Постановление Правительства Республики Калмыкии от 28.02.2013 № 84

|—————|——————————————|————————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|

    --------------------------------
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок,
жилой
дом, дача и др.).
    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное
пользование и
др.) и сроки пользования.
    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,
фактическое
предоставление  и  др.),  а  также реквизиты (дата, номер)
соответствующего
договора или акта.

  5.2. Прочие обязательства <1>

|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  N  |   Содержание       |Кредитор     |  Основание      |    Сумма         |    Условия       |
|п/п  |обязательства  <2>  |(должник) <3>|возникновения <4>|обязательства <5> |обязательства <6> |
|     |                    |             |                 |(рублей)          |                  |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |       2            |    3        |      4          |      5           |      6           |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
|     |                    |             |                 |                  |                  |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 1.  |                    |             |                 |                  |                  |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 2.  |                    |             |                 |                  |                  |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 3.  |                    |             |                 |                  |                  |
|—————|————————————————————|—————————————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.
_____________________________________________
                              (подпись лица, претендующего на
должность руководителя государственного учреждения)

___________________________________________________________________________
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

    --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20 процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.



     Утверждена
     постановлением         
     Правительства
     Республики Калмыкия
     от 28 февраля 2013 г. N 84
                                                                      (форма)

В
_________________________________________________________________________
       (указывается  наименование  кадрового   подразделения   органа,
осуществляющего функции и полномочия учредителя)

                                  СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного        
          характера руководителя государственного учреждения          

    Я,
____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)


проживающий по адресу:
____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о своих доходах за  отчетный  период  с 1  января
20__ г.
по 31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных
бумагах, об
обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию на конец
отчетного
периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

----T-----------------------------------------------T----------------------
  N ¦                  Вид дохода                   ¦ Величина дохода<2>
 п/п¦                                               ¦      (рублей)
----------------------------------------------------T----------------------
 1.  Доход по основному месту работы                ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 2.  Доход от педагогической деятельности           ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 3.  Доход от научной деятельности                  ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 4.  Доход от иной творческой деятельности          ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 5.  Доход от вкладов в банках и иных кредитных     ¦
     организациях                                   ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 6.  Доход от ценных бумаг и долей участия в        ¦
     коммерческих организациях                      ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 7.  Иные доходы (указать вид дохода):              ¦
----------------------------------------------------+----------------------
     1)                                             ¦
----------------------------------------------------+----------------------
     2)                                             ¦
----------------------------------------------------+----------------------
     3)                                             ¦
----------------------------------------------------+----------------------
 8.  Итого доход за отчетный период                 ¦
----------------------------------------------------+----------------------

    --------------------------------
    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия и иные
выплаты) за
отчетный период.
    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в
рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

----T---------------------T-----------------T------------------T-----------
  N ¦ Вид и наименование  ¦Вид собственности¦ Место нахождения ¦Площадь
 п/п¦      имущества      ¦       <1>       ¦     (адрес)      ¦(кв.
    ¦                     ¦                 ¦                  ¦метров)
--------------------------T-----------------T------------------T-----------
 1.  Земельные участки    ¦                 ¦                  ¦
     <2>:                 ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
 2.  Жилые дома:          ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
 3.  Квартиры:            ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
 4.  Дачи:                ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
 5.  Гаражи:              ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
 6.  Иное недвижимое      ¦                 ¦                  ¦
     имущество:           ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+-----------

    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);
для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или
наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой
собственности
указывается  доля  руководителя государственного учреждения, который
представляет сведения.
    <2>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под
индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

    2.2. Транспортные средства

----T-----------------------------T---------------------T------------------
  N ¦         Вид и марка         ¦  Вид собственности  ¦      Место
 п/п¦   транспортного средства    ¦         <1>         ¦регистрации
----------------------------------T---------------------T------------------
 1.  Автомобили легковые:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 2.  Автомобили грузовые:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 3.  Автоприцепы:                 ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 4.  Мототранспортные средства:   ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 5.  Сельскохозяйственная         ¦                     ¦
     техника:                     ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 6.  Водный транспорт:            ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 7.  Воздушный транспорт:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 8.  Иные транспортные средства:  ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------

    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);
для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или
наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой
собственности
указывается  доля  руководителя государственного  учреждения,  который
представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся  на  счетах  в
банках
и иных кредитных организациях

|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|
|  N    |  Наименование и адрес       |  Вид и       |   Дата       |Номер    |  Остаток на   счете|
|п/п    |банка или иной               |валюта   счета|открытия      |счета    |<2>    (рублей)     |
|       |кредитной организации        |<1>           |счета         |         |                    |
|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|
|       |                             |              |              |         |                    |
|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|
| 1.    |                             |              |              |         |                    |
|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|
| 2.    |                             |              |              |         |                    |
|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|
| 3.    |                             |              |              |         |                    |
|———————|—————————————————————————————|——————————————|——————————————|—————————|————————————————————|

    --------------------------------
    <1>  Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный,
ссудный и
др.) и валюта счета.
    <2>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную
дату. Для
счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу
Банка
России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
|  N    |   Наименование и      |     Место        | Уставный       |  Доля     | Основание    |
|п/п    |организационно-        |нахождения        |капитал   <2>   |участия    |участия <4>   |
|       |правовая форма         |организации       |(рублей)        |<3>        |              |
|       |организации <1>        |(адрес)           |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
|       |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 1.    |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 2.    |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 3.    |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 4.    |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|
| 5.    |                       |                  |                |           |              |
|———————|———————————————————————|——————————————————|————————————————|———————————|——————————————|

    --------------------------------
    <1>   Указываются   полное  или  сокращенное  официальное
наименование
организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,
общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество,
производственный
кооператив и др.).
    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным
документам
организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,
выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в
рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
    <3>  Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного
капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и
количество
акций.
    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли  участия
(учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а
также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
|  N  |   Вид        |     Лицо,        |   Номинальная      |   Общее       |   Общая         |
|п/п  |ценной        |выпустившее       |величина            |количество     |стоимость <2>    |
|     |бумаги   <1>  |ценную бумагу     |обязательства       |               |(рублей)         |
|     |              |                  |(рублей)            |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
|  1  |    2         |       3          |        4           |     5         |     6           |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
|     |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 1.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 2.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 3.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 4.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 5.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
| 6.  |              |                  |                    |               |                 |
|—————|——————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|

Итого   по   разделу   4   "Сведения    о    ценных    бумагах"
суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в
коммерческих
организациях (рублей),
__________________________________________________________________________.

    --------------------------------
    <1>  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
др.),
за  исключением  акций,  указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное
участие в
коммерческих организациях".
    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида
исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной
стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка
России на
отчетную дату.
    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  N    |    Вид       |  Вид и сроки     |   Основание      |    Место         |  Площадь     |
|п/п    |имущества  <2>|пользования <3>   |пользования   <4> |нахождения        |(кв.   метров)|
|       |              |                  |                  |(адрес)           |              |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1    |     2        |       3          |       4          |      5           |     6        |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|       |              |                  |                  |                  |              |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
| 1.    |              |                  |                  |                  |              |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
| 2.    |              |                  |                  |                  |              |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
| 3.    |              |                  |                  |                  |              |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|

    --------------------------------
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок,
жилой
дом, дача и др.).
    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное
пользование и
др.) и сроки пользования.
    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,
фактическое
предоставление  и  др.),  а  также реквизиты (дата, номер)
соответствующего
договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>

|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  N    | Содержание       |Кредитор     |  Основание       |    Сумма         |    Условия        |
|п/п    |обязательства  <2>|(должник) <3>|возникновения <4> |обязательства <5> |обязательства <6>  |
|       |                  |             |                  |(рублей)          |                   |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1    |       2          |    3        |      4           |      5           |      6            |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
|       |                  |             |                  |                  |                   |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
| 1.    |                  |             |                  |                  |                   |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
| 2.    |                  |             |                  |                  |                   |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|
| 3.    |                  |             |                  |                  |                   |
|———————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|———————————————————|

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.
_____________________________________________
                              (подпись  руководителя  государственного
учреждения)

___________________________________________________________________________
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

    --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20 процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Калмыкия
от 28 февраля 2013 г. № 84

                                                               (форма)

       В                                                              
______________________________________________________________________
___                                                       (указывается
наименование кадрового подразделения органа, осуществляющего функции и
полномочия учредителя)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
 характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя  
                     государственного учреждения*                     

    Я,
____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
____,
                          (основное место работы, занимаемая
должность)
проживающий по адресу:
____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
______________________________________________________________________
____,

сообщаю  сведения о  доходах  за отчетный период  с 1 января 20__г. по
31 декабря 20__г. моей
(моего)_______________________________________________________________
_____
       (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
несовершеннолетнего
сына)_________________________________________________________________
_____
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
_____
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае   
     отсутствия основного места работы или службы – род занятий)      
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах  имущественного
характера:

Раздел 1. Сведения о доходах <1>
----T-----------------------------------------------T-----------------
-----
  N ¦                  Вид дохода                   ¦ Величина дохода
<2>
 п/п¦                                               ¦      (рублей)
----------------------------------------------------T-----------------
-----
 1.  Доход по основному месту работы                ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 2.  Доход от педагогической деятельности           ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 3.  Доход от научной деятельности                  ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----


__________
*Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних  детей  руководителя  государственного  учреждения,
который представляет сведения.



______________________________________________________________________
_____
 4.  Доход от иной творческой деятельности          ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 5.  Доход от вкладов в банках и иных кредитных     ¦
     организациях                                   ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 6.  Доход от ценных бумаг и долей участия в        ¦
     коммерческих организациях                      ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 7.  Иные доходы (указать вид дохода):              ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
     1)                                             ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
     2)                                             ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
     3)                                             ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----
 8.  Итого доход за отчетный период                 ¦
----------------------------------------------------+-----------------
-----

    --------------------------------
    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия и иные
выплаты) за
отчетный период.
    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в
рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

----T---------------------T-----------------T------------------T------
-----
  N ¦ Вид и наименование  ¦Вид собственности¦ Место нахождения ¦
Площадь
 п/п¦      имущества      ¦       <1>       ¦     (адрес)      ¦
(кв.
    ¦                     ¦                 ¦                  ¦
метров)
--------------------------T-----------------T------------------T------
-----
 1.  Земельные участки    ¦                 ¦                  ¦
     <2>:                 ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
 2.  Жилые дома:          ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
 3.  Квартиры:            ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
 4.  Дачи:                ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
 5.  Гаражи:              ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
 6.  Иное недвижимое      ¦                 ¦                  ¦
     имущество:           ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     1)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     2)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----
     3)                   ¦                 ¦                  ¦
--------------------------+-----------------+------------------+------
-----

    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);
для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или
наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой
собственности
указывается    доля   члена   семьи   руководителя    государственного
учреждения, который представляет сведения.
    <2>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под
индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

    2.2. Транспортные средства

----T-----------------------------T---------------------T------------------
  N ¦         Вид и марка         ¦  Вид собственности  ¦      Место
 п/п¦   транспортного средства    ¦         <1>         ¦регистрации
----------------------------------T---------------------T------------------
 1.  Автомобили легковые:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 2.  Автомобили грузовые:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 3.  Автоприцепы:                 ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 4.  Мототранспортные средства:   ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 5.  Сельскохозяйственная         ¦                     ¦
     техника:                     ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 6.  Водный транспорт:            ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 7.  Воздушный транспорт:         ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
 8.  Иные транспортные средства:  ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     1)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------
     2)                           ¦                     ¦
----------------------------------+---------------------+------------------

    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);
для
совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или
наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой
собственности
указывается    доля   члена   семьи   руководителя    государственного
учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся  на  счетах  в
банках
и иных кредитных организациях

|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|
|  N    |  Наименование и адрес       |  Вид и      |   Дата       |Номер      |  Остаток на      |
|п/п    |банка или иной               |валюта       |открытия      |счета      |счете <2>         |
|       |кредитной организации        |счета <1>    |счета         |           |(рублей)          |
|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|
|       |                             |             |              |           |                  |
|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|
| 1.    |                             |             |              |           |                  |
|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|
| 2.    |                             |             |              |           |                  |
|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|
| 3.    |                             |             |              |           |                  |
|———————|—————————————————————————————|—————————————|——————————————|———————————|——————————————————|

    --------------------------------
    <1>  Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный,
ссудный и
др.) и валюта счета.
    <2>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную
дату. Для
счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу
Банка
России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|  N    |   Наименование и        |     Место          | Уставный     |  Доля       |Основание    |
|п/п    |организационно-          |нахождения          |капитал   <2> |участия  <3> |участия <4>  |
|       |правовая форма           |организации         |(рублей)      |             |             |
|       |организации <1>          |(адрес)             |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
|       |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
| 1.    |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
| 2.    |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
| 3.    |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
| 4.    |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|
| 5.    |                         |                    |              |             |             |
|———————|—————————————————————————|————————————————————|——————————————|—————————————|—————————————|

    --------------------------------
    <1>   Указываются   полное  или  сокращенное  официальное
наименование
организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,
общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество,
производственный
кооператив и др.).
    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным
документам
организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,
выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в
рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
    <3>  Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного
капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и
количество
акций.
    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли  участия
(учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а
также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
|  N    |   Вид        |     Лицо,        |   Номинальная      |   Общее      |   Общая        |
|п/п    |ценной        |выпустившее       |величина            |количество    |стоимость <2>   |
|       |бумаги   <1>  |ценную бумагу     |обязательства       |              |(рублей)        |
|       |              |                  |(рублей)            |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
|  1    |    2         |       3          |        4           |     5        |     6          |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
|       |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 1.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 2.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 3.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 4.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 5.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|
| 6.    |              |                  |                    |              |                |
|———————|——————————————|——————————————————|————————————————————|——————————————|————————————————|

Итого   по   разделу   4   "Сведения    о    ценных    бумагах"
суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в
коммерческих
организациях (рублей),
______________________________________________________________________
____.

    --------------------------------
    <1>  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
др.),
за  исключением  акций,  указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное
участие в
коммерческих организациях".
    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида
исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной
стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка
России на
отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
|  N    |    Вид       |  Вид и сроки     |   Основание      |    Место       |  Площадь    (кв. |
|п/п    |имущества  <2>|пользования <3>   |пользования   <4> |нахождения      |метров)           |
|       |              |                  |                  |(адрес)         |                  |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
|  1    |     2        |       3          |       4          |      5         |     6            |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
|       |              |                  |                  |                |                  |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
| 1.    |              |                  |                  |                |                  |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
| 2.    |              |                  |                  |                |                  |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|
| 3.    |              |                  |                  |                |                  |
|———————|——————————————|——————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|

    --------------------------------
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок,
жилой
дом, дача и др.).
    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное
пользование и
др.) и сроки пользования.
    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,
фактическое
предоставление  и  др.),  а  также реквизиты (дата, номер)
соответствующего
договора или акта.

  5.2. Прочие обязательства <1>

|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  N    |   Содержание     |Кредитор      |  Основание       |    Сумма         |    Условия       |
|п/п    |обязательства  <2>|(должник) <3> |возникновения <4> |обязательства <5> |обязательства <6> |
|       |                  |              |                  |(рублей)          |                  |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1    |       2          |    3         |      4           |      5           |      6           |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|       |                  |              |                  |                  |                  |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 1.    |                  |              |                  |                  |                  |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 2.    |                  |              |                  |                  |                  |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
| 3.    |                  |              |                  |                  |                  |
|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.
_____________________________________________
                              (подпись  руководителя  государственного
учреждения)

___________________________________________________________________________
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

    --------------------------------
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20 процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное   в   обеспечение   обязательства   имущество,  выданные  в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.