Постановление Правительства Новгородской области от 08.06.2015 № 254

   муниципального района (городского округа) Новгородской области

              за период с ______________по____________

    (В редакции Постановления Правительства Новгородской области  

                        от 25.12.2015 № 519)                      

_______________________                   "___"_________ 20___ года

  (место составления)

__________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или наименование

                        юридического лица)

именуем___ далее "Исполнитель", в лице ___________________________,

                                            (должность, Ф.И.О.)

действующ____   на основании   ________________________,  с   одной

стороны, и пункт временного размещения ____________________________

                                           (наименование пункта

___________________________________________________________________

          временного размещения, адрес места нахождения)

именуем___ далее "Заказчик", _____________________________________,

                              (Ф.И.О. уполномоченного лица органа

                                     местного самоуправления)

действующ___   на  основании  _________________________,  с  другой

стороны,   подписали   настоящий   акт   о  том,  что  Исполнителем

произведены                        затраты                       на

__________________________________________________________________.

 (количество человек, находящихся в пункте временного размещения

         № ___, и подробное описание видов затрат на них)

     Услуги   оказаны   Исполнителем   полностью,   своевременно  и

надлежащим образом.

     Претензий со стороны Заказчика к Исполнителю не имеется.

     Размер произведенных затрат составил _________________________

_____________________________________________________ рублей__ коп.

                    (сумма цифрами и прописью)

                Адреса, реквизиты и подписи Сторон:

Заказчик:                        Исполнитель:

Адрес:                           Адрес:

                                 ОГРН

                                 ИНН

                                 КПП

                                 р/с

                                 наименование кредитной организации

                                 к/с

                                 БИК

                                 ОКПО

__________   _______________________   __________    ______________

(подпись)    (фамилия, имя, отчество    (подпись)    (фамилия, имя

М.П.           уполномоченного лица                     отчество)

                 органа местного            М.П. <*>

                  самоуправления

                 городского округа

                или муниципального

                района Новгородской

                      области)

-----------

<*>  при наличии.

                     ________________________