Постановление Администрации Псковской области от 27.04.2006 № 178

собственности следующим имуществом:
    1.________________________________________________________;
         (наименование документа, подтверждающего основание
                   возникновения права собственности)
    2.________________________________________________________;
         (наименование документа, подтверждающего основание
                  возникновения права собственности)
    3. _______________________________________________________;
         (наименование документа, подтверждающего основание
                  возникновения права собственности)
    4. ________________________________________________________.
          (наименование документа, подтверждающего основание
                 возникновения права собственности)
    Прошу  перечислить  государственную  социальную помощь (выбрать 
нужное):
    на лицевой счет N __________________________________ открытый в 
(наименование банка или иной кредитной организации) _______________
___________________________________________________________________
    через почтовое отделение связи N ______________________________
    Перечень представленных документов:
    1. ___________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________;
    4. ___________________________________________________________;
    5. ___________________________________________________________;
    6. ___________________________________________________________;
    7. ___________________________________________________________.
    Правильность    представленных   мною   сведений   подтверждаю,   
предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление  ложной  
информации.
    Против  проверки представленных мной сведений и посещения семьи 
представителями    территориального   управления   (уполномоченного   
учреждения) не возражаю.
    Даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных
данных. В целях реализации моих прав на государственную  социальную
помощь  территориальное  управление   (уполномоченное   учреждение)
вправе осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование моих  персональных
данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в
общедоступных источниках.

    Дата _______________                _______________________ 
                                          (подпись заявителя)   
                                                               
    Принято документов ______    принял _______________________  
                                         (подпись специалиста)


                                      Приложение N 3
                           к Положению о размере, условиях и
                           порядке предоставления государственной
                           социальной помощи малоимущим семьям и
                           малоимущим одиноко проживающим гражданам

    (Дополнено - Постановление Администрации Псковской области
                      от 31.12.2013 г. N 636)

                                АКТ
          обследования материально бытовых условий семьи
                 (одиноко проживающего гражданина)
                        от __________________           
              

    Комиссия в составе: ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
на   месте   произвела  обследование   материально-бытовых  условий 
семьи  (одиноко  проживающего  гражданина),  при  этом  установлено  
следующее:
               
    Ф.И.О. гражданина _____________________________________________
    дата рождения _________________________________________________
    адрес места жительства (места пребывания) _____________________
    паспортные данные: серия ________________ номер _______________
    выдан: ________________________________________________________

    1. Категория __________________________________________________
    2. Пенсия _____________________________________________________
    3. Место работы _______________________________________________
    4. Состав семьи _______________________________________________
                                                                  
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|
| N | Ф.И.О. |   Дата   |  Родственные  |  Доход  |  Адрес места  |
|п/п|        | рождения |   отношения   |         |   жительства  |
|   |        |          |               |         |    (места     |
|   |        |          |               |         |  пребывания)  |
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|
| 1 |        |          |               |         |               |
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|
| 2 |        |          |               |         |               |
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|
| 3 |        |          |               |         |               |
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|
|   |        |          |               |         |               |
|———|————————|——————————|———————————————|—————————|———————————————|

    5. Среднедушевой доход ________________________________________
    6. Дополнительные источники дохода ____________________________
    7. Жилищно-бытовые условия ____________________________________
    8. В текущем году оказывались следующие виды помощи ___________
    _______________________________________________________________
    9. Примечания: ________________________________________________
    _______________________________________________________________
    10. Заключение ________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших обследование материально-бытовых 
    условий _______________________________________________________


                                      Приложение N 4
                           к Положению о размере, условиях и
                           порядке предоставления государственной
                           социальной помощи малоимущим семьям и
                           малоимущим одиноко проживающим гражданам

    (Дополнено - Постановление Администрации Псковской области
                      от 31.12.2013 г. N 636)

                     СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ N ___

                                                                      
                                             "__" _________ 20__ г.

    Настоящий социальный контракт (далее - контракт) заключен между 
территориальным     управлением     (уполномоченным    учреждением)    
____________________________________    в    лице      руководителя        
_____________________, действующего на основании _________________,  
именуемым  в дальнейшем "Территориальное управление (уполномоченное 
учреждение)"   и   гражданином  __________________________,  данные  
документа,   удостоверяющего  личность ___________________________,  
проживающим   по   адресу: _______________________________________,  
именуемым в дальнейшем "Заявитель".

                       1. Предмет контракта

    Предметом  настоящего  контракта  является сотрудничество между 
Территориальным    управлением   (уполномоченным   учреждением)   и   
Заявителем   по   реализации  программы  индивидуальной  социальной  
адаптации   семьи   (одиноко   проживающего  гражданина)  (далее  -  
Программа)  в  целях выхода Заявителя и членов его семьи из трудной 
жизненной ситуации.

        2. Права и обязанности Территориального управления
                   (уполномоченного учреждения)

    2.1.  Территориальное  управление  (уполномоченное  учреждение)  
имеет право:
    запрашивать  у  третьих  лиц  (предприятий, налоговых органов и 
других  организаций)  дополнительные сведения о доходах и имуществе 
Заявителя  и  членов  его  семьи  для  их  проверки  и  определения  
нуждаемости;
    проверять материально-бытовые условия Заявителя;
    осуществлять контроль за исполнением Программы Заявителем;
    прекращать  выплату  государственной  социальной  помощи,  если  
Заявитель не выполняет обязательств по Программе.
    2.2.  Территориальное  управление  (уполномоченное  учреждение)  
обязано:
    осуществлять сопровождение Программы;
    в  соответствии  с  Программой  выплачивать  Заявителю денежные 
средства:
    в размере ______________ в период с ________ по ________ 20 г.;
    в размере ______________ в период с ________ по ________ 20 г.;
    в размере ______________ в период с ________ по ________ 20 г.;
    в размере ______________ в период с ________ по ________ 20 г.;
    в размере ______________ в период с ________ по ________ 20 г.;
    содействовать  выходу из трудной жизненной ситуации Заявителю и 
членам  его  семьи,  осуществлять взаимодействие с другими органами 
исполнительной  власти  (органы и государственные учреждения службы 
занятости населения, органы здравоохранения, образования и др.) для 
реализации мероприятий в рамках Программы.

                 3. Права и обязанности Заявителя

    3.1. Заявитель имеет право:
    получать   консультативную  помощь  по  вопросам,  связанным  с  
выполнением  мероприятий,  предусмотренных  Программой,  и  условий  
социального контракта.
    3.2. Заявитель обязан:
    выполнять  Программу  в  полном  объеме, предпринимать активные 
действия по выходу из трудной жизненной ситуации;
    отчитываться   о  целевом  использовании  денежного  пособия  в  
течение   30   календарных   дней   после   оплаты  предусмотренных  
мероприятий,  связанных  с  выполнением обязательств по социальному 
контракту,   путем  предоставления  копий  платежных  документов  с  
приложением оригиналов, которые возвращаются заявителю;
    представлять   в   Территориальное  управление  (уполномоченное  
учреждение)  информацию  о  наступлении  обстоятельств, влияющих на 
назначение  пособия  и  его  размер,  в  течение двух недель со дня 
наступления указанных обстоятельств;
    возместить    Территориальному    управлению   (уполномоченному   
учреждению) денежные средства, полученные неправомерно;
    взаимодействовать  с ответственным сотрудником Территориального 
управления      (уполномоченного     учреждения)     осуществляющим     
сопровождение  социального  контракта,  регулярно  представлять все 
сведения о ходе исполнения Программы.

                     4. Ответственность сторон

    4.1.   Заявитель   несет   ответственность   в  соответствии  с  
действующим  законодательством за представление ложных или неполных 
сведений, указанных в заявлении на назначение пособия.
    4.2.  Территориальное  управление  (уполномоченное  учреждение)  
несет   ответственность   за  предоставление  Заявителю  социальной  
поддержки в объеме, утвержденном Программой.

                    5. Сроки действия контракта

    5.1. Контракт вступает в силу со дня его подписания и действует 
по ______________ г.
    5.2. Контракт может быть расторгнут Территориальным управлением 
(уполномоченным   учреждением)   по   основаниям,   предусмотренным   
разделом  4 Положения, о размере, условиях и порядке предоставления 
государственной  социальной  помощи  малоимущим семьям и малоимущим 
одиноко проживающим гражданам.
    5.3.  Настоящий  контракт составлен в двух экземплярах, имеющих 
одинаковую  юридическую  силу, один экземпляр для Заявителя, один - 
для Территориального управления (уполномоченного учреждения).

                         6. Подписи сторон
           
  Территориальное управление                Заявитель       
  (уполномоченное учреждение)                                       
 _________________ __________    _________________ __________
     (подпись)       (дата)          (подпись)       (дата)             
                                                       
                                                                      
                                                                      
                                               Приложение
                                     к социальному контракту N ____
                                        от "__" _________ 20__ г.

                                                                      
                             ПРОГРАММА
             индивидуальной социальной адаптации семьи
                 (одиноко проживающего гражданина)


    Территориальное управление (уполномоченное учреждение) 
в лице ___________________________________________________________.
    Гражданин _____________________________________________________
                                  (Ф.И.О., адрес)
    Члены семьи гражданина: _______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    Дата начала действия социального контракта ____________________
    Дата окончания действия социального контракта _________________

    Этап  1.  План  мероприятий  по  социальной  адаптации (указать 
период) _______________ 20__ г.*

|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|Мероприятие| Стоимость |   Срок   |Ответственный| Отметка о|Результат|
|           |мероприятия|исполнения|  специалист |выполнении| (оценка)|
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|     1     |     2     |     3    |      4      |    5     |    6    |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|

    Контрольное     заключение     специалиста,     осуществляющего
сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

    Этап  2.  План  мероприятий  по  социальной  адаптации (указать 
период) _______________ 20__ г.

|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|Мероприятие| Стоимость |   Срок   |Ответственный| Отметка о|Результат|
|           |мероприятия|исполнения|  специалист |выполнении| (оценка)|
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|     1     |     2     |     3    |      4      |    5     |    6    |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|

    Контрольное     заключение     специалиста,     осуществляющего 
сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

    Этап  3.  План  мероприятий  по  социальной  адаптации (указать 
период) _______________ 20__ г.

|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|Мероприятие| Стоимость |   Срок   |Ответственный| Отметка о|Результат|
|           |мероприятия|исполнения|  специалист |выполнении| (оценка)|
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|     1     |     2     |     3    |      4      |    5     |    6    |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|
|           |           |          |             |          |         |
|———————————|———————————|——————————|—————————————|——————————|—————————|

    Контрольное     заключение     специалиста,     осуществляющего
сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
                       (подпись специалиста)

_________________________
    *  Число  этапов  зависит  от  конкретной  ситуации и программы 
индивидуальной  социальной  адаптации  семьи  (одиноко проживающего 
гражданина).

                           СМЕТА ЗАТРАТ

|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| Наименование приобретенных оборудования, |    Сумма, рублей     |
|                материалов                |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                    1                     |          2           |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                                          |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                                          |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                                          |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                                          |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|                                          |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|
|Итого                                     |                      |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————|

    Заключение об эффективности проведенных мероприятий ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


"__" _____________ 20__ г.

______________________
(подпись специалиста)