Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 25.10.2013 № 61-пг

                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению

     Регистрационный номер ________________    "__" _________ 20___ г.
                             (Заполняется
                        лицензирующим органом)


                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                      (Наименование лицензиата)

представил  в  Лицензионное  управление  Комитета  по  здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
медицинской  деятельности  медицинских  организаций  (за   исключением
медицинских   организаций,   подведомственных   федеральным    органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)

     1. В связи
______________________________________________________________________
                           (нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с изменением наименования юридического лица;

с  изменением  места  нахождения  юридического  лица  (индивидуального
предпринимателя);

с изменением имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;

с   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность
индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

-------------------------------------------------------------
| N п/п |       Наименование документов        | Количество |
|       |                                      |   листов   |
|-------+--------------------------------------+------------|
|   1   | Заявление о переоформлении лицензии* |            |
|-------+--------------------------------------+------------|
|   2   | Оригинал действующей лицензии*       |            |
|-------+--------------------------------------+------------|
|   3   | Копия документа, подтверждающего     |            |
|       | уплату государственной пошлины за    |            |
|       | переоформление лицензирующим органом |            |
|       | лицензии**                           |            |
|-------+--------------------------------------+------------|
|   4   | Доверенность                         |            |
-------------------------------------------------------------

     2. В связи ______________________________________________________
                                  (Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги),  составляющие
лицензируемый вид деятельности;

в случае прекращения работ (услуг) по одному  или  нескольким  адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата.

---------------------------------------------------------------------------
|  N  |             Наименование документов              |   Количество   |
| п/п |                                                  |     листов     |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  1  | Заявление о переоформлении лицензии*             |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  2  | Оригинал действующей лицензии*                   |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  3  | Копии документов, подтверждающих наличие у       | Приложение N 3 |
|     | лицензиата принадлежащих ему на праве            | к заявлению о  |
|     | собственности или на ином законном основании     | переоформлении |
|     | зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  | лицензии       |
|     | необходимых для выполнения работ (услуг), права  |                |
|     | на которые не зарегистрированы в Едином          |                |
|     | государственном реестре прав на недвижимое       |                |
|     | имущество и сделок с ним* (в случае, если такие  |                |
|     | права зарегистрированы в указанном реестре -     |                |
|     | сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях |                |
|     | и (или) помещениях)*                             |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  4  | Копии документов, подтверждающих наличие у       |                |
|     | лицензиата принадлежащих ему на праве            |                |
|     | собственности или на ином законном основании     |                |
|     | медицинских изделий (оборудования, аппаратов,    |                |
|     | приборов, инструментов), необходимых для         |                |
|     | выполнения заявленных работ (услуг)*             |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  5  | Копии документов, подтверждающих наличие у       |                |
|     | заключивших с лицензиатом трудовые договоры      |                |
|     | работников среднего, высшего, послевузовского и  |                |
|     | (или) дополнительного медицинского, или иного    |                |
|     | необходимого для выполнения заявленных работ     |                |
|     | (услуг) профессионального образования, и         |                |
|     | сертификата специалиста (для специалистов с      |                |
|     | медицинским образованием)*                       |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  6  | Копии документов, подтверждающих наличие у       |                |
|     | заключивших с лицензиатом трудовые договоры      |                |
|     | работников, осуществляющих техническое           |                |
|     | обслуживание медицинских изделий (оборудования,  |                |
|     | аппаратов, приборов, инструментов), документов,  |                |
|     | подтверждающих наличие необходимого              |                |
|     | профессионального образования и (или)            |                |
|     | квалификации, либо наличие договора с            |                |
|     | организацией, имеющей лицензию на                |                |
|     | осуществление соответствующей деятельности*      |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  7  | Сведения о наличии выданного в установленном     | Приложение N 4 |
|     | порядке санитарно-эпидемиологического            | к заявлению о  |
|     | заключения о соответствии санитарным правилам    | переоформлении |
|     | зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  | лицензии       |
|     | необходимых для выполнения лицензиатом           |                |
|     | заявленных работ (услуг)**                       |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  8  | Сведения о государственной регистрации           | Приложение N 5 |
|     | медицинских изделий (оборудования, аппаратов,    | к заявлению о  |
|     | приборов, инструментов), необходимых для         | переоформлении |
|     | выполнения заявленных работ (услуг)**            | лицензии       |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
|  9  | Сведения (или реквизиты документа) об уплате     |                |
|     | государственной пошлины за переоформление        |                |
|     | лицензии**                                       |                |
|-----+--------------------------------------------------+----------------|
| 10  | Доверенность                                     |                |
---------------------------------------------------------------------------

     Примечания:

     * Документы, которые лицензиат должен представить в  обязательном
порядке.

     ** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.


     Заявитель вправе представить указанные документы и  информацию  в
органы,   предоставляющие   государственные    услуги,    и    органы,
предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.


         Документы сдал                      Документы принял
            лицензиат                должностное лицо лицензирующего
                                                  органа

______________________________      __________________________________
 (Должность, Ф.И.О., подпись)          (Должность, Ф.И.О., подпись)

  М.П.                              Дата _____________________________
______________________________      Входящий N _______________________
                                    Количество листов ________________



                                                      Приложение N 4.1
                                        к Административному регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


     Регистрационный номер ________________    "__" _________ 20___ г.
                             (Заполняется
                        лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на  осуществление  медицинской  деятельности
медицинских  организаций  (за  исключением  медицинских   организаций,
подведомственных   федеральным    органам    исполнительной    власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный N ____________  лицензии  от  "__" _________ 20___ г.,
представленной _______________________________________________________
                        (Наименование лицензирующего органа)

     1. В связи
______________________________________________________________________
                           (Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с  изменением  места  нахождения  юридического  лица  (индивидуального
предпринимателя);

с изменением имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;

с   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность
индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |        Сведения о заявителе        |      Сведения о лицензиате      |   Новые сведения о лицензиате   |
| п/п |                                    |                                 |        (правопреемнике)         |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  1  |                 2                  |                3                |                4                |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  1  | Организационно-правовая форма и    |                                 |                                 |
|     | полное наименование юридического   |                                 |                                 |
|     | лица.                              |                                 |                                 |
|     | Фамилия, имя, отчество (в случае   |                                 |                                 |
|     | если имеется) индивидуального      |                                 |                                 |
|     | предпринимателя                    |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  2  | Сокращенное наименование           |                                 |                                 |
|     | юридического лица (в случае, если  |                                 |                                 |
|     | имеется)                           |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  3  | Фирменное наименование             |                                 |                                 |
|     | юридического лица (в случае, если  |                                 |                                 |
|     | имеется)                           |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  4  | Адрес места нахождения             |                                 |                                 |
|     | юридического лица (дополнительно   |                                 |                                 |
|     | указать почтовый индекс).          |                                 |                                 |
|     | Адрес места жительства             |                                 |                                 |
|     | индивидуального предпринимателя    |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  5  | Государственный регистрационный    |                                 |                                 |
|     | номер записи о создании            |                                 |                                 |
|     | юридического лица;                 |                                 |                                 |
|     | государственный регистрационный    |                                 |                                 |
|     | номер записи о регистрации         |                                 |                                 |
|     | индивидуального предпринимателя    |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  6  | Данные документа,                  | Выдан _________________________ | Выдан _________________________ |
|     | подтверждающего факт внесения      |         (Наименование органа,   |         (Наименование органа,   |
|     | сведений о юридическом лице в      |          выдавшего документ)    |          выдавшего документ)    |
|     | Единый государственный реестр      |                                 |                                 |
|     | юридических лиц (Единый            | Дата выдачи ___________________ | Дата выдачи ___________________ |
|     | государственный реестр             | Бланк: серия __________________ | Бланк: серия __________________ |
|     | индивидуальных                     | N _____________________________ | N _____________________________ |
|     | предпринимателей), с указанием     | Адрес _________________________ | Адрес _________________________ |
|     | адреса места нахождения органа,    |                                 |                                 |
|     | осуществившего государственную     |                                 |                                 |
|     | регистрацию юридического лица      |                                 |                                 |
|     | (индивидуального предпринимателя)  |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
|  7  | Данные документа,                  | Выдан ___________________________________________________________ |
|     | подтверждающего факт внесения      |               (Наименование органа, выдавшего документ)           |
|     | соответствующих изменений в        |                                                                   |
|     | Единый государственный реестр      | Дата выдачи _____________________________________________________ |
|     | юридических лиц (Единый            | Бланк: серия __________________ N _______________________________ |
|     | государственный реестр             | Адрес ___________________________________________________________ |
|     | индивидуальных предпринимателей)   |                                                                   |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
|  8  | Идентификационный номер            |                                 |                                 |
|     | налогоплательщика                  |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+---------------------------------+---------------------------------|
|  9  | Данные документа о постановке      | Выдан _________________________ | Выдан _________________________ |
|     | лицензиата на учет в налоговом     |         (Наименование органа,   |         (Наименование органа,   |
|     | органе                             |          выдавшего документ)    |          выдавшего документ)    |
|     |                                    |                                 |                                 |
|     |                                    | Дата выдачи ___________________ | Дата выдачи ___________________ |
|     |                                    | Бланк: серия __________________ | Бланк: серия __________________ |
|     |                                    | N _____________________________ | N _____________________________ |
|     |                                    | Адрес _________________________ | Адрес _________________________ |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
| 10  | Сведения о документе, на основании |                                                                   |
|     | которого произошли изменения в     | _________________________________________________________________ |
|     | Единый государственный реестр      |                    (Орган, принявший решение)                     |
|     | юридических лиц (Единый            |                                                                   |
|     | государственный реестр             | Реквизиты документа: ____________________________________________ |
|     | индивидуальных предпринимателей)   |                                                                   |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
| 11  | Адрес(а) места осуществления       |                                 |                                 |
|     | лицензируемого вида деятельности   |                                 |                                 |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
| 12  | Номер телефона (в случае, если     |                                                                   |
|     | имеется), адрес электронной почты  |                                                                   |
|     | (в случае, если имеется)           |                                                                   |
|-----+------------------------------------+-------------------------------------------------------------------|
| 13  | Форма получения переоформленной    | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым           |
|     | лицензии                           | отправлением с уведомлением о вручении                            |
|     |                                    | * На бумажном носителе в МФЦ                                      |
|     |                                    | * В форме электронного документа                                  |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     _______________
     * (Нужное указать)


     2. В связи
______________________________________________________________________
                           (Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги),  составляющие
лицензируемый вид деятельности;

с прекращением работ (услуг) по одному адресу или  нескольким  адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

-----------------------------------------------------------------------------------
| 1  | Организационно-правовая форма и     |                                      |
|    | полное наименование юридического    |                                      |
|    | лица;                               |                                      |
|    | фамилия, имя и (в случае, если      |                                      |
|    | имеется) отчество индивидуального   |                                      |
|    | предпринимателя и данные            |                                      |
|    | документа, удостоверяющего его      |                                      |
|    | личность                            |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 2  | Сокращенное наименование            |                                      |
|    | юридического лица (в случае, если   |                                      |
|    | имеется)                            |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 3  | Фирменное наименование              |                                      |
|    | юридического лица (в случае, если   |                                      |
|    | имеется)                            |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 4  | Адрес места нахождения              |                                      |
|    | юридического лица; адрес места      |                                      |
|    | жительства индивидуального          |                                      |
|    | предпринимателя (указать почтовый   |                                      |
|    | индекс)                             |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 5  | Адрес места осуществления           | Приложение N 1 к части 2 заявления о |
|    | медицинской деятельности            | переоформлении лицензии на           |
|    |                                     | осуществление медицинской            |
|    |                                     | деятельности медицинских             |
|    |                                     | организаций (за исключением          |
|    |                                     | медицинских организаций,             |
|    |                                     | подведомственных федеральным         |
|    |                                     | органам исполнительной власти,       |
|    |                                     | государственным академиям наук)      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 6  | Государственный регистрационный     |                                      |
|    | номер записи о создании             |                                      |
|    | юридического лица, государственный  |                                      |
|    | регистрационный номер регистрации   |                                      |
|    | индивидуального предпринимателя     |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 7  | Идентификационный номер             |                                      |
|    | налогоплательщика                   |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 8  | Сведения о новых адресах мест       | Приложение N 2 к части 2 заявления о |
|    | осуществления лицензируемого вида   | переоформлении лицензии на           |
|    | деятельности либо сведения об       | осуществление медицинской            |
|    | адресах, по которым лицензиат       | деятельности медицинских             |
|    | намерен осуществлять новые работы   | организаций (за исключением          |
|    | (услуги)**                          | медицинских организаций,             |
|    | Сведения о новых работах (услугах), | подведомственных федеральным         |
|    | которые лицензиат намерен           | органам исполнительной власти,       |
|    | выполнять при осуществлении         | государственным академиям наук)      |
|    | медицинской деятельности***         |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 9  | Адреса мест осуществления           | Приложение N 6 к части 2 заявления о |
|    | лицензируемого вида деятельности,   | переоформлении лицензии на           |
|    | на которых лицензиат прекращает     | осуществление медицинской            |
|    | деятельность****                    | деятельности медицинских             |
|    | Выполняемые работы (услуги),        | организаций (за исключением          |
|    | которые лицензиат прекращает        | медицинских организаций,             |
|    | выполнять при осуществлении         | подведомственных федеральным         |
|    | медицинской деятельности***         | органам исполнительной власти,       |
|    |                                     | государственным академиям наук)      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 10 | Дата фактического прекращения       |                                      |
|    | деятельности по одному адресу или   |                                      |
|    | нескольким адресам мест             |                                      |
|    | осуществления деятельности,         |                                      |
|    | указанным в лицензии****            |                                      |
|    | Дата фактического прекращения       |                                      |
|    | работ (услуг), которые лицензиат    |                                      |
|    | прекращает выполнять при            |                                      |
|    | осуществлении медицинской           |                                      |
|    | деятельности по адресу              |                                      |
|    | осуществления деятельности,         |                                      |
|    | указанному в лицензии***            |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 11 | Форма получения переоформленной     | * На бумажном носителе в Комитете    |
|    | лицензии                            | или заказным почтовым отправлением   |
|    |                                     | с уведомлением о вручении            |
|    |                                     | * На бумажном носителе в МФЦ         |
|    |                                     | * В форме электронного документа     |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 12 | Контактный телефон, факс            |                                      |
|    | лицензиата (в случае, если имеется) |                                      |
|----+-------------------------------------+--------------------------------------|
| 13 | Адрес электронной почты лицензиата  |                                      |
|    | (в случае, если имеется)            |                                      |
-----------------------------------------------------------------------------------

     * (Нужное указать)

     ** с  намерением  лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид
деятельности по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в
лицензии;

     *** с  намерением  лицензиата  внести  изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности;

     **** с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким
адресам мест ее  осуществления,  указанным  в  лицензии  по  заявлению
лицензиата


в лице представителя лицензиата ____________________________________ ,
                                  (Ф.И.О., должность руководителя
                                   медицинской организации, Ф.И.О.
                                  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________ ,
просит   переоформить   лицензию    на    осуществление    медицинской
деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.



                                                        Приложение N 1
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                                          В Комитет по здравоохранению


                               ПЕРЕЧЕНЬ
 выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
______________________________________________________________________
      (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя)

       По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
______________________________________________________________________
    (Указываются для каждого территориально обособленного объекта
                              отдельно)

-----------------------------------------------------
|  N  | Адрес места осуществления |   Выполняемые   |
| п/п | медицинской деятельности  | работы (услуги) |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
|-----+---------------------------+-----------------|
|     |                           |                 |
-----------------------------------------------------


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.



                                                        Приложение N 2
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                               СВЕДЕНИЯ
 о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
 либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять
              при осуществлении медицинской деятельности

-------------------------------------------------------------
|  Адрес места  |   Новый адрес места   |  Перечень новых   |
| осуществления |     осуществления     |  работ (услуг),   |
|  медицинской  |      медицинской      | которые лицензиат |
| деятельности, |   деятельности, не    | намерен выполнять |
|  указанные в  | указанные в лицензии* | при осуществлении |
|   лицензии*   |                       |    медицинской    |
|               |                       |   деятельности    |
|---------------+-----------------------+-------------------|
|               |                       |                   |
|---------------+-----------------------+-------------------|
|               |                       |                   |
|---------------+-----------------------+-------------------|
|               |                       |                   |
|---------------+-----------------------+-------------------|
|               |                       |                   |
|---------------+-----------------------+-------------------|
|               |                       |                   |
-------------------------------------------------------------
     _______________
     * (Нужное указать)


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Примечание.

     Заполняется при намерении лицензиата  осуществлять  лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления,  не  указанному  в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.



                                                        Приложение N 3
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                               СВЕДЕНИЯ
           о праве собственности (оперативного управления)
                       на недвижимое имущество

------------------------------------------------------------------------------------------
|   Документы-    | Субъект | Вид права | Объект | Кадастровый | Существующие | Описание |
| основания права |  права  |           | права  |    номер    | обременения  |  права   |
|-----------------+---------+-----------+--------+-------------+--------------+----------|
|                 |         |           |        |             |              |          |
|-----------------+---------+-----------+--------+-------------+--------------+----------|
|                 |         |           |        |             |              |          |
|-----------------+---------+-----------+--------+-------------+--------------+----------|
|                 |         |           |        |             |              |          |
------------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание.

     Заполняются  в  случае,  если  права  на   недвижимое   имущество
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав  на  недвижимое
имущество и сделок с ним.


                               СВЕДЕНИЯ
         о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества
                      сроком на один год и более

-----------------------------------------------------------------------------------------
| Дата регистрации в |    Номер    |    Адрес    | Наименование | Наименование |  Срок  |
|       УФРС,        | регистрации | арендуемого | арендодателя |  арендатора  | аренды |
|  регистрационный   |             |  помещения  |              |              |        |
|       округ        |             |             |              |              |        |
|--------------------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------|
|                    |             |             |              |              |        |
|--------------------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------|
|                    |             |             |              |              |        |
|--------------------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------|
|                    |             |             |              |              |        |
-----------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание.

     Заполняются  в  случае,  если  договор  аренды   (субаренды)   на
недвижимое имущество заключен на один год и более.


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Принятое сокращение.

     УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации,
кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.



                                                        Приложение N 4
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                               СВЕДЕНИЯ
        о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
  эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
   зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
           выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
______________________________________________________________________
  (Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   Наименование   |     Место     |     Дата выдачи     |  Номер санитарно-   |    Наименование    | Перечень |
|   медицинской    | осуществления |     санитарно-      | эпидемиологического |  территориального  |  работ   |
|   организации    |  медицинской  | эпидемиологического |  заключения, номер  | органа, выдавшего  | (услуг)  |
| заявителя, место | деятельности  |     заключения      |  бланка санитарно-  |     санитарно-     |          |
|    нахождения    |               |                     | эпидемиологического | эпидемиологическое |          |
|   юридического   |               |                     |     заключения      |     заключение     |          |
|       лица       |               |                     |                     |                    |          |
|------------------+---------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------|
|                  |               |                     |                     |                    |          |
|------------------+---------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------|
|                  |               |                     |                     |                    |          |
|------------------+---------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------|
|                  |               |                     |                     |                    |          |
|------------------+---------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------|
|                  |               |                     |                     |                    |          |
|------------------+---------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------|
|                  |               |                     |                     |                    |          |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Примечание.

     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления,  не  указанному  в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.



                                                        Приложение N 5
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                               СВЕДЕНИЯ
   о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
    аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
                      заявленных работ (услуг)*
______________________________________________________________________
  (Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------
| Название медицинского | Номер регистрационного | Дата регистрации, |
|        изделия        |     удостоверения      |   срок действия   |
|-----------------------+------------------------+-------------------|
|                       |                        |                   |
|-----------------------+------------------------+-------------------|
|                       |                        |                   |
|-----------------------+------------------------+-------------------|
|                       |                        |                   |
|-----------------------+------------------------+-------------------|
|                       |                        |                   |
|-----------------------+------------------------+-------------------|
|                       |                        |                   |
----------------------------------------------------------------------


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Примечание.

     * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления,  не  указанному  в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения  в  указанный  в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих
лицензируемый вид деятельности.



                                                        Приложение N 6
                                                   к части 2 заявления
                                             о переоформлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                               медицинских организаций
                                           (за исключением медицинских
                                         организаций, подведомственных
                                                   федеральным органам
                                                исполнительной власти,
                                       государственным академиям наук)


                               СВЕДЕНИЯ
 о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении
      выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
                            деятельности*

------------------------------------------------------------------
|  N  | Адрес места осуществления | Выполняемые работы (услуги), |
| п/п |    лицензируемого вида    | которые лицензиат прекращает |
|     | деятельности, на которых  | выполнять при осуществлении  |
|     |   лицензиат прекращает    |   медицинской деятельности   |
|     |       деятельность        |                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
------------------------------------------------------------------


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Примечание.

     * Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по
одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности,
указанным  в  лицензии  или  прекращении  выполняемых  работ  (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности.



                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению

     Регистрационный номер ________________    "__" _________ 20___ г.
                             (Заполняется
                        лицензирующим органом)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление
 лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за
  исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
    органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
______________________________________________________________________
       (Полное наименование юридического лица, индивидуального
                           предпринимателя)
______________________________________________________________________
(Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
 лица, государственный регистрационный номер записи о государственной
             регистрации индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
             (Идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  (копию)  лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности, выданной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии
     _________________________________


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.



                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению
                                       _______________________________
                                       (Полное наименование заявителя)

     Регистрационный номер ________________    "__" _________ 20___ г.
                             (Заполняется
                        лицензирующим органом)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
  о прекращении медицинской деятельности медицинских организаций (за
  исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным
    органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                      от 04.04.2014 г. N 22-пг)

Регистрационный N _____________  лицензии от "__" __________ 20___ г.,
представленной _______________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)

----------------------------------------------------------------------------------------------
|  1   | Организационно-правовая форма и полное  |                                           |
|      | наименование юридического лица;         |                                           |
|      | фамилия, имя и (в случае, если имеется) |                                           |
|      | отчество индивидуального                |                                           |
|      | предпринимателя и данные документа,     |                                           |
|      | удостоверяющего его личность            |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  2   | Сокращенное наименование юридического   |                                           |
|      | лица (в случае, если имеется)           |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  3   | Фирменное наименование юридического     |                                           |
|      | лица (в случае, если имеется)           |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  4   | Адрес места нахождения юридического     |                                           |
|      | лица;                                   |                                           |
|      | адрес места жительства индивидуального  |                                           |
|      | предпринимателя (указать почтовый       |                                           |
|      | индекс)                                 |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  5   | Государственный регистрационный номер   |                                           |
|      | записи о создании юридического лица;    |                                           |
|      | государственный регистрационный номер   |                                           |
|      | записи о государственной регистрации    |                                           |
|      | индивидуального предпринимателя         |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  6   | Данные документа, подтверждающего факт  | Выдан ___________________________________ |
|      | внесения сведений о юридическом лице в  |              (наименование органа,        |
|      | Единый государственный реестр           |               выдавшего документ)         |
|      | юридических лиц Данные документа,       |                                           |
|      | подтверждающего факт внесения сведений  | Дата выдачи _____________________________ |
|      | об индивидуальном предпринимателе в     | Бланк: серия __________ N _______________ |
|      | Единый государственный реестр           |                                           |
|      | индивидуальных предпринимателей Адрес   |                                           |
|      | места нахождения органа, осуществившего |                                           |
|      | государственную регистрацию             |                                           |
|      | юридического лица (индивидуального      |                                           |
|      | предпринимателя), с указанием почтового |                                           |
|      | индекса                                 |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  7   | Идентификационный номер                 |                                           |
|      | налогоплательщика                       |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  8   | Данные документа о постановке           | Выдан ___________________________________ |
|      | лицензиата на учет в налоговом органе   |              (наименование органа,        |
|      |                                         |               выдавшего документ)         |
|      |                                         |                                           |
|      |                                         | Дата выдачи _____________________________ |
|      |                                         | Бланк: серия __________ N _______________ |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  9   | Адреса мест осуществления               |                                           |
|      | лицензируемого вида деятельности        |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  10  | Перечень работ (услуг), по которым      |                                           |
|      | прекращается деятельность               |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  11  | Дата фактического прекращения           |                                           |
|      | лицензируемого вида деятельности        |                                           |
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
| 11-1 | Контактный телефон, факс лицензиата,    |                                           |
|      | адрес электронной почты лицензиата (в   |                                           |
|      | случае, если имеется)                   |                                           |
         (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 04.04.2014 г. N 22-пг)
|------+-----------------------------------------+-------------------------------------------|
|  12  | Форма получения лицензиатом             | * На бумажном носителе в Комитете или     |
|      | уведомления о решении лицензирующего    | заказным почтовым отправлением с          |
|      | органа                                  | уведомлением о вручении                   |
|      |                                         | * На бумажном носителе в МФЦ              |
|      |                                         | * В форме электронного документа          |
----------------------------------------------------------------------------------------------
     _______________
     * (Нужное указать)


     Руководитель
     медицинской организации
     (индивидуальный предприниматель) _________  _____________________
                                      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

                                 М.П.

                                             "___" __________ 20___ г.

     Примечание.

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным
почтовым  отправлением  с  уведомлением   о   вручении   заявления   о
прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15  календарных
дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности
(часть  14  статьи  18  Федерального  закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности").



                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


     Регистрационный номер ________________    "__" _________ 20___ г.
                             (Заполняется
                        лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

______________________________________________________________________
                   (Полное наименование заявителя)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении информации по вопросам лицензирования

      Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


     Заявитель          ______________   _____________________________
                          (Подпись)         (Расшифровка подписи)

                       М.П.
                                          "___" _____________ 20___ г.



                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                                                 услуги "Осуществление
                                            лицензирования медицинской
                                              деятельности медицинских
                                           организаций (за исключением
                                              медицинских организаций,
                                          подведомственных федеральным
                                        органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

     Комитет по здравоохранению рассмотрел заявление и  прилагаемые  к
нему документы от "__" ________ 20__ г., регистрационный номер _____ ,
______________________________________________________________________
      (Организационно-правовая форма юридического лица и полное
        наименование, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

о   предоставлении   (переоформлении)   лицензии   на    осуществление
медицинской  деятельности  по  адресу  (адресам)  места  осуществления
деятельности _________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Указать адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности)

     По  результатам  рассмотрения  заявления  и  прилагаемых  к  нему
документов принято решение об отказе в предоставлении (переоформлении)
лицензии   на   медицинскую   деятельность   (приказ    Комитета    по
здравоохранению от "___" _____________ 20___ г.  N _______________ и в
соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального  закона  от  04.05.2011
N 99-ФЗ  "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  (далее  -
Федеральный закон) уведомляем Вас  о  принятии  решения  об  отказе  в
предоставлении (переоформлении) лицензии.

     Основания отказа ________________________________________________
                        (Указываются основания отказа в соответствии
                          с частями 6 и 7 статьи 14 и частями 7 и 9
                                статьи 18 Федерального закона)

     Одновременно сообщаем, что в соответствии с пунктом 8  статьи  14
Федерального  закона  соискатель  лицензии  (лицензиат)  имеет   право
обжаловать отказ в предоставлении (переоформлении) лицензии в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.


     Председатель
     Комитета по здравоохранению ___________  ________________________
                                  (Подпись)     (Расшифровка подписи)

                                 М.П.
                                           "___" ____________ 20___ г.