Постановление Администрации Псковской области от 22.09.2014 № 414

                                                                      
  Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
   характера руководителя государственного учреждения Псковской
                              области

                                                                      
    Я, ____________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: ___________________________________________,
                                (адрес места жительства)

сообщаю  сведения о  своих  доходах  за отчетный период с  1 января 
20__  г.  по  31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, 
ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного  характера  по  
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

                  Раздел 1. Сведения о доходах<1>
                   
________________
    <1>  Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) 
за отчетный период.

|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  N  |              Вид дохода               |  Величина дохода  |
| п/п |                                       |    (рублей)<2>    |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  1  |Доход по основному месту               |                   |
|     |работы (службы)                        |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  2  |Доход от преподавательской             |                   |
|     |(педагогической) деятельности          |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  3  |Доход от научной деятельности          |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  4  |Доход от иной творческой деятельности  |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  5  |Доход от вкладов в банках и            |                   |
|     |иных кредитных организациях            |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  6  |Доход от ценных бумаг и долей          |                   |
|     |участия в коммерческих организациях    |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  7  |Иные доходы (указать вид дохода):      |                   |
|     |1.                                     |                   |
|     |2.                                     |                   |
|     |3.                                     |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|
|  8  |Итого доход за отчетный период         |                   |
|—————|———————————————————————————————————————|———————————————————|

________________
    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается в 
рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
                                                                      
                  Раздел 2. Сведения об имуществе
                     2.1. Недвижимое имущество

|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| N |  Вид и наименование |      Вид       |   Место  |  Площадь  |
|п/п|      имущества      |собственности<1>|нахождения|(кв.метров)|
|   |                     |                |  (адрес) |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 1 |Земельные участки:<2>|                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 2 |Жилые дома:          |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 3 |Квартиры:            |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 4 |Дачи:                |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 5 |Гаражи:              |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 6 |Иное недвижимое      |                |          |           |
|   |имущество:           |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|

________________
    <1>  Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для 
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или  
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для 
долевой     собственности     указывается     доля     руководителя     
государственного учреждения Псковской области, который представляет 
сведения.
    <2>   Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под  
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,    
приусадебный, огородный и др.
           
                    2.2. Транспортные средства

|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| N |  Вид и марка транспортного  |        Вид        |   Место   |
|п/п|           средства          |  собственности<1> |регистрации|
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 1 |Автомобили легковые:         |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 2 |Автомобили грузовые:         |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 3 |Автоприцепы:                 |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 4 |Мототранспортные средства:   |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 5 |Сельскохозяйственная техника:|                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 6 |Водный транспорт:            |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 7 |Воздушный транспорт:         |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|
| 8 |Иные транспортные средства:  |                   |           |
|   |1)                           |                   |           |
|   |2)                           |                   |           |
|———|—————————————————————————————|———————————————————|———————————|

________________
    <1>  Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для 
совместной    собственности   указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или  
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для 
долевой     собственности     указывается     доля     руководителя     
государственного учреждения Псковской области, который представляет 
сведения.

  Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
              в банках и иных кредитных организациях
           
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| N |Наименование и адрес|Вид и валюта|  Дата  | Номер|Остаток на |
|п/п| банка или кредитной|  счета<2>  |открытия| счета|   счете   |
|   |     организации    |            |  счета |      |(рублей)<3>|
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 1 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 2 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 3 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 4 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 5 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 6 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 7 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|

________________
    <2>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий, расчетный, 
ссудный и другие) и валюта счета.
    <3> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в 
иностранной  валюте  остаток  указывается  в  рублях по курсу Банка 
России на отчетную дату.

                Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| N | Наименование и|   Место   |  Уставный |   Доля   | Основание|
|п/п|организационно-| нахождения|  капитал  |участия<3>|участия<4>|
|   | правовая форма|организации|(рублей)<2>|          |          |
|   | организации<1>|  (адрес)  |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| 1 |               |           |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| 2 |               |           |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| 3 |               |           |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| 4 |               |           |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|
| 5 |               |           |           |          |          |
|———|———————————————|———————————|———————————|——————————|——————————|

________________
    <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование 
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное  
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, 
производственный кооператив и др.).
    <2>   Уставный   капитал   указывается  согласно  учредительным  
документам  организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных 
капиталов,  выраженных  в  иностранной   валюте,  уставный  капитал  
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3>  Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. 
Для  акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и 
количество акций.
    <4>    Указываются    основание   приобретения   доли   участия   
(учредительный   договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  
наследование    и   др.),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)   
соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги

|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| N |Вид ценной|    Лицо,    | Номинальная |   Общее  |   Общая   |
|п/п|  бумаги  | выпустившее |   величина  |количество| стоимость |
|   |   <5>    |ценную бумагу|обязательства|          |(рублей)<6>|
|   |          |             |   (рублей)  |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 1 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 2 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 3 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 4 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 5 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 6 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|

_______________
    <5>  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя 
и  другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции 
и иное участие в коммерческих организациях".
    <6>  Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида 
исходя  из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - 
исходя  из  рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  
обязательств,    выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость   
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Итого  по  подразделу  4  "Сведения о ценных бумагах" суммарная 
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в 
коммерческих организациях (рублей) _______________________________.

   Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

________________
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
                                                                      
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| N |   Вид   |Собственник| Вид и срок| Основание |   Место  |Площадь|
|п/п|имущества| имущества |пользования|пользования|нахождения|  (кв. |
|   |   <2>   |           |    <3>    |    <4>    |  (адрес) |метров)|
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 1 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 2 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 3 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|

________________
    <2>  Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок, 
жилой дом, дача и др.).
    <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,  безвозмездное  
пользование и другие) и сроки пользования.
    <4>  Указываются  основание  пользования  (договор, фактическое 
предоставление   и   др.),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)  
соответствующего договора или акта.
                                                                      
                   5.2. Прочие обязательства<5>
                
_________________
    <5>    Указываются   имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные
обязательства  финансового  характера на сумму, превышающую уровень 
20   процентов   дохода   за   отчетный   период,   за  исключением  
обязательств, составляющих менее 100 тыс.рублей.

|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| N |  Содержание | Кредитор|  Основание  |    Сумма    |   Условия   |
|п/п|обязательства|(должник)|возникновения|обязательства|обязательства|
|   |     <6>     |   <7>   |     <8>     | (рублей)<9> |    <10>     |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 1 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 2 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 3 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|

________________
    <6> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
    <7>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор или 
должник,  его  фамилия,  имя  и отчество (наименование юридического 
лица), адрес.
    <8> Указываются основания возникновения обязательства (договор, 
передача  денег  или  имущества  и  др.),  а также реквизиты (дата, 
номер) соответствующего договора или акта.
    <9>   Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы  
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, 
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <10>   Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,  
заложенное   в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.   ________________________________________
                         (подпись руководителя государственного 
                              учреждения Псковской области)      

           
"__" ________ 20__ г.   ________________________________________
                           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего  
                                       справку)                

                                                                      
                                                                      
                                             УТВЕРЖДЕНА
                               постановлением Администрации области
                                        от 22.09.2014 N 414
                                                                      
                     
                                                              ФОРМА
                                                                      
 В _______________________________________________________________
   (указывается наименование государственного учреждения Псковской
                              области)
                                                                      
                                                                      
  Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя
         государственного учреждения Псковской области<1>
     
________________
    <1>  Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на 
каждого  из  несовершеннолетних детей руководителя государственного 
учреждения Псковской области, который представляет сведения.

    Я, ____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: ___________________________________________,
                               (адрес места жительства)

сообщаю  сведения  о доходах  за  отчетный  период  с 1 января 20__ 
г. по 31 декабря 201__ г. моей (моего)
___________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего
                               сына)
___________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
 (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае
    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об   имуществе,   о   вкладах   в  банках,  ценных   бумагах,    об  
обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  
отчетного периода (на отчетную дату).

                  Раздел 1. Сведения о доходах<2>
                
__________________
    <2>  Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) 
за отчетный период.
                                                                  
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  N  |                 Вид дохода                  |  Величина   |
| п/п |                                             |  дохода<3>  |
|     |                                             |  (рублей)   |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  1  |Доход по основному месту работы              |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  2  |Доход от педагогической деятельности         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  3  |Доход от научной деятельности                |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  4  |Доход от иной творческой деятельности        |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  5  |Доход от вкладов в банках и                  |             |
|     |иных кредитных организациях                  |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  6  |Доход от ценных бумаг и долей                |             |
|     |участия в коммерческих организациях          |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  7  |Иные доходы (указать вид дохода):            |             |
|     |1.                                           |             |
|     |2.                                           |             |
|     |3.                                           |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  8  |Итого доход за отчетный период               |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————|—————————————|

___________________
    <3>  Доход,  полученный  в  иностранной  валюте,  указывается в 
рублях по курсу Банка  России на дату получения дохода.
                                                                      
                  Раздел 2. Сведения об имуществе
                     2.1. Недвижимое имущество
                    
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| N |  Вид и наименование |      Вид       |   Место  |  Площадь  |
|п/п|      имущества      |собственности<1>|нахождения|(кв.метров)|
|   |                     |                |  (адрес) |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 1 |Земельные участки:<2>|                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 2 |Жилые дома:          |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 3 |Квартиры:            |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 4 |Дачи:                |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 5 |Гаражи:              |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|
| 6 |Иное недвижимое      |                |          |           |
|   |имущество:           |                |          |           |
|   |1)                   |                |          |           |
|   |2)                   |                |          |           |
|   |3)                   |                |          |           |
|———|—————————————————————|————————————————|——————————|———————————|

_________________
    <1>  Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для 
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или  
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для 
долевой  собственности  указывается  доля  члена семьи руководителя 
государственного учреждения Псковской области, который представляет 
сведения.
    <2>   Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под  
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,    
приусадебный, огородный и др.
                                                         
                       2.2. Транспортные средства
                
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| N |   Вид и марка транспортного  |        Вид       |   Место   |
|п/п|            средства          | собственности<1> |регистрации|
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 1 |Автомобили легковые:          |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 2 |Автомобили грузовые:          |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 3 |Автоприцепы:                  |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 4 |Мототранспортные средства:    |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 5 |Сельскохозяйственная техника: |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 6 |Водный транспорт:             |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 7 |Воздушный транспорт:          |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|
| 8 |Иные транспортные средства:   |                  |           |
|   |1)                            |                  |           |
|   |2)                            |                  |           |
|———|——————————————————————————————|——————————————————|———————————|

_________________
    <1>  Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для 
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или  
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для 
долевой  собственности  указывается  доля  члена семьи руководителя 
государственного учреждения Псковской области, который представляет 
сведения.
                                                                      
  Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
              в банках и иных кредитных организациях

|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| N |Наименование и адрес|Вид и валюта|  Дата  | Номер|  Остаток  |
|п/п| банка или кредитной|  счета<2>  |открытия| счета|  на счете |
|   |     организации    |            |  счета |      |(рублей)<3>|
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 1 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 2 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|
| 3 |                    |            |        |      |           |
|———|————————————————————|————————————|————————|——————|———————————|

_________________
    <2>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий, расчетный, 
ссудный и другие) и валюта счета.
    <3> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в 
иностранной  валюте  остаток  указывается  в  рублях по курсу Банка 
России на отчетную дату.

                Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
     
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| N | Наименование и|    Место  |  Уставный |    Доля   |Основание|
|п/п|организационно-| нахождения|  капитал  | участия<3>| участия |
|   | правовая форма|организации|(рублей)<2>|           |   <4>   |
|   | организации<1>|  (адрес)  |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 1 |               |           |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 2 |               |           |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 3 |               |           |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 4 |               |           |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 5 |               |           |           |           |         |
|———|———————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|

_________________
    <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование 
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное  
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, 
производственный кооператив и др.).
    <2>   Уставный   капитал   указывается  согласно  учредительным  
документам  организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных 
капиталов,   выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал  
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3> Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для 
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и  
количество акций.
    <4>    Указываются    основания   приобретения   доли   участия   
(учредительный   договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  
наследование    и   др.),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)   
соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги
                   
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| N |Вид ценной|    Лицо,    | Номинальная |   Общее  |   Общая   |
|п/п| бумаги<5>| выпустившее |   величина  |количество| стоимость |
|   |          |ценную бумагу|обязательства|          |(рублей)<6>|
|   |          |             |   (рублей)  |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 1 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 2 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 3 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 4 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 5 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|
| 6 |          |             |             |          |           |
|———|——————————|—————————————|—————————————|——————————|———————————|

_________________
    <5>  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя 
и  др.),  за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и 
иное участие в коммерческих организациях".
    <6>  Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида 
исходя  из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - 
исходя  из  рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  
обязательств,    выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость   
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Итого  по  подразделу  4  "Сведения о ценных бумагах" суммарная 
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в 
коммерческих организациях (рублей), ______________________________.

   Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

___________________
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
                                                                      
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| N |   Вид   |Собственник| Вид и срок| Основание |   Место  |Площадь|
|п/п|имущества| имущества |пользования|пользования|нахождения|  (кв. |
|   |   <2>   |           |    <3>    |    <4>    |  (адрес) |метров)|
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 1 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 2 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|
| 3 |         |           |           |           |          |       |
|———|—————————|———————————|———————————|———————————|——————————|———————|

___________________
    <2>  Указывается  вид недвижимого имущества (земельный участок, 
жилой дом, дача и др.).
    <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,  безвозмездное  
пользование и другие) и сроки пользования.
    <4>  Указываются  основания  пользования  (договор, фактическое 
предоставление   и   др.),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)  
соответствующего договора или акта.
                                                                      
                   5.2. Прочие обязательства<5>
               
___________________
    <5>    Указываются   имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные
обязательства  финансового  характера на сумму, превышающую уровень 
20   процентов   дохода   за   отчетный   период,   за  исключением  
обязательств, составляющих менее 100 тыс.рублей.
                                                                      
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| N |  Содержание | Кредитор|  Основание  |    Сумма    |   Условия   |
|п/п|обязательства|(должник)|возникновения|обязательства|обязательства|
|   |     <6>     |   <7>   |     <8>     | (рублей)<9> |     <10>    |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 1 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 2 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|
| 3 |             |         |             |             |             |
|———|—————————————|—————————|—————————————|—————————————|—————————————|

__________________
    <6> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
    <7>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор или 
должник,  его  фамилия,  имя  и отчество (наименование юридического 
лица), адрес.
    <8> Указываются основания возникновения обязательства (договор, 
передача  денег  или  имущества  и  др.),  а также реквизиты (дата, 
номер) соответствующего договора или акта.
    <9>   Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы  
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, 
сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <10>   Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,  
заложенное   в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность   и   полноту   сведений,  указанных  в  справке,  
подтверждаю.

"__" _______ 20__ г.     ____________________________________
                                (подпись руководителя      
                            государственного учреждения    
                             Псковской области, который    
                               представляет сведения)      

"__" _______ 20__ г.     ____________________________________
                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего   
                                       справку)