Постановление Областной Думы Новгородской области от 24.08.2016 № 1976-5 од

областной  Думы,  ниже  расположена  строка,  на которой напечатаны

слова «на общественных началах»;

     в нижней части слева в одну строку напечатано слово «Депутат»,

справа  отведено  место  для  личной  подписи депутата Новгородской

областной  Думы  и расположена пустая строка, в которой указываются

инициалы и фамилия депутата Новгородской областной Думы;

     в нижней части слева проставляется мастичная гербовая печать.

     4. Внутренняя поверхность удостоверения ламинируется.

       Образец удостоверения помощника депутата Новгородской

        областной Думы, работающего на общественных началах

19,5
	Новгородская областная Дума	6,5

              Герб

Новгородской области                   

3
	4

Новгородская                                  МП

областная Дума                            

_____________созыв                  Дата выдачи

______ - ______ годы                  ___________

Удостоверение № 000

________________________

________________________  

является помощником депутата

Новгородской областной Думы

__________________________________

__________________________________

на общественных началах

Депутат        _____________       _____________

МП                     подпись                       Ф.И.О.

     (Приложение дополнено  -  Постановление      Областной    Думы

Новгородской  области от 25.01.2017 № 156-од)

                                            Приложение 4

                                   к Положению о помощнике депутата

                                   Новгородской областной Думы

                               АНКЕТА

                   (заполняется собственноручно)

1. Фамилия __________________________________     Имя ______________________________________     Отчество __________________________________

Место для фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведе­ния окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформ­ленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу  в  высших  и средних специальных учебных заведениях, военную

службу,    работу    по    совместительству,    предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так,  как  они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей) с указанием почтового индекса
поступ­ления	ухода

     12.  Государственные  награды,  иные  награды  и знаки отличия

(название, год награждения) _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     13.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети),   а   также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно

проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на

постоянное место жительства в другое государство

___________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за

___________________________________________________________________

                             границей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     15.    Пребывание   за   границей   (когда,   где,   с   какой

целью)_____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     16.   Отношение  к  воинской  обязанности  и  воинское  звание

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     17.    Домашний   адрес   (адрес   регистрации,   фактического

проживания),    номер    телефона    (либо    иной    вид    связи)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     18.      Паспорт      или     документ,     его     заменяющий

___________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

     19.           Наличие           заграничного          паспорта

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

«___»_____________ 20______ г.

___________________                                                       (подпись)

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«___»_____________ 20______ г.

_________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы или депутата Новгородской областной Думы)

     (Приложение   дополнено  -  Постановление    Областной    Думы

Новгородской  области от 27.09.2017 № 322-од)