Областной закон Новгородской области от 31.08.2015 № 827-оз

10. Адрес регистрации

11. Общий стаж работы (трудовой, общественной, предпринимательской деятельности) ________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях (среднее профессиональное и высшее образование), военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия    организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения    в    пунктах   1   -   12   соответствуют   данным

общегражданского  паспорта,  трудовой  книжки, дипломов о получении

образования и военного билета.

13.    Характеристика,   отражающая   конкретные   личные   заслуги

гражданина,   представляемого   к   присвоению   звания   "Почетный

гражданин   Новгородской   области",  согласно  части  1  статьи  1

областного   закона  "О  звании  "Почетный  гражданин  Новгородской

области".

Руководитель организации
(общественного объединения,
индивидуальный предприниматель)*

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

"____" _____________ 20____ г.

СОГЛАСОВАНО <**>:

Глава муниципального района
(городского округа) Новгородской области

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

"____" _____________ 20____ г.

__________________________

<*>    В   случае   представления  к  присвоению  звания  "Почетный

гражданин    Новгородской    области"   руководителя   организации,

наградной  лист  подписывается  вышестоящим  должностным  лицом.  В

случае   представления  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Новгородской  области"  индивидуального  предпринимателя, наградной

лист подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

<**>   Согласование   требуется   в   случаях,  когда  инициаторами

награждения    являются    коллективы   организаций,   общественных

объединений или индивидуальные предприниматели.

                                              Приложение 5

                                      к областному закону "О звании

                                      "Почетный гражданин

                                      Новгородской области"

                             Справка

      о динамике основных финансово-экономических показателей

                     деятельности организации

Показатели	Единица измерения	Отчетный период
Стоимость основных фондов
Среднесписочная численность работающих
Размер среднемесячной заработной платы
Объем реализации продукции, работ, услуг в физическом и стоимостном выражении
Чистая прибыль
Рентабельность производства
Использование доходов в % по видам деятельности (инвестиции в основной капитал, выплата премиальных (дивидендов), социальная политика, благотворительность)
Дебиторская задолженность (с выделением просроченной)
Кредиторская задолженность (с выделением просроченной)
О суммах уплаченных налогов с разбивкой по бюджетам разных уровней

Руководитель организации   М.П.        ____________________________

                                             (фамилия, инициалы)

"___" _____________________ 20___ г.   ____________________________

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер                      ____________________________

                                             (фамилия, инициалы)

"___" _____________________ 20___ г.   ____________________________

                                                 (подпись)

                                              Приложение 6

                                      к областному закону "О звании

                                      "Почетный гражданин

                                      Новгородской области"

                              Образец

             согласия на обработку персональных данных

     Я, __________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

_____________________________________________ серия _____ № _______

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

                           (когда и кем)

адрес регистрации:_________________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие _______________________________________

                                 (указывается администрация

___________________________________________________________________

                       муниципального района

__________________________________________________________________,

             (городского округа) Новгородской области)

расположенной по адресу: _________________________________________,

на   обработку   моих  персональных   данных  и   подтверждаю,  что

принимая такое решение, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается мною для целей связанных с присвоением звания

"Почетный  гражданин  Новгородской  области"  и распространяется на

информацию,  представленную  в  соответствии  с  частью  3 статьи 3

областного   закона  "О  звании  "Почетный  гражданин  Новгородской

области".

     Я  проинформирован(а)  о  том, что под обработкой персональных

данных  понимаются  действия  (операции)  с персональными данными в

рамках  выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года №

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  конфиденциальность персональных

данных  соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых

действий  в  отношении моих персональных данных, которые необходимы

или  желаемы  для  достижения  указанных  выше  целей, включая (без

ограничения)  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение), использование, передачу (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных данных.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  передачу  своих  персональных

данных,   представляемых   в  соответствии  с  частью  3  статьи  3

областного   закона  "О  звании  "Почетный  гражданин  Новгородской

области" в ________________________________________________________

                 (указывается орган исполнительной власти

___________________________________________________________________

                       Новгородской области,

___________________________________________________________________

  реализующий полномочия по вопросам государственной гражданской и

___________________________________________________________________

                 муниципальной службы в области и

___________________________________________________________________

      осуществляющий организационное обеспечение деятельности

___________________________________________________________________

           Новгородской областной комиссии по наградам)

и в Новгородскую областную комиссию по наградам.

     Данное  согласие действует до момента отзыва моего согласия на

обработку  моих  персональных  данных. Мне разъяснен порядок отзыва

моего согласия на обработку моих персональных данных.

______________________________          ___________________________

         (Ф.И.О.)                             (подпись лица,

                                             давшего согласие)

                                              Приложение 7

                                      к областному закону "О звании

                                      "Почетный гражданин

                                      Новгородской области"

                                          В Новгородскую областную

                                               комиссию по наградам

О представлении

к присвоению звания

"Почетный гражданин

Новгородской области"

     Представляю кандидатуру_______________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина, представляемого

___________________________________________________________________

к присвоению звания, место работы, занимаемая должность или сфера,

___________________________________________________________________

    в которой ведется предпринимательская деятельность, полное

___________________________________________________________________

                     наименование организации,

___________________________________________________________________

                    общественного объединения)

к присвоению "Почетный гражданин Новгородской области" за _________

                                                       (указываются

___________________________________________________________________

           заслуги гражданина в соответствии с частью 1

___________________________________________________________________

                    статьи 1 областного закона

__________________________________________________________________.

       "О звании "Почетный гражданин Новгородской области")

     Приложение:  ходатайство  инициатора  награждения,  документы,

указанные  в части 3 статьи 3 областного закона "О звании "Почетный

гражданин Новгородской области".

_______________________________    ______________ И.О. Фамилия

        (должность)                  (подпись)