
     1.21. "Стороны" обязуются обмениваться информацией о  недостатках
при оказании медицинской помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     Окончательный расчет по закончившемуся Договору  производится  не
позднее _________ (срок) после его окончания.

                     2. Численность застрахованных

     2.1. Численность  застрахованных  граждан   РФ   определяется   в
соответствии с электронной базой застрахованных граждан  РФ,  принятой
"Фондом". Передача базы застрахованных граждан РФ в  электронном  виде
оформляется  актом  приема-передачи  между  "Сторонами"  на   бумажном
носителе.
     2.2. При выявлении "Фондом" застрахованных граждан РФ,  внесенных
в  электронную  базу  данных  более  одного  раза,  а   также   другой
некорректной  информации  по  застрахованным  гражданам   РФ,   "Фонд"
передает "Страховщику" в течение _______ рабочих дней текущего  месяца
выявленные сведения в электронном виде для  корректировки  электронной
базы "Страховщика". "Страховщик" корректирует  свою  электронную  базу
застрахованных граждан РФ и предоставляет в "Фонд" сведения об этом  в
течение _______ дней. При несогласии "Страховщика" вносить изменения в
свою электронную базу  застрахованных  граждан  РФ,  "Фонд"  уменьшает
численность застрахованных граждан РФ,  представленных  "Страховщиком"
на первое число  текущего  месяца  на  общую  численность  некорректно
занесенных в электронную базу.
     2.3. "Страховщик" не  вправе  самостоятельно  изменить  указанную
численность.
     2.4. Обо всех изменениях численности  застрахованных  граждан  РФ
"Страховщик" извещает "Фонд".

                       3. Ответственность сторон

     3.1. За  каждый  день  просрочки   предоставления   "Страховщику"
финансовых  средств  в  соответствии  с  абзацем  первым  пункта  1.2.
настоящего Договора "Страховщик" вправе потребовать от "Фонда"  уплаты
пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств.  Выплата  пени  не
освобождает "Фонд" от уплаты требуемой суммы средств.
     3.2. За несвоевременное предоставление "Страховщику" информации и
документов, предусмотренных условиями  настоящего  Договора  (пунктами
1.4., 1.5., 1.10.), "Страховщик" вправе потребовать от "Фонда"  уплаты
пени в сумме ________ минимальных размеров оплаты труда за каждый день
просрочки по каждому документу.
     3.3. При    установлении    специалистами    "Фонда"    нарушений
"Страховщиком"  требований  принятых  в   КЧР   Правил   обязательного
медицинского страхования граждан, порядка контроля  качества  оказания
медицинской помощи и использования страховых средств и порядка  оплаты
медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования
"Фонд" взыскивает со "Страховщика" штраф в размере _________.
     3.4. При   установлении   экспертами   "Фонда"   необоснованности
получения  субвенции  или  ее  использовании  "Страховщик"  уплачивает
"Фонду" штраф в размере ______% субвенции, но не  ниже  100%  выданной
субвенции.
     3.5. "Страховщик" уплачивает "Фонду" за  превышение  расходов  на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.13., кроме превышения  за  счет  собственных
средств, штраф в размере _______% объема перерасходованных  финансовых
средств.
     3.6. За  несвоевременное   предоставление   "Фонду"   информации,
предусмотренной  пунктом  1.17.  настоящего   Договора,   "Страховщик"
уплачивает "Фонду" пеню в сумме  ______  минимальных  размеров  оплаты
труда  текущего  месяца  за  каждый  день  просрочки  соответствующего
документа.
     3.7. "Страховщик"   выплачивает    штрафы    и    восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

          4. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     4.1. Срок действия настоящего Договора с __________ по _________.
     Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни
одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ___  дней
до конца срока.
     4.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     истечения срока действия Договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании Договора недействительным.
     4.3. Договор может быть прекращен досрочно:
     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
     по инициативе "Фонда" в случае нарушения  "Страховщиком"  условий
настоящего Договора;
     по инициативе "Страховщика" в случае нарушения  "Фондом"  условий
настоящего Договора.
     При   досрочном   прекращении   Договора   сторона,   выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц  до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                           5. Прочие условия

     5.1. Стороны принимают все меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем переговоров. Все  неурегулированные  между  сторонами  споры  по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     5.2. Настоящий Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.


                     6. Юридические адреса сторон:



     "ФОНД":                         "СТРАХОВЩИК":

     ________________________        __________________________
     ________________________        __________________________
     ________________________        __________________________
     М. П. __________________        М. П. ____________________



                           _________________