Постановление Правительства Новгородской области от 13.04.2016 № 135

__________________________________________________________________,

                       (адрес представителя)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________

серия _______ номер ______________, выдан ________________________,

                                                (кем, когда)

действующий (ая) на основании ____________________________________,

                                    (вид и реквизиты документа,

___________________________________________________________________

             подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах ___________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________

                          представляемого

___________________________________________________________________

             физического лица и его паспортные данные)

__________________________________________________________________,

                      (адрес представляемого)

настоящим выражаю согласие ________________________________________

___________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа)

на   обработку   персональных   данных   представляемого.  Согласие

дается  в  целях  рассмотрения  заявления  о  принятии  решения  об

использовании  земель  или земельного участка без их предоставления

и   установления   сервитута   и   распространяется   на  следующую

информацию:

___________________________________________________________________

     (перечень персональных данных, на обработку которых дается

                             согласие)

__________________________________________________________________.

     Я  проинформирован  (а) о том, что под обработкой персональных

данных  понимаются  действия  (операции)  с персональными данными в

рамках  выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года №

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  конфиденциальность персональных

данных  соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых

действий,  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств в отношении персональных данных,

которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения  указанных  выше

целей,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,    доступ),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  согласия  на

обработку   персональных   данных  представляемого,  мне  разъяснен

порядок отзыва согласия на обработку персональных данных.

				И.О. Фамилия
(дата)		(подпись)

                __________________________________