Постановление Администрации Псковской области от 24.10.2011 № 420

                             пол __________________________________
                             документ, удостоверяющий личность
                             _______________________ серия ________
                             номер ________ выдан _________________
                             "__" ______________ года
                             адрес постоянного места
                             жительства ___________________________
                             ______________________________________
                             адрес преимущественного пребывания
                             ______________________________________
                                 (для направления корреспонденции)
                             контактный телефон ___________________

                                                                      
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении однократно бесплатно в собственность земельного
участка в соответствии с Законом Псковской области от 11 июля 2011
  г. N 1087-ОЗ "О предоставлении гражданам, имеющим трех и более
    детей, земельных участков на территории Псковской области"


    Прошу  предоставить мне земельный участок с кадастровым номером 
_____________________   (при   наличии),   площадью   ______  кв.м,  
расположенный по адресу: _______________________________________, в 
собственность   однократно   бесплатно  для  целей  индивидуального  
жилищного строительства.
    Я  обладаю  правом  на  однократное  бесплатное  предоставление  
земельного  участка в собственность, поскольку являюсь гражданином, 
имеющим трех и более детей.
    Родительских  прав  в  отношении ребенка (детей) не лишался (не 
лишалась),   решение   об  отмене  усыновления  ребенка  (детей)  в  
отношении меня не принималось.
    Право   на   предоставление   мне   бесплатно  в  собственность  
земельного  участка  для индивидуального жилищного строительства на 
территории  другого субъекта Российской Федерации не реализовал (не 
реализовала).

    Настоящим   подтверждаю  достоверность  указанных  в  заявлении  
сведений,  а  также то, что до момента обращения за предоставлением 
земельного  участка я и мой супруг (супруга)* не реализовал(а) свое 
право   на  однократное  бесплатное  приобретение  в  собственность  
земельного участка в соответствии с Законом области.

Дата и время заполнения заявления: __ ч. __ мин. "__" _____ ____ г.

___________________________________________________________________
             (фамилия и инициалы гражданина, подпись)
___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)

    *  Заполняется  супругом  (супругой),  состоящим (состоящей) на 
день подачи заявления в зарегистрированном браке с гражданином.



                                     Приложение N 3
                       к Порядку однократного бесплатного 
                       предоставления земельного участка гражданам,
                       имеющим трех и более детей, из земельных
                       участков, находящихся в собственности
                       Псковской области, и земельных участков,
                       находящихся в границах муниципального
                       образования "Город Псков", государственная
                       собственность на которые не разграничена
                                                                      
                                                                      
                             РАСПИСКА
 об отказе от земельных участков, включенных в Перечень земельных
     участков, находящихся в собственности Псковской области,
  предоставляемых в собственность гражданам, имеющим трех и более
 детей, (далее - Перечень земельных участков Псковской области) и
 Перечень земельных участков в границах муниципального образования
    "Город Псков", государственная собственность на которые не
 разграничена, предоставляемых в собственность гражданам, имеющим
  трех и более детей (далее - Перечень земельных участков города
                              Пскова)


    Я, ____________________________________________  ознакомился  с  
Перечнем  земельных  участков  Псковской  области от "__" _______ N 
______  и  Перечнем земельных участков города Пскова "__" _______ N 
______, составленными на дату ______________________, и отказываюсь 
на предоставление земельных участков, указанных в Перечне земельных 
участков  Псковской  области  и  Перечне  земельных участков города 
Пскова.
    Последствия  заполнения  данной  расписки  в  виде  включения в 
Реестр  учета  граждан,  имеющих  право  на  однократное бесплатное 
предоставление  земельного  участка  в  собственность под последним 
порядковым номером известны и понятны.

Дата и время заполнения заявления "__" _____________ ____ г.

___________________________________________________________________
             (подпись, фамилия и инициалы гражданина)
___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)