Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 13.07.2011 № 47-пг

  в лице                                                                              ,
        ——————————————————————————————————————————————————————————————
          (ФИО, должность руководителя юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

  действующего на основании                                                            ,
                            ——————————————————————————————————————————
                               (документ, подтверждающий полномочия)

  просит предоставить лицензию    на    осуществление      медицинской
деятельности.
  Достоверность представленных документов подтверждаю.

                   Руководитель организации-заявителя,
                      индивидуальный предприниматель
                                                    ——————————————————
                                                       (ФИО, подпись)

  М. П.

  "         "          20      г.
    ————————   ———————    ————



                                                        Приложение N 1
                                                           к заявлению


                                          В Комитет по здравоохранению


     Перечень заявляемых работ (услуг) для  осуществления  медицинской
деятельности
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
    (Наименование юридического лица   или      ФИО     индивидуального
предпринимателя)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (указываются для каждого территориально обособленного     объекта
отдельно)

 |———————|—————————————————|————————————|
 | N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|
 |       |                 |            |
 |———————|—————————————————|————————————|

   Руководитель учреждения
 
   (Индивидуальный предприниматель)
                                    ——————————————————
                                      (ФИО, подпись)
 
   М. П.      "         "       20      г.
                ————————  ————    ————
_______________
     * За  предоставление   лицензии,   уплачивается   государственная
пошлина в соответствии  со  ст.333.33  Налогового  кодекса  Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,
ст.3340; 2009, N 52 (часть I), ст.6450).



                                                        Приложение N 4
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"

  Регистрационный номер:               от
                         _____________    ___________________________
                           (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
                осуществление медицинской деятельности

  N                 , выданной
    ________________           ______________________________________

_____________________________________________________________________
  (наименование лицензирующего органа)

  на срок с         по
               ————    ——————————————

     в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
————
     * изменением наименования юридического лица
————
     * изменением места нахождения юридического лица
————
     * изменением адресов мест  осуществления   лицензируемого    вида
————
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
————
     * изменением  имени   или   места   жительства    индивидуального
————
предпринимателя
_______________
     * Нужное подчеркнуть.

|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  N  |           Сведения о заявителе            |      Сведения о лицензиате       |    Сведения о правопреемнике     |
| п/п |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  1  |                     2                     |                3                 |                4                 |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  1  | Организационно-правовая форма и полное    |                                  |                                  |
|     | наименование юридического лица; фамилия,  |                                  |                                  |
|     | имя и (в случае, если имеется) отчество,  |                                  |                                  |
|     | данные документа, удостоверяющего         |                                  |                                  |
|     | личность индивидуального предпринимателя  |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  2  | Сокращенное наименование                  |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  3  | Фирменное наименование                    |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  4  | Место нахождения юридического лица, место |                                  |                                  |
|     | жительства индивидуального                |                                  |                                  |
|     | предпринимателя                           |                                  |                                  |
|     | (с указанием почтового индекса)           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  5  | Адрес (адреса) мест осуществления         |                                  |                                  |
|     | медицинской деятельности (адреса          |                                  |                                  |
|     | территориально обособленных объектов)     |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  6  | Почтовый адрес лицензиата (с указанием    |                                  |                                  |
|     | почтового индекса)                        |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  7  | Государственный регистрационный номер     |                                  |                                  |
|     | (для юридического лица), основной         |                                  |                                  |
|     | государственный регистрационный номер     |                                  |                                  |
|     | записи о государственной регистрации (для |                                  |                                  |
|     | индивидуального предпринимателя)          |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  8  | Данные документа, подтверждающего факт    |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | внесения сведений о юридическом лице в    |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | Единый государственный реестр юридических |    (Орган, выдавший документ)    |    (Орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | лиц или индивидуальном предпринимателе в  |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     | Единый государственный реестр             |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | индивидуальных предпринимателей           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|  9  | Идентификационный номер                   |                                  |                                  |
|     | налогоплательщика                         |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 10  | Наименование, код подразделения, адрес    |    Код подразделения             |    Код подразделения             |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | налоговой инспекции                       |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | (с указанием почтового индекса)           |    Адрес Налоговой инспекции     |    Адрес Налоговой инспекции     |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 11  | Данные документа о постановке лицензиата  |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                    ————————————  |                    ————————————  |
|     | на учет в налоговом органе                |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    (орган, выдавший документ)    |    (орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     |                                           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 12  | Данные документа, подтверждающего         |    Выдан                         |    Выдан                         |
|     |                                           |                    ————————————  |                    ————————————  |
|     | факт внесения изменений в сведения о      |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | юридическом лице в Единый                 |    (орган, выдавший документ)    |    (орган, выдавший документ)    |
|     |                                           |                                  |                                  |
|     | государственный реестр юридических лиц    |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | или индивидуальном предпринимателе в      |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                   |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     | Единый государственный реестр             |                                  |                                  |
|     |                                           |  ——————————————————————————————  |  ——————————————————————————————  |
|     | индивидуальных предпринимателей           |    Бланк, серия                  |    Бланк, серия                  |
|     |                                           |                            ————  |                            ————  |
|     |                                           |    N                             |    N                             |
|     |                                           |      ——————————————————————————  |      ——————————————————————————  |
|     |                                           |                                  |                                  |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 13  | Данные документа, являющегося основанием  |                                                                     |
|     | для переоформления документа,             |                                                                     |
|     | подтверждающего наличие лицензии          |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 14  | Контактный телефон/факс лицензиата        |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 15  | Адрес электронной почты лицензиата        |                                                                     |
|—————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|

  в лице                                                             ,
         —————————————————————————————————————————————————————————————
           (ФИО, должность руководителя юридического      лица или ФИО
                   индивидуального предпринимателя)



  действующего на основании                                          ,
                            ——————————————————————————————————————————
                                (документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ, подтверждающий  наличие лицензии на
медицинскую деятельность.

  Достоверность представленных документов подтверждаю.


                                    Руководитель организации-заявителя
                                      (индивидуальный предприниматель)

                                  ————————————————————————————————————
                                                (ФИО, подпись)

                        М. П.                 "      "      20      г.
                                                ————   ————    ————
_______________
     * За переоформление документа, подтверждающего наличие  лицензии,
уплачивается  государственная  пошлина  в  соответствии  со  ст.333.33
Налогового кодекса  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2000,  N 32,  ст.3340;  2009,  N 52  (часть  I),
ст.6450).



                                                        Приложение N 5
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


                                          В Комитет по здравоохранению

                                     —————————————————————————————————
                                      (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————
  от "      "           20      г.
       ————   —————————    ————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                            (наименование вида деятельности)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
 (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
             (идентификационный номер налогоплательщика)

  Регистрационный номер лицензии           Номер бланка лицензии
                                ——————————                        ————

  Срок действия лицензии
                        ——————————————————————————————————————————————

  Кем выдана лицензия
                      ————————————————————————————————————————————————

  Адрес места осуществления деятельности
                                        ——————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

  Руководитель организации заявителя
                                    ————————————————  ————————————————
                                        (подпись)          (ФИО)

  М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


     Штамп лицензирующего органа



                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————
  от "      "
       —————   ————————————————————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
                               лицензии

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (полное наименование юридического    лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
   (место нахождения      юридического     лица, место      жительства
индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (основной          государственный  регистрационный  номер -  для
индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный  номер
- для юридического лица)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
             (идентификационный номер налогоплательщика)

  просит выдать дубликат/копию      документа, подтверждающего наличие
лицензии

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                         (нужное подчеркнуть)

  Руководитель организации-заявителя
  (индивидуальный предприниматель)

——————————————————————————————  ———————————————————
            (подпись)                 (ФИО)

  М. П.

_______________
     * За  выдачу   дубликата   документа,   подтверждающего   наличие
лицензии,  уплачивается  государственная  пошлина  в  соответствии  со
ст.333.33   Налогового   кодекса   Российской   Федерации    (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52
(часть I), ст.6450).



                                                        Приложение N 7
                                        к административному регламенту
                            Комитета по здравоохранению предоставления
                  государственной услуги "Осуществление лицензирования
                    медицинской деятельности организаций муниципальной
                      и частной систем здравоохранения (за исключением
                          деятельности по оказанию высокотехнологичной
                                                  медицинской помощи)"


  Регистрационный номер:              от
                         ————————————    —————————————————————————————
                              (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)

  Исх. N
             ——————————————
  от "             "        20      г.
       ———————————   ——————    ————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                     (наименование вида деятельности)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                     (полное наименование лицензиата)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                       (место нахождения лицензиата)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

  просим выдать выписку из реестра лицензий.

  Руководитель организации заявителя
                                      —————————————————————  —————————
                                         (подпись)            (ФИО)

  М. П.

_______________
     * За предоставление информации, содержащейся в реестре  лицензий,
уплачивается плата в соответствии  со  ст.14  Федерального  закона  от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".