Постановление Губернатора Астраханской области от 17.11.2010 № 495

 ________________________________
 (*) Указывается для программ повышения квалификации.

                           Программы профессиональной подготовки
|———|—————————|————————————|—————————|————————————————————————————|———————————|———————————|
|N  |Код      |Наименование|Диапазон |Для лиц, ранее не имевших   |Планируемая|Наличие    |
|п/п|профессии|профессии   |тарифных |профессии                   |численность|действующей|
|   |         |            |разрядов |———————————|————————————————|обучающихся|лицензии   |
|   |         |            |(классов,|минимальный|присваиваемый   |           |(да/нет)   |
|   |         |            |групп)   |срок       |квалификационный|           |           |
|   |         |            |         |обучения в |разряд          |           |           |
|   |         |            |         |месяцах    |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
| 1 |    2    |     3      |    4    |     5     |       6        |     7     |     8     |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|   |         |"Полное     |         |           |                |           |           |
|   |         |наименование|         |           |                |           |           |
|   |         |соискателя  |         |           |                |           |           |
|   |         |лицензии"   |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|1. |         |            |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|2. |         |            |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|   |         |"Полное     |         |           |                |           |           |
|   |         |наименование|         |           |                |           |           |
|   |         |филиала     |         |           |                |           |           |
|   |         |соискателя  |         |           |                |           |           |
|   |         |лицензии с  |         |           |                |           |           |
|   |         |указанием   |         |           |                |           |           |
|   |         |места       |         |           |                |           |           |
|   |         |нахождения" |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|1. |         |            |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
|2. |         |            |         |           |                |           |           |
|———|—————————|————————————|—————————|———————————|————————————————|———————————|———————————|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ____________
     Номер телефона   (факса)   филиала   соискателя   лицензии   (при
лицензировании                      филиала)                      (при
наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ___________
     Адрес электронной  почты   филиала   соискателя   лицензии   (при
лицензировании филиала) (при наличии): _______________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ______________
Дата заполнения "___" _______________ 20 __ г.
___________________________  _______________  ________________________
руководитель соискателя         подпись        фамилия, имя, отчество
      лицензии
                     М.П.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________  _______________   _______________________
учредитель(и) соискателя          подпись       фамилия, имя, отчество
лицензии (полное наименование,
адрес юридического лица; Ф.И.О.
и место жительства физических
лиц)
                     М.П.

     Примечание.
     В заявлении о выдаче лицензии на  право  ведения  образовательной
деятельности    указываются   только   заявленные   к   лицензированию
образовательные программы.

Приложение N 2
к регламенту

                                                                 Форма

                                            Министерство образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области

                               СПРАВКА
           о кадровом обеспечении образовательного процесса
                     и укомплектованности штатов
       ________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии
  _________________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

   Раздел 1. Общие сведения о кадровом обеспечении образовательного
                               процесса
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|N    |Характеристика педагогических работников |Число педагогических|
|п/п  |                                         |работников          |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  |2                                        |3                   |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1.   |Численность педагогических работников -  |                    |
|     |всего                                    |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|     |из них:                                  |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1.1. |штатные педагогические работники, за     |                    |
|     |исключением совместителей                |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1.2. |педагогические работники, работающие на  |                    |
|     |условиях внутреннего совместительства    |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1.3. |педагогические работники, работающие на  |                    |
|     |условиях внешнего совместительства       |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|1.4. |педагогические работники, работающие на  |                    |
|     |условиях почасовой оплаты труда          |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.   |Из общей численности педагогических      |                    |
|     |работников (из строки 1):                |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.1. |лица, имеющие ученую степень доктора наук|                    |
|     |и (или) ученое звание профессора         |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.2. |лица, имеющие ученую степень кандидата   |                    |
|     |наук и (или) ученое звание доцента       |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.3. |лица, имеющие почетное звание при        |                    |
|     |отсутствии ученой степени и ученого      |                    |
|     |звания                                   |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.4. |лица, имеющие стаж практической работы по|                    |
|     |профилю преподаваемого учебного предмета,|                    |
|     |дисциплины (модуля)                      |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.5. |лица, имеющие высшую квалификационную    |                    |
|     |категорию                                |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.6. |лица, имеющие первую квалификационную    |                    |
|     |категорию                                |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.7. |лица, имеющие вторую квалификационную    |                    |
|     |категорию                                |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.8. |лица, имеющие высшее профессиональное    |                    |
|     |образование                              |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.9. |лица, имеющие среднее профессиональное   |                    |
|     |образование, за исключением лиц,         |                    |
|     |указанных в строке 2.11                  |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.10.|лица, имеющие начальное профессиональное |                    |
|     |образование, за исключением лиц,         |                    |
|     |указанных в строке 2.11                  |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.11.|лица, имеющие среднее профессиональное   |                    |
|     |или начальное профессиональное           |                    |
|     |образование, - мастера производственного |                    |
|     |обучения                                 |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|
|2.12.|лица, не имеющие профессионального       |                    |
|     |образования                              |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————|

     Примечания.
1. Графа "Число педагогических  работников"  заполняется  с  указанием
фактического  числа педагогических работников и количества занятых ими
ставок (долей ставок).
2. В строке 2.1:
     для направлений подготовки (специальностей) в области культуры  и
искусства,   архитектуры   и  соответствующих  направлений  подготовки
(специальностей) в области образования и педагогики учитываются  лица,
имеющие почетные звания;
     для направлений подготовки (специальностей) в области  физической
культуры   и   спорта   и   соответствующих   направлений   подготовки
(специальностей) в области образования и педагогики учитываются  лица,
имеющие  почетные  спортивные  звания  и  спортивные звания,  почетные
звания.
     3. При  лицензировании  образовательной  деятельности  учреждений
профессионального религиозного образования  (духовных  образовательных
учреждений)  учитываются  лица,  имеющие богословские ученые степени и
(или) богословские ученые звания.
     4. Лица,  имеющие  одновременно  ученые  степени  и ученые звания
(богословские  ученые   степени   и   богословские   ученые   звания),
учитываются один раз.

                       Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательного процесса по заявленным
                                                  к лицензированию
                                             образовательным программам
|———|—————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень, ступень |Характеристика педагогических работников                                                    |
|п/п|образования, вид |——————————|———————————————|————————————————|———————————————————————|—————————|——————————————|
|   |образовательной  |Фамилия,  |Какое          |Ученая степень, |Стаж педагогической    |Основное |Условия       |
|   |программы        |имя,      |образовательное|ученое          |(научно-педагогической)|место    |привлечения к |
|   |(основная/       |отчество, |учреждение     |(почетное)      |работы                 |работы,  |педагогической|
|   | дополнительная),|должность |окончил,       |звание,         |—————|—————————————————|должность|деятельности  |
|   |специальность,   |по        |специальность  |квалификационная|всего|в т.ч.           |         |(штатный      |
|   |направление      |штатному  |(направление   |категория       |     |педагогической   |         |работник,     |
|   |подготовки,      |расписанию|подготовки) по |                |     |работы           |         |внутренний    |
|   |профессия,       |          |документу об   |                |—————|—————|———————————|         |совместитель, |
|   |наименование     |          |образовании    |                |     |всего|в т.ч. по  |         |внешний       |
|   |предмета,        |          |               |                |     |     |указанному |         |совместитель, |
|   |дисциплины       |          |               |                |     |     |предмету,  |         |иное)         |
|   |(модуля) в       |          |               |                |     |     |дисциплине,|         |              |
|   |соответствии с   |          |               |                |     |     |(модулю)   |         |              |
|   |учебным планом   |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
| 1 |        2        |    3     |       4       |       5        |   6 |  7  |     8     |    9    |      10      |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|1. |"Уровень, ступень|          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |образования, вид |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |образовательной  |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |программы,       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |специальность,   |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |направление      |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |подготовки,      |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |профессия"       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |Предметы,        |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |дисциплины       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |(модули):        |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|2. |"Уровень, ступень|          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |образования, вид |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |образовательной  |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |программы,       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |направление      |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |подготовки,      |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |специальность,   |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |профессия"       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |Предметы,        |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |дисциплины       |          |               |                |     |     |           |         |              |
|   |(модули):        |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
|   |                 |          |               |                |     |     |           |         |              |
|———|—————————————————|——————————|———————————————|————————————————|—————|—————|———————————|—————————|——————————————|
     Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного
образования детей предметы, дисциплины (модули) не указываются.
Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

________________________________ _________ ___________________________
руководитель соискателя лицензии  подпись     фамилия, имя, отчество


                                                        Приложение N 3
                                                        к регламенту

                                                                 Форма

                                            Министерство образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области

                               СПРАВКА
  о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
      по заявленным к лицензированию образовательным программам
   ________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии
_____________________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

                         Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
                                      зданиями, строениями, сооружениями,
                                           помещениями и территориями
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
|N  |Фактический|Вид и назначение       |Форма владения,|Наименование  |Реквизиты и сроки   |Реквизиты         |
|п/п|адрес      |зданий, строений,      |пользования    |организации - |действия            |заключений,       |
|   |зданий,    |сооружений, помещений, |(собственность,|собственника  |правоустанавливающих|выданных органами,|
|   |строений,  |территорий (учебные,   |оперативное    |(арендодателя,|документов          |осуществляющими   |
|   |сооружений,|учебно-вспомогательные,|управление,    |ссудодателя и |                    |государственный   |
|   |помещений, |подсобные,             |аренда,        |др.)          |                    |  санитарно-      |
|   |территорий |административные и др.)|безвозмездное  |              |                    |эпидемиологический|
|   |           |с указанием площади    |пользование и  |              |                    |надзор,           |
|   |           |(кв. м)                |др.)           |              |                    |государственный   |
|   |           |                       |               |              |                    |пожарный надзор   |
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
| 1 |     2     |           3           |       4       |      5       |         6          |        7         |
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
|   |           |                       |               |              |                    |                  |
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
|   |           |                       |               |              |                    |                  |
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
|   |Всего      |                       |X              |X             |X                   |X                 |
|   |(кв.м):    |                       |               |              |                    |                  |
|———|———————————|———————————————————————|———————————————|——————————————|————————————————————|——————————————————|
     Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта указываются в разделе 2.

           Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами и
                      помещениями социально-бытового назначения
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|N  |Объекты и      |Фактический|Форма владения,|Наименование  |Реквизиты и сроки   |
|п/п|помещения      |адрес      |пользования    |организации - |действия            |
|   |               |объектов и |(собственность,|собственника  |правоустанавливающих|
|   |               |помещений  |оперативное    |(арендодателя,|документов          |
|   |               |           |управление,    |ссудодателя и |                    |
|   |               |           |аренда,        |др.)          |                    |
|   |               |           |безвозмездное  |              |                    |
|   |               |           |пользование и  |              |                    |
|   |               |           |др.)           |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
| 1 |       2       |     3     |       4       |      5       |         6          |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|1. |Помещения для  |           |               |              |                    |
|   |работы         |           |               |              |                    |
|   |медицинских    |           |               |              |                    |
|   |работников     |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|2. |Помещения для  |           |               |              |                    |
|   |питания        |           |               |              |                    |
|   |обучающихся,   |           |               |              |                    |
|   |воспитанников и|           |               |              |                    |
|   |работников     |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|3. |Объекты        |           |               |              |                    |
|   |хозяйственно-  |           |               |              |                    |
|   |бытового и     |           |               |              |                    |
|   |санитарно-     |           |               |              |                    |
|   |гигиенического |           |               |              |                    |
|   |назначения     |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|4. |Помещения для  |           |               |              |                    |
|   |круглосуточного|           |               |              |                    |
|   |пребывания, для|           |               |              |                    |
|   |сна и отдыха   |           |               |              |                    |
|   |обучающихся,   |           |               |              |                    |
|   |воспитанников, |           |               |              |                    |
|   |общежития      |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|5. |Объекты для    |           |               |              |                    |
|   |проведения     |           |               |              |                    |
|   |специальных    |           |               |              |                    |
|   |коррекционных  |           |               |              |                    |
|   |занятий        |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|6. |Объекты        |           |               |              |                    |
|   |физической     |           |               |              |                    |
|   |культуры и     |           |               |              |                    |
|   |спорта         |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|7. |Иное (указать) |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
|   |               |           |               |              |                    |
|———|———————————————|———————————|———————————————|——————————————|————————————————————|
     Примечание. Указывается наличие объектов и помещений,  необходимых  для  данного
типа и вида образовательного учреждения.

                Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными
                                     учебными кабинетами,
                 объектами для проведения практических занятий по заявленным к
                           лицензированию образовательным программам
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|N  |Уровень, ступень          |Наименование |Фактический|Форма владения,|Реквизиты и сроки   |
|п/п|образования, вид          |оборудованных|адрес      |пользования    |действия            |
|   |образовательной программы |учебных      |учебных    |(собственность,|правоустанавливающих|
|   |(основная/дополнительная),|кабинетов,   |кабинетов и|оперативное    |документов          |
|   |подготовки, специальность,|объектов для |объектов   |управление,    |                    |
|   |профессия, наименование   |проведения   |           |аренда,        |                    |
|   |предмета, дисциплины      |практических |           |безвозмездное  |                    |
|   |(модуля) в соответствии с |занятий с    |           |пользование и  |                    |
|   |учебным планом            |перечнем     |           |др.)           |                    |
|   |                          |основного    |           |               |                    |
|   |                          |оборудования |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
| 1 |            2             |      3      |     4     |       5       |         6          |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|1. |"Уровень, ступень         |             |           |               |                    |
|   |образования, вид          |             |           |               |                    |
|   |образовательной программы,|             |           |               |                    |
|   |направление подготовки,   |             |           |               |                    |
|   |профессия"                |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |             |           |               |                    |
|   |(модули):                 |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|2. |"Уровень, ступень         |             |           |               |                    |
|   |образования, вид          |             |           |               |                    |
|   |образовательной программы,|             |           |               |                    |
|   |направление подготовки,   |             |           |               |                    |
|   |специальность, профессия" |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |             |           |               |                    |
|   |(модули):                 |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
|   |                          |             |           |               |                    |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|———————————————|————————————————————|
     Примечание. Для общеобразовательной  программы  дошкольного  образования,  образовательных
программ дополнительного образования детей раздел 3 не заполняется.
Дата заполнения "___" _____________ 20 __ г.

_________________________________   _________ __________________________
руководитель соискателя лицензии     подпись    фамилия, имя, отчество

                        М.П.


Приложение N 4
к регламенту

                                                                 Форма

                                            Министерство образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области

                               СПРАВКА
       о наличии учебной, учебно-методической литературы и иных
                      библиотечно-информационных
ресурсов и средств обеспечения образовательного процесса, необходимых
                            для реализации
         заявленных к лицензированию образовательных программ

 ____________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии
 ___________________________________________________________________
               наименование филиала соискателя лицензии
                     (при лицензировании филиала)

      Раздел 1. Наличие учебной и учебно-методической литературы по
          заявленным к лицензированию образовательным программам
|———|—————————————————|————————————————————————|—————————————|———————————|
|N  |Уровень, ступень |Объем фонда учебной и   |Количество   |Доля       |
|п/п|образования, вид |учебно-методической     |экземпляров  |изданий,   |
|   |образовательной  |литературы              |литературы на|изданных за|
|   |программы        |————————————|———————————|одного       |последние  |
|   |(основная/       |количество  |количество |обучающегося,|   10      |
|   |дополнительная), |наименований|экземпляров|воспитанника |лет, от    |
|   |направление      |            |           |             |общего     |
|   |подготовки,      |            |           |             |количества |
|   |специальность,   |            |           |             |экземпляров|
|   |профессия        |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
| 1 |        2        |     3      |     4     |      5      |     6     |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|1. |"Уровень, ступень|            |           |             |           |
|   |образования, вид |            |           |             |           |
|   |образовательной  |            |           |             |           |
|   |программы,       |            |           |             |           |
|   |направление      |            |           |             |           |
|   |подготовки,      |            |           |             |           |
|   |специальность,   |            |           |             |           |
|   |профессия"       |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |В том числе по   |            |           |             |           |
|   |циклам           |            |           |             |           |
|   |дисциплин: (*)   |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |                 |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |                 |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|2. |"Уровень, ступень|            |           |             |           |
|   |образования, вид |            |           |             |           |
|   |образовательной  |            |           |             |           |
|   |программы,       |            |           |             |           |
|   |направление      |            |           |             |           |
|   |подготовки,      |            |           |             |           |
|   |специальность,   |            |           |             |           |
|   |профессия"       |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |В том числе по   |            |           |             |           |
|   |циклам           |            |           |             |           |
|   |дисциплин:       |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |                 |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|
|   |                 |            |           |             |           |
|———|—————————————————|————————————|———————————|—————————————|———————————|

 _________________________________
     (*) Для   образовательных   программ   начального  профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования.

        Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса учебной и
     учебно-методической литературой по заявленным к лицензированию
                       образовательным программам
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|N  |Уровень, ступень          |Автор,       |Количество |Число         |
|п/п|образования, вид          |название,    |экземпляров|обучающихся,  |
|   |образовательной программы |место        |           |воспитанников,|
|   |(основная/дополнительная),|издания,     |           |одновременно  |
|   |направление подготовки,   |издательство,|           |изучающих     |
|   |специальность, профессия, |год          |           |предмет,      |
|   |наименование              |издания      |           |дисциплину    |
|   |предмета, дисциплины      |учебной и    |           |(модуль)      |
|   |(модуля) в                |учебно-      |           |              |
|   |соответствии с учебным    |методической |           |              |
|   |планом                    |литературы   |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
| 1 |            2             |      3      |     4     |       5      |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|1. |"Уровень, ступень         |             |           |              |
|   |образования, вид          |             |           |              |
|   |образовательной программы,|             |           |              |
|   |направление подготовки,   |             |           |              |
|   |специальность, профессия" |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |             |           |              |
|   |(модули):                 |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |                          |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|2. |"Уровень, ступень         |             |           |              |
|   |образования, вид          |             |           |              |
|   |образовательной программы,|             |           |              |
|   |направление подготовки,   |             |           |              |
|   |специальность, профессия" |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |             |           |              |
|   |(модули):                 |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |                          |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |                          |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|
|   |                          |             |           |              |
|———|——————————————————————————|—————————————|———————————|——————————————|

    Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса официальными,
             периодическими, справочно-библиографическими
                    изданиями, научной литературой
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
| N  |       Типы изданий        | Количество |Количество однотомных|
|п/п |                           |наименований|экземпляров, годовых |
|    |                           |            | и (или) многотомных |
|    |                           |            |     комплектов      |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
| 1  |             2             |      3     |          4          |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|1.  |Официальные издания        |            |                     |
|    |(сборники законодательных  |            |                     |
|    |актов, нормативных правовых|            |                     |
|    |актов и кодексов Российской|            |                     |
|    |Федерации (отдельно        |            |                     |
|    |изданные, продолжающиеся и |            |                     |
|    |периодические)             |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|2.  |Общественно-политические и |            |                     |
|    |научно-популярные          |            |                     |
|    |периодические издания      |            |                     |
|    |(журналы и газеты)         |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|3.  |Научные периодические      |            |                     |
|    |издания (по профилю        |            |                     |
|    |(направленности)           |            |                     |
|    |образовательных программ)  |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|4.  |Справочно-библиографические|            |                     |
|    |издания:                   |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|4.1.|энциклопедии               |            |                     |
|    |(энциклопедические словари)|            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|4.2.|отраслевые словари и       |            |                     |
|    |справочники (по профилю    |            |                     |
|    |(направленности)           |            |                     |
|    |образовательных программ)  |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|4.3.|текущие и ретроспективные  |            |                     |
|    |отраслевые                 |            |                     |
|    |библиографические пособия  |            |                     |
|    |(по профилю                |            |                     |
|    |(направленности)           |            |                     |
|    |образовательных программ)  |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|
|5.  |Научная литература         |            |                     |
|————|———————————————————————————|————————————|—————————————————————|

         Раздел 4. Обеспечение образовательного процесса иными
           библиотечно-информационными ресурсами и средствами
   обеспечения образовательного процесса, необходимыми для реализации
                      заявленных к лицензированию
                        образовательных программ
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
| N |Уровень, ступень          |Наименование и краткая    |Количество  |
|п/п|образования, вид          |характеристика            |экземпляров,|
|   |образовательной программы |библиотечно-информационных|точек       |
|   |(основная/дополнительная),|ресурсов и средств        |доступа     |
|   |направление подготовки,   |обеспечения               |            |
|   |специальность, профессия, |образовательного процесса,|            |
|   |наименование предмета,    |в том числе               |            |
|   |дисциплины (модуля) в     |электронно-библиотечных   |            |
|   |соответствии с учебным    |систем и электронных      |            |
|   |планом                    |образовательных ресурсов  |            |
|   |                          |(электронных изданий и    |            |
|   |                          |информационных баз данных)|            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
| 1 |             2            |            3             |     4      |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|1. |"Уровень, ступень         |                          |            |
|   |образования, вид          |                          |            |
|   |образовательной программы,|                          |            |
|   |направление подготовки,   |                          |            |
|   |специальность, профессия" |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |                          |            |
|   |(модули):                 |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|   |                          |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|2. |"Уровень, ступень         |                          |            |
|   |образования, вид          |                          |            |
|   |образовательной программы,|                          |            |
|   |направление подготовки,   |                          |            |
|   |специальность, профессия" |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |                          |            |
|   |(модули):                 |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
|   |                          |                          |            |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————|————————————|
     Примечание. Для    общеобразовательной    программы     дошкольного
образования,  образовательных программ дополнительного образования детей
разделы 2 - 4 не заполняются.
Дата заполнения "___" ______________ 20 __ г.
_________________________________ _________
_________________________________  _________   ______________________
руководитель соискателя лицензии    подпись    фамилия, имя, отчество

                         М.П.


                                                        Приложение N 5
                                                        к регламенту

                                                                 Форма                                                                      

                                                Министру образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести переоформление лицензии (приложения к лицензии) на
право ведения образовательной деятельности, выданной
"___"_________20 __ г., регистрационный N ________ ,
____________________________________________________________________ ,
       полное наименование лицензиата в соответствии с уставом
зарегистрированному по адресу: _____________________________________ .
                                           адрес лицензиата
Необходимость переоформления   лицензии   (приложения   к    лицензии)
обусловлена (нужное отметить):
     o изменением  места нахождения или наименования лицензиата (в том
числе по результатам государственной аккредитации);
     o изменением    условий   образовательного   процесса   в   части
используемых зданий и помещений,  педагогических работников лицензиата
или других сведений, зафиксированных в приложениях к лицензии;
     o реорганизацией    образовательного    учреждения    в     форме
присоединения к нему одного или нескольких образовательных учреждений.
     
     Копии документов,  подтверждающих  необходимость   переоформления
лицензии и (или) приложения к лицензии, прилагаются.
     
     Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):
______________________________________________________________________
     Номер телефона (факса) филиала (при наличии филиала):
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты образовательного учреждения (при
наличии):
______________________________________________________________________
     Адрес электронной почты филиала (при наличии филиала ):
______________________________________________________________________
     
     Дата заполнения " ___"__________20 __ г.
     ________________________     ____________ _______________________
     должность руководителя         подпись     фамилия, имя, отчество
     лицензиата

                                      М.П.


                                                        Приложение N 6
                                                          к регламенту

                                                                 Форма                                                                      

                                                Министру образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат лицензии (приложения к лицензии) на право
ведения образовательной деятельности, выданной " ____" _______________
_____ г., регистрационный N ______ ,
     ________________________________________________________________,
                   полное наименование лицензиата в
                        соответствии с уставом
     зарегистрированному по адресу: _________________________________.
                                             адрес лицензиата
      Необходимость выдачи дубликата лицензии (приложения к лицензии)
обусловлена утратой лицензии
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 описание изменений, приведших к утрате лицензии и (или) приложения к
                               лицензии
  (В случае хищения или иных действий, за которые законодательством
Российской Федерации установлена уголовная ответственность, необходимо
указать на уведомление территориального органа Министерства внутренних
                      дел Российской Федерации).
     Копия документа об уплате государственной пошлины прилагается.
     Фактический адрес и номер телефона (факса) лицензиата:
______________________________________________________________________
     Банковские реквизиты: ___________________________________________
     ИНН: ____________________________________________________________

     Дата заполнения: " ___" _______________ 20 ___ г.

Руководитель лицензиата _______ _______________________
                        подпись  фамилия, имя, отчество

                        М.П.

                                                        Приложение N 7
                                                          к регламенту

                                                               Образец


                                                  Приложение к приказу
                                            министерства образования и
                                            науки Астраханской области
                                            от N

                        ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
             комиссии по экспертизе условий осуществления
         образовательного процесса, предлагаемых соискателем
        лицензии на право ведения образовательной деятельности
______________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии

На основании
______________________________________________________________________
     и заявления    учредителя    комиссия   по   экспертизе   условий
осуществления  образовательного  процесса,  предлагаемых   соискателем
лицензии  на  право  ведения  образовательной  деятельности  (далее  -
экспертная комиссия,  созданная приказом  министерства  образования  и
науки Астраханской области
от " ___" _________________ 20  ____ г.  N _____ , провела  экспертизу
условий   осуществления   образовательного   процесса,    предлагаемых
соискателем
лицензии на право ведения образовательной деятельности
____________________________________________________________________ .
                   наименование соискателя лицензии
Деятельность
______________________________________________________________________
                     наименование соискателя лицензии
осуществляется в соответствии с Уставом ____________________________ .
Место нахождения соискателя лицензии: ________________________________
ИНН - _________________________.
Образовательный процесс планируется проводить в зданиях и помещениях
______________________________________________________________________
В составе используемых помещений имеются _____________________________
______________________________________________________________________
лекционные аудитории,  аудитории   для  практических  и   лабораторных
занятий, компьютерные классы, библиотека, читальный зал, актовый  зал,
спортивный зал, административные и служебные помещения.
На данные помещения имеются:
     - заключение  территориального   органа  Федеральной  службы   по
надзору в  сфере защиты  прав потребителей и  благополучия человека  о
пригодности  используемых   зданий  и   помещений  для   осуществления
образовательного процесса имеется (от _________ N ___________);
     - заключение  органа   государственного   пожарного   надзора   о
соблюдении   на   объектах  соискателя  лицензии  требований  пожарной
безопасности имеется (от _______ N ______________ ).
Кадровое обеспечение образовательного процесса
______________________________________________________________________
     Обеспеченность образовательного  процесса  учебными  изданиями  и
иными информационными ресурсами
______________________________________________________________________
Материально-техническая оснащенность образовательного процесса:
______________________________________________________________________
 К лицензированию заявлены следующие образовательные программы:
______________________________________________________________________
Представлено заключение ____________________________________________ ;
                              наименование экспертной организации
Предполагается организация обучения по ____________ форме(ам)
обучения.
     ВЫВОД экспертной комиссии
_________________________________
     Экспертная комиссия       установила,        что        кадровое,
библиотечно-информационное,     материально-техническое    обеспечение
образовательного   процесса   по   представленным   к   лицензированию
образовательным    программам    соответствует    (не   соответствует)
установленным требованиям.
     Экспертная комиссия предлагает  установить следующие  контрольные
нормативы в целом по организации:
     - соответствие образовательного  ценза педагогических  работников
установленным в соответствии с законодательством Российской  Федерации
требованиям;
     - соответствие        материально-технического        обеспечения
образовательной   деятельности   установленным   в   соответствии    с
законодательством Российской Федерации требованиям;
     - соответствие  учебной,  учебно-методической литературы  и  иных
библиотечно-информационных    ресурсов    и    средств     обеспечения
образовательного    процесса    установленным   в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации требованиям.
     Предельная численность  слушателей,  приведенная  к  очной  форме
получения образования - ______ человек.

Срок действия лицензии - _______ лет.


Председатель экспертной
комиссии
______________________________  __________ ___________________________
         должность               подпись      фамилия, имя, отчество

     Члены экспертной комиссии:
_____________________________  __________  ___________________________
         должность               подпись       фамилия, имя, отчество

_____________________________  __________  ___________________________
         должность               подпись       фамилия, имя, отчество


"___" ___________ 20 ____ г.

С заключением экспертной
комиссии ознакомлен            __________ ____________________________
(должность руководителя          подпись       фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии)

                                                        Приложение N 8
                                                          к регламенту

                              Блок-схема
                      административной процедуры
       "Проведение лицензирования образовательной деятельности"

 |————————————|
 |Прием,      |  |—————|      |————————————————————————————————————|
 |проверка и  |  | да  |      |Подготовка и проведение экспертизы  |
 |регистрация |  |—————|      |(не более 60 дней с даты регистрация|
 |документов  |———————————————|и принятия к рассмотрению заявления |
 |(в течение 3| |—————————————|и прилагаемых к нему документов)    |
 |дней с даты | |             |————————————————|———————————————————|
 |поступления | |                              |
 |заявления и | |                              |
 |документов) | |                              |
 |———————|————| |                              |
         |  |———|                              |
 |—————| |  |     |—————|            |—————————|————————|
 |нет  | |  |     | да  |            |Принятие решения  |
 |—————| |  |     |—————|            |(в течение 5 дней)|
         |  |                        |—|——————————————|—|
         |  | |————————————|           |              |
         |  | |Документы   |           |              |
         |  | |представлены|           |              |
         |  | |————————————|           |              |
         |  |                          |              |
 |———————|——|——|    |——————————————————|————|    |————|———————————|
 |Направление  |    |Отрицательное решение о|    |Положительное   |
 |уведомления  |    |выдаче лицензии и (или)|    |решение о выдаче|
 |о некомплек- |    |приложения к лицензии  |    |лицензии и (или)|
 |тованности   |    |——————————————————|————|    |приложения к    |
 |документов с |                       |         |лицензии        |
 |приложением  |                       |         |———————|————————|
 |перечня      |              |————————|——————————|  |———|————————|
 |недостающих  |              |Направление        |  |Оформление  |
 |документов   |              |лицензиату,        |  |и выдача    |
 |и (или)      |              |учредителю, в      |  |заявителю   |
 |документов,  |              |уполномоченный     |  |лицензии и  |
 |оформление   |              |федеральный орган  |  |(или)       |
 |которых не   |              |исполнительной     |  |приложения к|
 |соответствует|              |власти,            |  |лицензии    |
 |установленным|              |осуществляющий     |  |(в течение  |
 |требованием  |              |государственную    |  |5 дней)     |
 |(5 дней)     |              |регистрацию        |  |—————|——————|
 |———————|—————|              |юридических лиц,   |        |
         |                    |по месту нахождения|  |—————|—————————|
  |————| |    |————————————|  |лицензиата письма с|  |Направление    |
  |нет | |    |Документы   |  |приложением копии  |  |лицензиату,    |
  |————| |    |представлены|  |приказа об отказе в|  |учредителю, в  |
         |    |————————————|  |выдаче лицензии и  |  |уполномоченный |
 |———————|——————|             |(или) приложения к |  |федеральный    |
 |Возврат       |             |лицензии (в течение|  |орган исполни- |
 |представленных|             |5 дней со дня      |  |тельной власти,|
 |документов    |             |принятия решения)  |  |осуществляющий |
 |соискателю    |             |———————————————————|  |государственную|
 |лицензии с    |                                    |регистрацию    |
 |указанием     |                                    |юридических    |
 |мотивированной|                                    |лиц, по месту  |
 |причины (не   |                                    |нахождения     |
 |позднее 2     |                                    |лицензиата     |
 |месяцев со    |                                    |письма с       |
 |дня получения |                                    |приложением    |
 |уведомления)  |                                    |копии приказа о|
 |——————————————|                                    |выдаче лицензии|
                                                     |и (или)        |
                                                     |приложения к   |
                                                     |лицензии       |
                                                     |(в течение 5   |
                                                     |дней со дня    |
                                                     |принятия       |
                                                     |решения)       |
                                                     |———————————————|


                                                        Приложение N 9
                                                        к регламенту

                              Блок-схема
                      административной процедуры
       "Переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии"

              |————————————————————————————————————————|
              |Прием, регистрация и проверка документов|
              |  (в течение 3 дней с даты поступления  |
              |        заявления и документов)         |
              |————————————————————|———————————————————|
                                   |
              |————————————————————|—————————————————|
              |Наличие оснований для переоформления  |
              |лицензии и (или) приложения к лицензии|
              |———————|—————————————————————|————————|
          |—————|     |                     |   |—————|
          | да  |     |                     |   | нет |
          |—————|     |                     |   |—————|
  |———————————————————|—|                |——|——————————————————|
  |Положительное решение|                |Отрицательное решение|
  |———————————|—————————|                |——————————————|——————|
              |                                         |
  |———————————|———————————————————————————|  |——————————|————————————|
  |В срок:                                |  |Направление письма об  |
  | - не более 20 дней - при изменении    |  |отказе в переоформлении|
  |нахождения или наименования лицензиата,|  |лицензии и (или)       |
  |в том числе по результатам             |  |приложения к лицензии с|
  |государственной аккредитации;          |  |указанием мотивирован- |
  | - не более 30 дней - при изменении    |  |ной причины (10 день со|
  |условий образовательного процесса в    |  |дня регистрации        |
  |части используемых зданий и помещений, |  |приказа)               |
  |педагогических работников лицензиата   |  |———————————————————————|
  |или других сведений, зафиксированных   |
  |в приложениях к лизензии;              |  |———————————————————————|
  | - не более 30 дней - при реорганизации|  |Направление лицензиату,|
  |образовательного учреждения в форме    |  |учредителю, в          |
  |присоединения к нему одного или        |  |уполномоченный         |
  |нескольких образовательных учреждений  |  |федеральный орган      |
  |———————————————|———————————————————————|  |исполнительной власти, |
                  |                          |осуществляющий         |
                  |                          |государственную        |
  |———————————————|——————————————————————|   |регистрацию юридических|
  |Оформление и выдача переоформленной   |———|лиц, по месту          |
  |лицензии и (или) приложения к лицензии|   |нахождения лицензиата  |
  |——————————————————————————————————————|   |письма с приложением   |
                                             |копии приказа о        |
                                             |переоформлении к       |
                                             |лицензии и (или)       |
                                             |приложения к лицензии  |
                                             |(в течение 5 дней со   |
                                             |дня принятия решения)  |
                                             |———————————————————————|


                                                       Приложение N 10
                                                       к регламенту

                              Блок-схема
                      административной процедуры
      "Выдача дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии"

                   |——————————————————————————————|
                   |Прием и регистрация документов|
                   |      (в течение 3 дней)      |
                   |——————————————|———————————————|
                                  |
              |———————————————————|————————————————————|
              |  Подготовка проекта приказа о выдаче   |
              |дубликата лицензии и (или) приложения к |
              |лицензии, его рассмотрение и утверждение|
              |                (5 дней)                |
              |———————————————————|————————————————————|
                                  |
               |——————————————————|———————————————————|
               |Оформление и выдача дубликата лицензии|
               |и (или) приложения к лицензии (5 дней)|
               |——————————————————————————————————————|


                                                       Приложение N 11
                                                       к регламенту

                              Блок-схема
                      административной процедуры
          "Ведение регионального сегмента реестра лицензий"

                  |————————————————————————————————|
                  |Получение информации, подлежащей|
                  |   внесению в реестр лицензий   |
                  |———————————————|————————————————|
                                  |
                |—————————————————|—————————————————|
                |Внесение сведений в реестр лицензий|
                | (в течение 5 дней после получения |
                |            информации)            |
                |———————————————————————————————————|


                                                       Приложение N 12
                                                       к регламенту

                                                               Образец

                                                Министру образования и
                                                                 науки
                                                          Астраханской
                                                               области
                       Должность _____________________________________
                                    (руководитель юридического лица)
                       _______________________________________________
                                    (наименование юридического лица)
                       _______________________________________________
                                  (место нахождения юридического лица,
                                       адрес электронной почты)
                       от ____________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество физического лица)
                       _______________________________________________
                                 (почтовый адрес физического лица,
                                 адрес электронной почты (при наличии)
                                                                      
                                                                      
                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию из регионального  сегмента  реестра
лицензий о __________________________________________________________*
                   (полное наименование лицензиата)
_____________________________________________________________________*
                    (место нахождения лицензиата)
ИНН ____________________________* ОГРН ______________________________*
          (лицензиата)                     (лицензиата)

Регистрационный N лицензии _________* Срок действия лицензии ________*

Подпись _______________           М.П.
                        (для юридического лица)
     
Заявление принял
______________________________________________________________________
           (должность, фамилия и инициалы должностного лица
                 министерства, принявшего заявление)
Дата _____________ входящий N ________________ Подпись _______________

     * Указывается один реквизит либо их совокупность.



                                                       Приложение N 13
                                                       к регламенту


                              Блок-схема
                      административной процедуры
         "Предоставление информации из регионального сегмента
                          реестра лицензий"

    |———————————————————————————————————————————————————————————|
    |Поступление от заявителя письменного заявления на получение|
    |   информации из регионального сегмента реестра лицензий   |
    |———————————————————————————|———————————————————————————————|
                                |
     |——————————————————————————|——————————————————————————————|
     |Отсутствие в заявлении реквизитов конкретного лицензиата |
     |          или отсутствие в реестре информации,           |
     |                соответствующей запросу                  |
     |———————————————|————————————————————|————————————————————|
                     |                    |
            |———|    |                    |     |——|
            |нет|    |                    |     |да|
            |———|    |                    |     |——|
                     |                    |
   |—————————————————|————————|  |————————|—————————————————————|
   |Направление заявителю     |  |Направление письма заявителю о|
   |соответствующих сведений  |  |невозможности представления   |
   |(не позднее 10 дней со дня|  |информации из реестра лицензий|
   |поступления письменного   |  |(не позднее 10 дней для       |
   |заявления)                |  |поступления письменного       |
   |——————————————————————————|  |заявления)                    |
                                 |——————————————————————————————|