Постановление Администрации Псковской области от 16.08.2011 № 316

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________________ руб. ___ коп.,

удерживаемые____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

производятся удержания)

Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________________________ вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

_______________ __________________________________

    (дата)               (подпись заявителя)

_______________ __________________________________

    (дата)            (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________

зарегистрированы ______________________________________________.

    (регистрационный номер заявления)

Принял:

_____________________________ __________________________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________

________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял:

_____________________________ ______________________________

(дата приема заявления)           (подпись специалиста)

                                              Приложение N 3
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановлений Администрации Псковской области     
             от 09.02.2015 № 50; от 30.12.2016 № 445) 

___________________________________________________________________
      (наименование территориального управления Главного
 государственного управления социальной защиты населения Псковской
  области или уполномоченного Главным государственным управлением
     социальной защиты населения Псковской области учреждения)
               

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     о распоряжении средствами (частью средств) регионального
                       материнского капитала

___________________________________________________________________
   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
                             отчество)
___________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________
                           (мать, отец указать нужное)
    2. Дата рождения ______________________________________________
                                 (число, месяц, год)
    3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  
___________________________________________________________________
    4. Серия и номер сертификата __________________________________
    5. Сертификат выдан ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
    6. Документ, удостоверяющий личность __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    7. Адрес места жительства _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
    8.  Дата  рождения  (усыновления)  ребенка, в связи с рождением 
которого возникло право на региональный материнский капитал _______
                                                (число, месяц, год)
    9. Сведения о представителе ___________________________________     
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    10. Документ, удостоверяющий личность представителя ___________     
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)     
    11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________   
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    12.  Прошу  направить  средства  (часть  средств) регионального 
материнского капитала на:
    а) улучшение жилищных условий _________________________________
                                       (указать вид расходов)
___________________________________________________________________
в размере _____________________ руб. ___________ коп. _____________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,  указанными   в   приложении  к  
настоящему заявлению;
    б) получение образования ребенком (детьми) в размере 
______________ руб. _____________ коп. ____________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,  указанными   в   приложении  к  
настоящему заявлению;
    иные, связанные  с  образованием  ребенка  (детей),  расходы  в  
размере _____________________________ руб. ___________________ коп.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,   указанными   в  приложении  к  
настоящему заявлению;
    в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной
адаптации   и   интеграции    в    общество    детей-инвалидов    в
размере____________ руб. _____ коп. _____________________________
                                          (сумма прописью)
    в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении   к
настоящему заявлению.
    (Пункт дополнен - Постановление Администрации Псковской области
от 30.12.2016 № 445)
    В   соответствии   с  пунктом  53  Положения  о  предоставлении  
регионального  материнского  капитала, намерен (намерена) направить 
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
    на обучение ребенка (детей) в размере ________ руб. ______ коп.
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
                         (сумма прописью)
    на  иные, связанные  с  образованием ребенка (детей), расходы в 
размере ___________________________ руб. _____________________ коп.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
поступление которого (которых) планируется ________________________
                                     (дата планируемого поступления
                              ребенка в образовательное учреждение)
__________________________________________________________________.
                         (сумма прописью)
    Средствами материнского (семейного) капитала ранее
__________________________________________________________________.
   (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась
                          (распоряжался))
    Настоящим заявлением подтверждаю:
    родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в связи с рождением 
которого возникло право на региональный материнский капитал _______
__________________________________________________________________;
     (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

    умышленных  преступлений, относящихся  к  преступлениям  против  
личности _________________________________________________________.
       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
    решение об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением 
которого возникло право на региональный материнский капитал,
__________________________________________________________________;
             (указать - не принималось (принималось))

    решение  об  ограничении  в  родительских  правах  в  отношении  
ребенка,   в   связи   с   рождением  которого  возникло  право  на  
региональный материнский капитал, ________________________________;
                           (указать - не принималось (принималось))
    решение  об отобрании  ребенка,  в  связи  с рождением которого 
возникло право на региональный материнский капитал _______________.
                           (указать - не принималось (принималось))

    С   Положением   о  предоставлении  регионального  материнского  
капитала,  утвержденным  постановлением  Администрации  области  от  
________ N _____, ознакомлена (ознакомлен).
___________________________________________________________________
                        (подпись заявителя)
    Об  ответственности  за  достоверность  представленных сведений 
предупреждена (предупрежден). _____________________________________
                                       (подпись заявителя)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________
    11. ___________________________________________________________


______    ___________________
(дата)    (подпись заявителя)  


Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам       _____________________
                                              (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________
зарегистрированы __________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)
                                                                      
                                                                      
                              Принял
_______________________     _____________________
(дата приема заявления)     (подпись специалиста)         

___________________________________________________________________
                          (линия отреза)


                 Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление  о распоряжении средствами регионального материнского 
капитала и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _________________________________________________.
                        (регистрационный номер заявления)

                                                                      
                              Принял
_______________________     _____________________
(дата приема заявления)     (подпись специалиста)         



                                                Приложение
                                        к заявлению о распоряжении
                                        средствами (частью средств)
                                        регионального материнского
                                        капитала

               
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя 
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________                                        ________
(подпись заявителя)                                         (дата)                

             

                                                Приложение N 4
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановления Администрации Псковской области     
                        от 09.02.2015 № 50)                        
             
___________________________________________________________________
        (наименование территориального управления Главного
 государственного управления социальной защиты населения Псковской
  области или уполномоченного Главным государственным управлением
     социальной защиты населения Псковской области учреждения)
                                                                      
                                                                      
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении    
  средствами (частью средств) регионального материнского капитала

___________________________________________________________________
   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
                             отчество)
___________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________
                            (мать, отец - указать нужное)
    2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________
    3. Серия и номер сертификата __________________________________
    4. Сертификат выдан ___________________________________________
                                     (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________
                            (наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
    6. Адрес места жительства _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                            проживания)
    7. Сведения о представителе ___________________________________
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                            проживания)
___________________________________________________________________
    8. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________
___________________________________________________________________
              (наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
    9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Прошу  аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью 
средств) регионального материнского капитала от ___________________
N _________________________________________________________________

__________________                      ___________________________
      (дата)                                (подпись заявителя)      
                                                                      
                                        ___________________________
                                            (подпись специалиста)         
 
Заявление гражданки (гражданина) 
зарегистрировано __________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)
                                                                      
                                                                      
                            Принял     

_______________________                       _____________________
(дата приема заявления)                       (подпись специалиста)
                                            
___________________________________________________________________
                          (линия отреза)

              
                 Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление   об   аннулировании   ранее  поданного  заявления  о  
распоряжении   средствами   регионального   материнского   капитала   
гражданки (гражданина) зарегистрировано
___________________________________________________________________
_________________________________  
(регистрационный номер заявления)


                            Принял     

_______________________                       _____________________
(дата приема заявления)                       (подпись специалиста)