|
Расширенный поиск
Постановление Главы Администрации Астраханской области от 21.08.2000 № 283Утратилo силу - Постановление Главы Администрации Астраханской области от 11.03.2002 г. N 92 ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 21 августа 2000 года N 283 (В редакции Постановления Главы Администрации Астраханской области от 27.12.2001 г. N 606) Об утверждении Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91, постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Правительства РФ от 26.10.99 N 1194 "О программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить прилагаемые: 1.1. Программу государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы, состоящую из: - перечня заболеваний и гарантированных видов бесплатной медицинской помощи; - территориальной программы обязательного медицинского страхования; - перечня видов медицинской помощи и мероприятий, финансируемых из средств бюджетов всех уровней; - видов и условий оказания медицинской помощи, медицинских услуг, не входящих в областную Программу государственных гарантий и финансируемых за счет средств граждан, предприятий и добровольного медицинского страхования; - условий оказания медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области. 1.2. Территориальные нормативы объемов и стоимости, применяемые при планировании обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. 1.3. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области. 1.4. Рекомендации для муниципальных образований области по предоставлению бесплатной медицинской помощи. 2. Рекомендовать главам муниципальных образований городов и районов области: 2.1. Продолжить работу по упорядочению сети, структуры и повышению эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. В соответствии с рекомендациями для муниципальных образований области по предоставлению бесплатной медицинской помощи согласовывать с департаментом здравоохранения Администрации области, областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования виды и объемы гарантированной бесплатной медицинской помощи, структуру лечебно-профилактических учреждений. 2.2. Не позднее 20 дней с момента принятия местного бюджета определять объемы ежемесячного финансирования страхования неработающего населения, исходя из утвержденных средств в бюджете на эти цели с учетом оказания медицинской помощи в районных, городских или областных лечебно-профилактических учреждениях. 2.3. Предоставлять страховым медицинским организациям, заключившим договоры на страхование неработающего населения, списки граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию по социальным группам. 2.4. Обеспечить своевременное и в полном объеме финансирование лечебно - профилактических учреждений, а также перечисление платежей на медицинское страхование неработающего населения с указанием в разделе "Наименование платежа" платежных поручений периода, за который осуществляется платеж. Ежеквартально представлять отчеты в фонд ОМС об исполнении платежей. 2.5. Определить объемы и порядок финансирования медико-социальных видов помощи (коек сестринского ухода, хосписов и т.п.). 3. Астраханскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов), руководителям страховых медицинских организаций: 3.1. Обеспечить финансирование лечебно-профилактических учреждений в соответствии с государственным заказом гарантированной бесплатной медицинской помощи, утвержденным данным постановлением. 3.2. В течение 10 дней с момента предоставления главами органов местного самоуправления городов и районов области списков на страхование неработающего населения обеспечить выдачу страховых полисов всем гражданам, включенным в списки. 3.3. Ежемесячно представлять главам органов местного самоуправления городов и районов области отчет об использовании средств соответствующих бюджетов, направляемых на страхование неработающего населения. 4. Признать утратившими силу постановления Главы Администрации области от 10.08.98 N 331 "Об утверждении областной Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 1998-1999 годы" и от 21 января 2000 г. N 23 "О продлении действия постановления Главы Администрации области от 10.08.98 N 331". 5. Департаменту здравоохранения Администрации области (Юшков) совместно с Астраханским территориальным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно утверждать перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС и учреждений, финансируемых из бюджета. 6. Контроль за выполнением постановления возложить на первого заместителя Главы Администрации области Жилкина А.А. и заместителя Главы Администрации области Юшкова В.А. Глава Администрации области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНО Постановление Главы Администрации области от 21 августа 2000 года N 283 Программа государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатный медицинской помощью на 2000-2001 годы Программа государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы состоит из: - перечня заболеваний и гарантированных видов бесплатной медицинской помощи; - территориальной программы обязательного медицинского страхования; - перечня видов медицинской помощи и мероприятий, финансируемых из средств бюджетов всех уровней; - видов и условий оказания медицинской помощи, медицинских услуг, не входящих в областную Программу государственных гарантий и финансируемых за счет средств граждан, предприятий и добровольного медицинского страхования; - условий оказания медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области. ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ГАРАНТИРОВАННЫХ ВИДОВ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Виды медицинской помощи 1. Скорая и неотложная медицинская помощь при: - состояниях, угрожающих жизни или здоровью граждан, вызванных: внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями; - осложнениях беременности; - родах. 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, в том числе диспансерное наблюдение, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара), включающая: - первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную; - консультации и лечение у специалистов; - прививки; профилактические осмотры детей и подростков, призывников; - дородовый и послеродовый патронаж; - контрацепцию; - искусственное прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты); - наблюдение за контактными в очаге. 3. Стационарная медицинская помощь при: - острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, ожогах и отравлениях, требующих интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения; - инфекционных и паразитарных заболеваниях, требующих изоляции по эпидемиологическим показаниям; - патологии беременности, родах и абортах; - плановой госпитализации с целью проведения лечения и обследования, требующей стационарного режима. 4. Стационарозамещающая помощь (стационар дневного пребывания, дневной стационар, стационар на дому) при: - острых заболеваниях и обострениях хронических; - патологии беременности, абортах; - плановой госпитализации больных с целью проведения обследования и лечения, не требующих стационарного режима; - долечивании больных после стационарного лечения. 5. Восстановительное лечение (реабилитация): - детей и подростков; - инвалидов; - лиц, указанных в Федеральном законе "О ветеранах"; - участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС; - лиц, перенесших острые заболевания и травмы. 6. Социально значимые виды медицинской помощи (при венерических, психических и наркологических заболеваниях, туберкулезе, СПИДе; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде). 7. Специальные методы обследования и лечения: - ЯМР; - КТ; - программный гемодиализ. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Виды медицинской помощи, оказываемой населению Астраханской области 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, в том числе диспансерное наблюдение, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара), включающая: - первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную; - консультации и лечение у специалистов; - профосмотры по поводу прививок; - профилактические осмотры детей и подростков, молодежи (до 21 года); - дородовый и послеродовый патронаж; - искусственное прерывание беременности (мини - аборты); - контрацепцию; - иглорефлексотерапию; - лазеротерапию; - галотерапию; - лечение в барокамере; - профосмотры работающих в ЛПУ, при оформлении в дома-интернаты; - медико-психологическое консультирование по медицинским показаниям психологом и психотерапевтом в ЛПУ; - посещения с целью наблюдения контактных в очаге и привитых; - выездную лечебно-профилактическую работу; - стоматологию, в том числе: ортодонтическую помощь детям и подросткам; терапевтическую и хирургическую помощь в возрасте до 21 года; экстренную помощь при неотложных стоматологических состояниях; лечение не осложненных и осложненных форм кариеса с применением отечественных материалов; лечение заболеваний парадонта и слизистой оболочки полости рта с применением отечественных препаратов (5 посещений); стоматологическую помощь при новообразованиях; - флюорографию органов грудной клетки. 2. Стационарная медицинская помощь при: - патологии беременности, родах, абортах; - острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, ожогах и отравлениях, требующих интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения, изоляции по эпидемиологическим показаниям; - плановой госпитализации с целью проведения лечения и обследования, требующих стационарного режима, провизорной госпитализации. 3. Стационарозамещающая помощь (стационар дневного пребывания, дневной стационар, стационар на дому) при: - патологии беременности, абортах; - острых заболеваниях и обострениях хронических; - плановой госпитализации больных с целью проведения обследования и лечения, не требующих стационарного режима; - долечивании больных после круглосуточного стационарного лечения. 4. Восстановительное лечение (реабилитация): - детей и подростков; - инвалидов; - лиц, указанных в Федеральном законе "О ветеранах"; - лиц, перенесших острые заболевания и травмы; - участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 5. Специальные методы обследования и лечения, в том числе: - ЯМР; - КТ; - программный гемодиализ. ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕРОПРИЯТИЙ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СРЕДСТВ БЮДЖЕТОВ ВСЕХ УРОВНЕЙ Для обеспечения выполнения программы государственных гарантий и выполнения функций органов управления здравоохранения и учреждений здравоохранения муниципальных образований учтены следующие виды затрат, которые не включены в территориальную программу ОМС и финансируются из бюджетов здравоохранения через органы управления здравоохранения и бюджеты муниципальных образований, утвержденных органами исполнительной власти соответствующих уровней. 1. Планирование целевых программ. 2. Обеспечение профессиональной подготовки кадров.* 3. Содержание и развитие материально-технической базы, текущий и капитальный ремонт учреждений здравоохранения.* 4. Оплата дорогостоящих видов медицинской помощи (кардиохирургии, сложного протезирования суставов и сосудов, ЯМР, МРТ, "искусственная почка" и др.)* 5. Психиатрические медицинские учреждения и амбулаторная психиатрическая помощь. 6. Венерологические койки и амбулаторный прием по поводу венерического заболевания. 7. Фтизиатрические учреждения и отделения, амбулаторный прием фтизиатра. 8. Наркологические медицинские учреждения и амбулаторный прием нарколога. 9. Санитарная авиация, реанимационный консультационный центр ОДКБ и ГДБ N 1. 10. Центр медицины катастроф. 11. Станция и отделения скорой помощи. 12. Отделения переливания крови, а также областная станция переливания крови в части обеспечения кровью, ее компонентами и препаратами лечебно-профилактических учреждений и подразделений, находящихся на бюджетном финансировании. 13. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 14. Областное паталогоанатомическое бюро. 15. Центр по борьбе со СПИДом, инфекционные койки для ВИЧ инфицированных. 16. Зубное протезирование инвалидам, участникам войны, другим категориям граждан, предусмотренное законодательством Российской Федерации. 17. Детские молочные кухни. 18. Детский специализированный санаторий. 19. Дома ребенка. 20. Централизованные бухгалтерии. 21. Медицинский центр "Резерв" со складами специального медицинского снабжения. 22. Бюро медстатистики. 23. Отделы АСУ (ОМО и КЭО АМ ОКБ N 1 и ОДКБ). 24. Врачебно-физкультурный диспансер. 25. Оплата лечения в иногородних медицинских учреждениях при невозможности проведения лечения в медицинских учреждениях Астраханской области. 26. Областной центр медицинской профилактики. 27. Койки сестринского ухода, хосписы, отделения паллиативного лечения (на совместном содержании с социальным обеспечением). 28. Содержание ФАП, ФП, плавучих врачебных амбулаторий и тоневых фельдшерских пунктов, сельских врачебных амбулаторий, медпунктов детских дошкольных учреждений. 29. Льготное и бесплатное обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения инвалидов войны и других групп населения в соответствии с постановлениями Правительства РФ, Федеральным законом "О ветеранах" и в соответствии с утверждаемым департаментом здравоохранения перечнем лекарственных средств, применяемых для выполнения государственных гарантий. 30. Госпитализация матерей по уходу за больным ребенком в возрасте до 1 года. 31. Мероприятия по профилактике и ликвидации эпидемий в ЛПУ. 32. Сурдологопедия. 33. Медицинская помощь при врожденной патологии. Медицинская генетика. 34. Организация и проведение медицинских осмотров допризывной молодежи и призывников в РВК. 35. Обеспечение прививочной работы (вакцина, расходные материалы). 36. Оказание экстренной медицинской помощи гражданам СНГ, служащим МВД, ФСБ, Министерства обороны и др. 37. Объединенные гаражи (АМ ОКБ N 1, ОДКБ, управление здравоохранения г. Астрахани). 38. Медико-социальная помощь. 39. Слухопротезирование. 40. Косметологическая помощь детям по медицинским показаниям. 41. Смотровые кабинеты, кабинеты профилактики и здравпункты учебных заведений. 42. Централизованный архив, библиотека. 43. Обучение в интернатуре. 44. Медицинская помощь при некоторых состояниях перинатального периода. 45. Диспансерное наблюдение за детьми 1 группы здоровья и социальных показаниях. 46. Отделения по медицинскому обеспечению ИВОВ и УВОВ. - отнесено к совместному финансированию за счет бюджета и фонда ОМС. ВИДЫ И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В ОБЛАСТНУЮ ПРОГРАММУ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ И ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ГРАЖДАН, ПРЕДПРИЯТИЙ И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В территориальную программу не входят: 1. Предварительные и периодические профилактические медицинские осмотры (за исключением детей и подростков, допризывной молодежи и призывников, работников ЛПУ, учащихся и неработающей молодежи в возрасте до 21 года). Оплата за профилактические осмотры лицам в возрасте до 21 года осуществляется за счет работодателей. 2. Медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, по направлению спортивных обществ и др. 3. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программы государственных гарантий, проводимые по личной инициативе граждан, предприятий и организаций (при отсутствии противопоказаний) и в том числе проводимые вне очереди. 4. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на сифилис и СПИД). 5. Плановые консультации и лечение больных за пределами территории области или муниципального образования при имеющейся возможности диагностики и лечения на местных базах. 6. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому (кроме пациентов, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение). 7. Продление по желанию больного (или лиц, его представляющих) дальнейшего пребывания в стационаре по завершении курса лечения в рамках территориальных медицинских стандартов и при наличии условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях, на стационарозамещающих койках, койках сестринского ухода, хосписе. 8. Стоматологическая помощь и зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством), в случаях: - лечения с применением дорогостоящих импортных материалов и препаратов; - лечения, удаления и протезирования зубов под общим обезболиванием; - резекции корней зуба; - хирургического лечения заболеваний пародонта; - лазеролечения; - операций с применением имплантантов. 9. Коррекция зрения (подбор очков и контактных линз)-кроме детей, подростков и инвалидов по зрению, ИОВ и УВОВ. 10. Кератотомия без медицинских показаний. 11. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение. 12. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет. 13. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям). 14. Циклы оздоровительного лечения, осуществляемые без медицинских показаний. 15. Фитотерапия - применение различных лекарственных растений. 16. Апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел. 17. Гомеопатия - применение микродоз обычных лекарственных средств. 18. Натуротерапия - применение диет и рационального голодания в различных вариантах. 19. Иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза. 20. Биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей. 21. Аромотерапия - лечение запахами трав. 22. Услуги центров здоровья. 23. Медико-психологическая помощь (кроме лиц, имеющих социальные льготы и медицинские показания). 24. Обучение граждан, сотрудников предприятий, организаций и учреждений приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными. 25. Судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан. 26. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями. 27. Доставка на дом лекарств. 28. Уход за больными на дому, осуществляемый медицинским персоналом. 29. Ритуальные услуги. 30. Транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи). 31. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными (кроме определенных категорий граждан, установленных законом). 32. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода (кроме отделений сестринского ухода). 33. Дополнительное питание в больничном учреждении сверх утвержденных МЗ РФ норм. 34. Размещение при стационарном лечении в палатах на 3 и менее мест. 35. Обращения в медицинское учреждение по поводу других обстоятельств, не предусмотренных программой государственных гарантий, в том числе госпитализация матерей по уходу за ребенком в возрасте старше 1 года. 36. Лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не входящие в перечень лекарственных средств, применяемых для выполнения государственных гарантий. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Настоящие Условия оказания медицинской помощи регламентируют принципы построения системы здравоохранения на территориальном уровне и определяют правовую основу взаимодействия органов управления здравоохранения, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, ТФОМС в целях совершенствования и улучшения качества оказания медицинской помощи при максимальном соблюдении прав населения. 1. Оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. 1.1. На территории Астраханской области она оказывается по территориальному или производственному принципу, т. е. по месту постоянного или временного проживания, работы или учебы. Для реализации этого принципа: 1.1.1. Страховые медицинские организации при оформлении страхового медицинского полиса ОМС делают отметку на обратной стороне полиса с указанием о прикреплении к амбулаторно-поликлиническому учреждению, ведут реестр прикрепленного населения и ежеквартально информируют учреждения о количестве прикрепленного населения. 1.1.2. Для реализации прав гражданина по выбору медицинского учреждения он имеет право по личной инициативе прикрепиться к иному медицинскому учреждению при условии согласия на то этого медицинского учреждения и в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи. Медицинское учреждение, производя прикрепление по личной инициативе, должно обеспечить оказание ПМСП в полном объеме (на приеме и на дому). 1.2. При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается: - возможность наличия очередности для плановых больных на прием к врачам основных специальностей (терапевту, педиатру, хирургу, акушеру-гинекологу, стоматологу), которая не может быть более 4 рабочих дней, а время ожидания приема - не более 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанному в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении и др.). Исключение из этого требования допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, льготным категориям населения), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения; - объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с утвержденными стандартами; - совпадение времени приема врача со временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры. К основным кабинетам и службам медицинского учреждения относятся такие, которые необходимы для своевременной постановки диагноза в экстренных ситуациях (ЭКГ-кабинет, клиническая лаборатория, рентген-кабинет). 1.3. При оказании медицинской помощи и услуг на дому гарантируется, что время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превысит 2 часов с момента назначения времени обслуживания вызова (кроме эпидемиологических периодов). 1.4. К показаниям вызова медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) на дом к больному (пациенту) относятся: - острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при возможности организации транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение; - состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционным больным; появление сыпи на теле без видимой причины; инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода); - наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях- при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом); - тяжелые хронические заболевания при невозможности передвижения пациента; - заболевания женщин после 20 недель беременности; - заболевания детей до 3-летнего возраста. Порядок организации приема, порядок вызова врача на дом и режим работы регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения, эти правила должны обеспечивать доступность оказания медицинской помощи и неукоснительно соблюдаться. Ознакомление с этими правилами должно быть легко доступно каждому пациенту (наличие информации на стендах). В случае, если такие правила не обеспечивают права граждан в доступности получения медицинской помощи, то они могут отменяться органом управления здравоохранением или по его представлению должны корректироваться администрацией медицинского учреждения. К показаниям для активного посещения медицинским работником пациента на дому относятся: - патронаж детей до 2 лет, беременных и рожениц; - патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры); - организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медицинской сестры). 1.5. Амбулаторные карты пациентов хранятся в регистратуре медицинского учреждения. Работники медицинского учреждения обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования внутри медицинского учреждения и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов. Медицинское учреждение обязано обеспечить преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия специалистов, при необходимости оказания экстренной и неотложной помощи. 1.6. Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает: - осмотр пациента; - постановку предварительного диагноза, составление плана обследования и амбулаторного лечения и постановки клинического диагноза, решение вопроса о трудоспособности и режиме; - оформление медицинской документации в соответствии с требованиями настоящих условий; - предоставление необходимой информации пациенту о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья; - организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных и санитарно-гигиенических мероприятий и их своевременное осуществление. 1.7. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому врач: - в объеме первой врачебной помощи обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия; - в случае наличия непосредственной угрозы жизни сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи; - обеспечивает в определенном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия; - обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также: - предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или листок временной нетрудоспособности, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.); - оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями; - обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15 лет только в присутствии родителей или замещающих их лиц. В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им впоследствии исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка. 1.8. Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе врача первичного звена, который выдает пациенту направление на консультацию с указанием ее целей и задач. К врачам первичного звена относятся: врач-педиатр участковый, врач-терапевт участковый, акушер-гинеколог, врач-терапевт, цеховой врач, подростковый врач, врач общей практики (семейный врач). Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решить врач первичного звена в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, либо высокоспециализированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в данной ситуации условий. При этом врач-участковый специалист обязан обеспечить своевременность консультации пациента. К основным требованиям консультации относятся: - наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы при безусловном выполнении требований консультанта к лечащему врачу (медицинскому учреждению) о предоставлении ему необходимых дополнительных сведений и документов; - информирование пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке их осуществления; - оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями; - информирование лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента. 1.9. В медицинском учреждении обязательно наличие правил консультации пациентов, которые утверждаются руководителем этого медицинского учреждения. Правила консультации пациентов должны быть доступны пациенту, предъявляются ему по первому требованию в страховой медицинской организации или в медицинском учреждении и включают: - организацию необходимых лечебно-диагностических процедур и исследований; - порядок направления на консультацию; - сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту; - местонахождение консультанта. 1.10. Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения; на стационарозамещающее лечение - в соответствии с клиническими показаниями, не требующими госпитального режима и круглосуточного наблюдения. Обозначается этапность оказания медпомощи и правила оформления направлений (при направлении больных на плановое стационарное лечение учитывается преемственность оказания медицинской помощи и порядок прикрепления амбулаторно-поликлинических учреждений к стационарам по территориальному принципу. Перед направлением на стационарное лечение в ЛПУ больной должен быть осмотрен райспециалистами и обследован всеми доступными методами. В направлении должны содержаться данные объективного исследования, результаты дополнительных исследований, а также цели и задачи госпитализации.) 2. Условия госпитализации в медицинские учреждения. 2.1. Госпитализация граждан обеспечивается в оптимальные сроки врачом (лечащим врачом, участковым специалистом или иным медицинским работником) при наличии показаний для госпитализации. Общими показаниями для госпитализации являются: - наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации; - наличие относительных показаний для экстренной госпитализации; - наличие абсолютных показаний к плановой госпитализации; - наличие относительных показаний для плановой госпитализации. Направление, госпитализация и выписка из стационара регламентируются настоящими Условиями. 2.2. Показания для экстренной госпитализации. 2.2.1. Острые заболевания и состояния, угрожающие жизни пациента или здоровью и жизни окружающих: - хирургические- заболевания органов брюшной полости и их осложнения, гнойные заболевания различной локализации; - торакальная хирургия - легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, медиастениты, деструктивные пневмонии; - сосудистая хирургия - нарушения проходимости магистральных сосудов; - нейрохирургия - нарушения мозгового кровообращения, дислокационные синдромы; - урология - нарушения оттока мочи, острая задержка мочи, кровотечение, почечная колика у детей, некупируемая почечная колика у взрослых; - кардиология - все состояния, сопровождающиеся развитием сердечно-сосудистой недостаточности, коронарная недостаточность, аритмии; - терапия - гипертонический криз, анафилактические реакции; - педиатрия - гипертермический синдром, анафилактические реакции, отек Квинке, выраженная крапивница, ацетонэмическая рвота у детей; - неврология - нарушения мозгового кровообращения, эписиндром и эпистатус у детей, эпистатус у взрослых; - гинекология - внутрибрюшное и наружное кровотечение, гнойные заболевания малого таза и гениталий; - эндокринология - декомпенсация сахарного диабета (ацидотическая и гипергликемическая кома), гипогликемические состояния, адреналовый криз, тиреоидный криз; - оториноларингология - кровотечения, истинный круп; - пульмонология - неспецифические заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью; - гематология - кровотечения при гемобластозах, гемофилии, тромбоцитопениях; - заболевания инфекционной этиологии; - острые психические расстройства. 2.2.2. Несчастные случаи, травмы: - травматологические - травматические повреждения опорно-двигательного аппарата; - хирургические - травматические повреждения органов брюшной полости и малого таза; - торакальные - травматические повреждения органов грудной клетки; - нейрохирургические - черепно-мозговая и спинномозговая травма; - инородные тела различных локализаций; - ожоговая травма; - токсикологические (отравления). 2.2.3. Отсутствие возможности обеспечить эффективное динамическое наблюдение и лечение пациента, неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, в том числе: состояние с отсутствием эффекта при проводимых лечебно-диагностических мероприятиях (обострение хронических заболеваний с декомпенсацией), лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях с учетом возраста и состояния больного невозможно. 2.4. Абсолютные показания для плановой госпитализации: - отсутствие права и возможности в амбулаторно-поликлиническом учреждении на конкретный вид медицинской помощи и услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным и возрастным условиям, или отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения, обострение хронических заболеваний (при неэффективности проводимого лечения на предыдущем этапе оказания медицинской помощи). 2.5. Относительные показания для плановой госпитализации: - необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения. 2.6. При направлении пациента на стационарное лечение обеспечиваются: - размещение в палатах на 4 и более мест; - очный осмотр пациента лечащим врачом; - оформление документации по установленным настоящими Условиями требованиям; - комплекс мер по оказанию экстренной медицинской помощи, организация противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи; - экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные или ближайшие стационары, с организацией, при необходимости, транспортировки больного санитарным транспортом в срок не более двух часов с момента определения показаний к госпитализации; - при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации; - при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и направление в стационар проводится в срок не более трех дней; - при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для пациента, а время госпитализации согласовывается с пациентом и определяется наличием мест в стационаре; - время нахождения больного в приемном отделении при наличии показаний к госпитализации не должно превышать 30 минут, а при госпитализации по экстренным показаниям госпитализация в лечебное отделение должна быть обеспечена в оптимально короткие сроки; - применение лекарственных препаратов в пределах утвержденного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; - обеспечение лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными МЗ РФ; - предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой этого лица, ухаживающего за ребенком до 1 года, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода. 3. При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденных Минздравом РФ. 4. Требования к оформлению документации устанавливаются департаментом здравоохранения Администрации области. 5. В консультативную поликлинику и диагностический центр АМ ОКБ N1, другие специализированные областные медицинские учреждения больные направляются лечащими врачами ЛПУ, а также в порядке самообращения, по направлению вышестоящих органов здравоохранения, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций. 6. Обеспечение прав граждан при получении медицинской помощи. Медицинское учреждение обязано обеспечить возможность пациенту ознакомиться с его правами и обязанностями. Для этого в каждом медицинском учреждении должны быть утверждены правила внутреннего распорядка, в которых отражаются основные положения Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан". Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Правила внутреннего распорядка и (или) выписки из перечисленных законодательных актов должны быть вывешены в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения, в приемном отделении и иметься в каждом лечебном отделении стационара. В определенных условиях и на определенных этапах внедрения системы обязательного медицинского страхования на ТФОМС возлагаются функции страховщика и субъекта системы ОМС, аналогичные функциям страховой медицинской организации (СМО). Сводный расчет стоимости Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы ------------------------T-------T-------T-------T---------------------T------------------------------¬ ¦ Виды помощи ¦Единица¦Норма- ¦Норма- ¦Подушевые нормативы ¦Общая потребность в финансиро-¦ ¦ ¦измере-¦тивы ¦тивы ¦финансирования Про- ¦вании Программы по источникам ¦ ¦ ¦ния ¦объемов¦стоимо-¦граммы (руб на 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мед- ¦сти ¦жителя в год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦единицы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 1000¦объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жителей¦мед- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб) ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------T----------+----------T-----------T-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Из средств¦Из средств¦ Средства ¦ Средства ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюджета ¦ ОМС ¦ бюджета ¦ ОМС ¦ ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦1. Скорая медицинская ¦Число ¦ 318 ¦ 128 ¦ 40,7 ¦ Х ¦ 41,6 ¦ Х ¦ 41,6 ¦ ¦помощь ¦вызовов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦2. Социально значимые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виды медицинской помощи¦ ¦ Х ¦ Х ¦ 141,7 ¦ Х ¦ 144,7 ¦ Х ¦ 144,7 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Амбулаторно - поликли- ¦Посеще-¦ 852,8¦ 22,68¦ 19,29¦ Х ¦ 19,7 ¦ Х ¦ 19,7 ¦ ¦ническая помощь ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦Стационарная помощь ¦К/дни ¦ 855,7¦ 141,48¦ 121,0 ¦ Х ¦ 123,6 ¦ Х ¦ 123,6 ¦ ¦Стационарозамещающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ 44,9¦ 30,78¦ 1,37¦ Х ¦ 1,4 ¦ Х ¦ 1,4 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦3. Территориальная про-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамма ОМС ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ 509,1 ¦ Х ¦ 519,8 ¦ 519,8 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Амбулаторно - поликли- ¦Посеще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ническая помощь ¦ния ¦ 8144,1¦ 23,8 ¦ Х ¦ 193,8 ¦ Х ¦ 197,9 ¦ 197,9 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦Стационарная помощь ¦К/дни ¦ 2467,8¦ 121,8 ¦ Х ¦ 300,6 ¦ Х ¦ 306,9 ¦ 306,9 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦Стационарозамещающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ 547,0¦ 26,8 ¦ Х ¦ 14,7 ¦ Х ¦ 15,0 ¦ 15,0 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦4. Затраты на поддер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жание системы здраво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охранения и финансиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание других видов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ 243 ¦ Х ¦ 243 ¦ +-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------+ ¦ ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 429,3 ¦ 519,8 ¦ 949,1 ¦ L-----------------------+-------+-------+-------+----------+----------+----------+-----------+-------- * Потребность в финансировании Программы рассчитана на 2000 год. УТВЕРЖДЕНО Постановление Главы Администрации области от 21 августа 2000 года N 283 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ И СТОИМОСТИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ 1. Нормативы объемов медицинской помощи Стационарная медицинская помощь - 3323,5 дней пребывания в стационаре на 1000 жителей, в том числе по территориальной программе ОМС - 2467,8 дней пребывания в стационаре на 1000 жителей. Стационарозамещающие виды медицинской помощи (дневные стационары и другие) - 591,9 дней пребывания на 1000 жителей, в том числе по территориальной программе ОМС - 547,0 дней пребывания на 1000 жителей. Амбулаторно- поликлиническая помощь - 8996,9 посещений к врачу на 1000 жителей, в том числе по территориальной программе ОМС - 8144,1 посещений к врачу на 1000 жителей. Скорая медицинская помощь - 318 вызовов на 1000 жителей. Предлагаемые нормативы объемов медицинской помощи разработаны с учетом реализации мероприятий по совершенствованию структуры медицинской помощи, которые предусматривают сокращение коечного фонда, дополнительного развертывания коек дневного пребывания и переноса объема медицинской помощи на более дешевую амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. 2. Нормативная стоимость медицинской помощи Стационарная медицинская помощь - 141,48 рубля (в системе ОМС - 122 рубля) за один день пребывания в стационаре. Стационарозамещающие виды медицинской помощи (дневные стационары и другие) - 30,78 рубля (в системе ОМС - 27 рублей) за один день пребывания. Амбулаторно-поликлиническая помощь - 22,68 рубля (в системе ОМС - 24 рубля) за одно посещение к врачу. Скорая медицинская помощь - 128 рублей за один вызов бригады скорой помощи. Страховой взнос на одного неработающего составляет 485 рублей 50 копеек. УТВЕРЖДЕНО Постановление Главы Администрации области от 21 августа 2000 года N 283 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрация района, города, страхователями работающего населения являются физические лица, предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия). 1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Астраханской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на расчетный и транзитные счета Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на 1 год и порядок его перезаключения обуславливается в договоре. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательным медицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ни одним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на платной основе с выдачей полисов в индивидуальном порядке, утверждаемом исполнительной дирекцией Фонда; при этом предусматривается, что срок начала действия полиса наступает с момента поступления в Фонд от данного лица его платежа. 3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом России. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии на право проведения обязательного медицинского страхования. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование страховых медицинских организаций Фондом осуществляется после представления страховщиком списков застрахованных лиц или справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования страховой медицинской организации на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. 4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, предусмотренном договором. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.5. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. Кроме того, документы, подтверждающие изменение уставного капитала в связи с изменением размера минимальной оплаты труда, страховые медицинские организации обязаны представлять в фонд ОМС по его требованию. 4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При не поступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на счета фондов Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). Оплата в данном случае за плановые медицинские услуги осуществляется за счет личных средств граждан или страхователя. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования. 4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, предусмотренных договором между Фондом и страховой компанией, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период. 4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.13. При обоснованной необходимости лечения застрахованного за пределами территории Астраханской области, счета за лечение оплачиваются непосредственно Фондом. Оплатив данные счета. Фонд, в свою очередь, выставляет счета за лечение страховой медицинской организации, которые подлежат оплате в пятидневный срок со дня их предъявления, за исключением случаев, изложенных в п. 2.6. условий оказания медицинской помощи. 4.14. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств. 4.15. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 4.17. В случае досрочного расторжения договора Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению Астраханской области. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит департамент здравоохранения Администрации области. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно департаментом здравоохранения Администрации области и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (форма 2 к настоящим Правилам). 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Счета за лечебную помощь, оказанную застрахованным гражданам, предъявляются медицинскими учреждениями непосредственно страховым медицинским организациям. 5.10. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (фондом и лечебным учреждением) производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящим Правилам). Тарифы на медицинские услуги, представленные по территориальной программе ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами, для чего создается согласительная комиссия в соответствии с Положением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС (приложение 2 к настоящим Правилам). 5.11. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 25.04.96 N 36). 5.12. За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС (приложение 3 к настоящим Правилам). Указанное положение действует при условии обеспечения полного финансирования ЛПУ по системе ОМС за исключением случаев, когда нарушения качества оказания медицинской помощи не связаны с финансированием. 5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи. 5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором между ними. По истечении установленных договором дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением. 5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, страховая медицинская компания должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, где обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. 6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. 6.7. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи. 6.8. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования П О Л О Ж Е Н И Е О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 1. С учетом медико-организационных и экономических условий действия системы обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг: - для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара; - для амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача-специалиста, исследования, процедуры) или за посещения поликлиники (лечебно-диагностическое посещение - в поликлинике, на дому; профосмотры - в поликлинике, на дому). 2. Оплата счетов осуществляется по тарифам. Тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике, разработанной на основе методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. Разрабатываются групповые тарифы (для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных лицензионно-аккредитационной комиссией департамента здравоохранения Администрации области. Тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. 3. Счета за медицинские услуги формируются на основе форм статистического учета, утвержденных приказами Минздрава РФ. Счета оформляются в целом по учреждению с представлением подробного реестра количества случаев госпитализации в профильных отделениях стационара, посещений территориальной поликлиники или медицинских услуг лечебно-профилактического учреждения. Для оплаты медицинских услуг лечебно-профилактическое учреждение представляет в фонд (СМО) счет, счет-фактуру и реестр оказанных медицинских услуг. Счета на оплату медицинских услуг оформляются по форме N 868 (приложение 1). Счета-фактуры выписываются по форме, утвержденной постановлением Правительства РФ от 29.07.96 N 914 "Об утверждении порядка ведения журналов учета счетов-фактур при расчетах по налогу на добавленную стоимость" и постановлением Правительства РФ от 19.01.2000 N 46 "О внесении изменений в порядок ведения журналов учета счетов-фактур при расчетах на добавленную стоимость". 4. Порядок, сроки предъявления счетов к оплате, порядок и сроки оплаты счетов и разрешение спорных ситуаций устанавливаются договором между учреждением и страховой медицинской организацией (или АОТФОМС). 5. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учтены расходы ЛПУ на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа). 6. Плательщиками медицинской помощи и услуг, оказываемых в лечебно-профилактическом учреждении, являются страховые медицинские компании. 7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМС при наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. 8. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителям Астраханской области за ее пределами производится непосредственно областным фондом ОМС в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, утвержденной приказом ФФ ОМС от 25.04.96 N 36, с последующим возмещением затрат страховыми компаниями. 9. Взаиморасчеты между субъектами системы ОМС (фондом и СМО, СМО и ЛПУ, фондом и ЛПУ ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением. 10. Страховые медицинские организации обязаны своевременно предоставлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.). В случае непредоставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора страхования страховая медицинская организация обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной страховой медицинской организации. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ ПО СОГЛАСОВАНИЮ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОМС 1.1. Настоящая комиссия создается во исполнение ст. 24 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 1.2. Комиссия создается в целях согласования и утверждения методики расчета тарифов на медицинские услуги, действующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов по ценообразованию. 1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. 1.4. Комиссия создается сроком на 2 года в количестве 9 человек. 1.5. В состав комиссии входят по одному представителю от: - областного департамента здравоохранения; - областного фонда обязательного медицинского страхования; - областной ассоциации страховых медицинских организаций; - областной профессиональной медицинской ассоциации; - финансового управления Администрации области; - областного профсоюза медицинских работников; - УЗ г. Астрахани, - финансового отдела администрации г. Астрахани, - совета главных врачей. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избирается из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фонда ОМС. 1.6. Члены комиссии работают на общественных началах. 2. Задачи комиссии: - согласование и утверждение методики расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, а также коэффициентов индексации к ним; - рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию; - контроль исполнения решений комиссии. 3. Регламент работы комиссии 3.1. Заседание комиссии проводится по мере возникновения необходимости пересмотра тарифов или для рассмотрения инициатив и предложений по данному вопросу. 3.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного соглашения или возражения в срок не более 5 дней с момента заседания комиссии. 3.3. Решение принимается открытым голосованием простым большинством от числа принявших участие в обсуждении. 3.4. В случае равного количества голосов "за" и против" голос председательствующего является решающим. 3.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается в 10-дневный срок. 3.6. Заседание комиссии оформляется протоколом. 3.7. Прейскуранты цен на медицинские услуги и коэффициенты индексации к ним утверждаются департаментом здравоохранения Администрации области и Фондом и вступают в силу принятия комиссией соответствующего решения в течение десяти дней. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования П О Л О Ж Е Н И Е о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 28.06.91, а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 4.10.96. Закон предусматривает право граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входят организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Целью осуществления контроля является соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и территориальной программой обязательного медицинского страхования; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения и департамент здравоохранения Администрации области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой помощи населению области; - страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном не возмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинским учреждением, допустившим дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе, при необходимости, независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Администрации области. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановые (предусмотренные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановые (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются: - проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (без ограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций в оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, получившими специальную подготовку по экспертизе. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице 1. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 4 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, в котором проводилась экспертиза, не в праве отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, четвертый - в департамент здравоохранения Администрации области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением. Меры экономического воздействия к стороне-нарушителю договорных обязательств осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дела этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение. Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных) ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинской помощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией, которая формируется из представителей департамента здравоохранения Администрации области, территориального фонда ОМС, ассоциации врачей, ассоциации страховых медицинских компаний. Претензии принимаются в течение одного месяца с момента выявления дефектов (нарушений) и рассматриваются комиссией в присутствии заинтересованных сторон. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОКРАЩЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, РАБОТАЮЩЕГО В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ -----T------------------------------------------T----------------- N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦Размер недоплаты ¦ ¦медуслуг *, (*) -----+------------------------------------------+----------------- 1. Ограничение доступности медицинских услуг недоплата: для пациентов: 1.1. Необоснованное взимание платы с застрахо- - на сумму ванного или страхователя за медицинские затрат услуги, предусмотренные программой ОМС, в пациента том числе приобретение за их счет медика- ментов при стационарном лечении. Прину- ждение пациента к предоставлению медика- ментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания меди- цинской помощи. 1.2. Необоснованный отказ в направлении на - на размер 1-3 госпитализацию или консультацию, а также миним. отказ в госпитализации или предоставлении зарплат*** застрахованному необходимых медуслуг, предусмотренных программой ОМС и лицен- зией медицинского учреждения. 2. Нарушение условий оказания медицинской недоплата: помощи: Госпитализация пациентов, лечение заболе- - на размер 1-5 ваний, медицинские вмешательства, амбула- миним. торно-поликлинические посещения, не зарплат*** предусмотренные лицензиями ЛПУ. 3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: недоплата: 3.1. Нарушение преемственности между различ- - на размер 1-3 ными этапами оказания медицинской помощи, миним. в т. ч. госпитализация без направления зарплат*** амбулаторно-поликлинического учрежде- ния (кроме неотложных состояний). 3.2. Невыполнение или несвоевременное - в размере 50 выполнение необходимых пациенту стоимости по- диагностических и (или) лечебных сещения, 1-3 мероприятий, повлиявших на состояние миним. зарплат пациента. в стационаре 3.3. Действия медицинского персонала, обусло- вившие развитие нового патологического состояния у пациента: - невыполнение или несвоевременное выпол- - возмещение нение необходимых пациенту диагности- расходов стра- ческих и (или) лечебных мероприятий; ховщика и про- - преждевременное прекращение проведения ведение реаби- лечебных мероприятий; литаии по - неверная трактовка результатов клини- поводу ослож- ко-лабораторных исследований, оказавших нения, а также реальное влияние на состояние пациента и недоплата ЛПУ тем самым повлиявших на: на сумму: 3.3.1. - увеличение срока лечения более чем - 50% стоимости на 30% предусмотренного стандартами; медуслуг 3.3.2. - инвалидизацию пациента; - 100% стоимости медуслуг 3.3.3. - преждевременную смерть пациента - 100% стоимости медуслуг 3.3.4. - развитие нового патологического - 10 - 50% стои- состояния у пациента. мости медуслуг 4. Нанесение экономического ущерба страхов- недоплата: щику: 4.1. Включение в реестры неоказанных медицин- - на размер не- ских услуг (в случае оплаты их обоснованно страховщиком) выплаченной суммы 4.2. Включение в реестр медицинской услуги, - на размер которая выполнялась повторно в связи с стоимости мед- ненадлежащим выполнением первичной услу- услуги ги; 4.3. Включение в реестр медицинских услуг, не - на размер входящих в территориальную программу ОМС; стоимости оплаченной услуги 4.4. Необоснованная госпитализация пациента, - на размер медицинская помощь которому могла быть стоимости слу- оказана в полном объеме в амбулаторно - чая госпита- поликлинических или стационарозамещающих лизации условиях; 4.5. Госпитализация в непрофильное отделение - на размер стационара, завышающая стоимость лечения излишне выплаченной суммы 4.6. Необоснованное назначение и проведение - недоплата в лечения, диагностических мероприятий. размере 50% стоимости медуслуги 5. Организационные нарушения, затрудняющие недоплата: проведение экспертизы 5.1. Отказ администрации медицинского учреж- - на размер 10 дения в проведении предусмотренной дого- миним. зарплат вором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицин- ской или финансовой документации 5.2. Дефекты оформления медицинской документа- - в размере 5% ции, препятствующие проведению экспертизы стоимости мед- объема и качества медицинской помощи услуги 5.3. Отказ администрации медицинского учрежде- - в размере 3 ния от подписи об ознакомлении с актом миним. зарплат экспертизы 5.4. Отсутствие без уважительных причин меди- - в размере цинской документации, подтверждающей факт стоимости мед- оказания медицинских услуг услуг, подле- жащих экспер- тизе * - под "медицинской услугой" подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно - поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно - диагностической поликлиники; (*) - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами; *** - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно - поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров. Форма 1 к Правилам обязательного медицинского страхования Д О Г О В О Р N о финансировании обязательного медицинского страхования г. Астрахань "___"___________ 199_ г. Астраханский областной территориальный Фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора Козлова А.В., действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и медицинская страховая компания ________________ действующая на основании лицензии N __ от _________ 199_ года, выданной Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации, в лице ___________________________________, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем - Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденными постановлением Главы Администрации, (далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Фонд финансирует деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 1.2. Фонд на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан и прилагаемой к ним информации о застрахованных обязуется перечислять страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами не позднее 25 числа каждого месяца. Авансовый платеж на следующий месяц составляет ___ % суммы, фактически оплаченной Страховщиком по счетам в предыдущем месяце, перечисляется Страховщику до 10 числа каждого месяца. Средства перечисляются Страховщику на застрахованных, от страхователей которых получены взносы за предыдущие 2 месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов на счета Фондов последний сообщает об этом Страховщику не позднее двух месяцев с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов. Фонд перечисляет в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных средств в течение указанного периода (два месяца). Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
