|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Мурманской области от 20.08.2012 № 138-ПГ3.5.2. Основаниями для осуществления действий, связанных с ведением единого реестра лицензий, являются: - принятие решения о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, продлении срока действия лицензии в случае, если ограничение срока действия лицензии предусмотрено другими федеральными законами, о приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, выдаче дубликата лицензии; - получение от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности); - вступление в законную силу решения суда об аннулировании лицензии. 3.5.3. В реестре лицензий помимо сведений, указанных в подпункте 3.2.16 настоящего Административного регламента, должны быть указаны: - даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате; - номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи); - основание и дата прекращения действия лицензии; - основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок; - даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов; - основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений; - основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений; - иные установленные Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" сведения. 3.5.4. Ответственный исполнитель вносит запись в реестр лицензий: а) в день принятия Управлением решения о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, продлении срока действия лицензии в случае, если ограничение срока действия лицензии предусмотрено другими федеральными законами, о приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, выдаче дубликата лицензии; б) в день получения от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности); в) в день вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии. 3.5.5. Управление направляет сведения о предоставленных, переоформленных лицензиях в Управление Росздравнадзора по Мурманской области в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.11.2007 N 689 "О Порядке ведения единого реестра лицензий, в том числе предоставленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданными полномочиями" до 10 числа месяца, следующего за текущим, в электронном и печатном виде по форме РЛ-1. 3.5.6. Основанием для ведения электронной базы данных реестра лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой архив на бумажных носителях и включают в себя следующие документы или их копии: 1) документы, представленные для лицензирования фармацевтической деятельности, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, документы, связанные с проведением проверок соблюдения лицензионных требований и условий, приостановлением и возобновлением действия лицензии, прекращением действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности; 2) решения о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, протоколы лицензионных комиссий; 3) копии документов, подтверждающих наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Лицензионные дела хранятся в архиве Управления. 3.5.7. Информация по вопросам лицензирования (в том числе сведения, содержащиеся в реестрах лицензий) является открытой, за исключением случаев, если в интересах сохранения государственной или служебной тайны свободный доступ к таким сведениям в соответствии с законодательством Российской Федерации ограничен. 3.5.8. Основанием для начала исполнения административной процедуры по предоставлению сведений из реестра лицензий является заявление юридического лица (индивидуального предпринимателя). Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в течение 5 рабочих дней со дня получения Управлением заявления о предоставлении таких сведений. Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата. Сведения о конкретной лицензии могут быть направлены заявителю по его обращению в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата. 3.5.9. Контроль за ведением реестра лицензий осуществляет начальник Управления. 4. ФОРМЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ 4.1. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением должностными лицами положений административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также за принятием решений должностными лицами 4.1.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к порядку предоставления государственной услуги, осуществляется начальником Управления в соответствии с распределением полномочий. 4.1.2. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения должностными лицами Управления положений настоящего Административного регламента, иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, с периодичностью не реже чем один раз в год в отношении каждого из должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги. 4.1.3. По результатам текущего контроля за соблюдением должностными лицами, ответственными за предоставление государственной услуги, положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, в случае выявления нарушений уполномоченным лицом, проводящим проверку, составляется справка о результатах текущего контроля и выявленных нарушениях. 4.1.4. Справка о результатах текущего контроля и выявленных нарушениях представляется уполномоченным лицом начальнику Управления либо лицу, его замещающему, в течение 20 дней со дня окончания проверки. 4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги 4.2.1. Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании годовых планов работы Управления) и внеплановыми. Внеплановая проверка также может проводиться по конкретному обращению заявителя. 4.2.2. Основанием для проведения проверки является приказ Управления. Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению. 4.2.3. При проведении проверки рассматриваются все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (плановые проверки), или отдельные вопросы (внеплановые проверки). Вид проверки и срок ее проведения устанавливаются приказом Управления. 4.2.4. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений осуществляется привлечение к ответственности должностных лиц, допустивших нарушения в ходе предоставления государственной услуги, повлекшие нарушения прав, свобод и законных интересов заявителя. 4.3. Ответственность служащих Управления за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги 4.3.1. Персональная ответственность должностных лиц Управления за предоставление государственной услуги закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 4.3.2. Исполнитель, ответственный за осуществление соответствующих административных процедур Административного регламента, несет персональную ответственность за: 1) соответствие результатов рассмотрения документов, представленных соискателем лицензии или лицензиатом, требованиям законодательства Российской Федерации; 2) соблюдение сроков и порядка приема документов, правильность внесения записи в журнал учета документов для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности; 3) соблюдение порядка, в том числе сроков предоставления лицензий на осуществление фармацевтической деятельности, уведомления об отказе в предоставлении лицензий; 4) достоверность сведений, внесенных в единый реестр лицензий, и архивирование лицензионного дела. 4.3.3. Начальник Управления несет персональную ответственность за качество принимаемых им решений, соблюдение сроков и иные действия, предусмотренные Административным регламентом. 4.4. Требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций 4.4.1. Граждане, их объединения и организации вправе направить письменное обращение в адрес начальника Управления с просьбой о проведении проверки соблюдения и исполнения нормативных правовых актов Российской Федерации и Мурманской области, положений настоящего Административного регламента, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, полноте и качеству предоставления государственной услуги, в случае нарушения прав и законных интересов заявителей при предоставлении государственной услуги. 4.4.2. В течение 30 дней со дня регистрации в Управлении письменных обращений от граждан, их объединений или организаций им направляется по почте информация о результатах проведенной проверки. 5. ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) УПРАВЛЕНИЯ, ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ УПРАВЛЕНИЯ 5.1. Заявители имеют право на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) должностных лиц в ходе предоставления государственной услуги. 5.2. Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях: 1) нарушение срока регистрации заявления; 2) нарушение срока предоставления государственной услуги; 3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Мурманской области для предоставления государственной услуги; 4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Мурманской области для предоставления государственной услуги, у заявителя; 5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Мурманской области; 6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Мурманской области; 7) отказ Управления, должностного лица Управления в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. 5.3. Прием жалоб осуществляет должностное лицо Управления, ответственное за делопроизводство, в соответствии со следующим графиком: - понедельник - пятница: 9.00-18.00; - обеденный перерыв: 13.00-14.00. 5.4. Обращение подается на имя начальника Управления либо лица, его замещающего. Жалобы на решения, принятые начальником Управления, подаются в Правительство Мурманской области 5.5. Заявители имеют право обратиться с жалобой в устной форме при личном приеме или направить письменное обращение (жалобу). Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, официального сайта Управления, регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя. Жалоба, поступившая в Управление или должностному лицу в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном настоящим Административным регламентом. В жалобе гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа, и почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в письменной форме. Гражданин вправе приложить к такой жалобе необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме. Адреса для направления жалоб: - 183016, г. Мурманск, ул. С. Перовской, д. 2, каб. 223, тел./факс 45-71-07; - адрес электронной почты Управления: [email protected], [email protected]; - ГОБУ "МФЦ Мурманской области": 183038, г. Мурманск, ул. Подстаницкого, д.1; - адрес общественной приемной Правительства Мурманской области: http://reception.gov-murman.ru/PRPortal_User/Default.aspx. Время работы Управления: понедельник - пятница с 9.00 до 18.00, обед с 13.00 до 14.00, выходные дни: суббота, воскресенье. 5.6. Обращение (жалоба) должно содержать: 1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются; 2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю; 3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Управления, должностного лица Управления либо государственного служащего; 4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Управления, должностного лица Управления либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии. 5.7. Перечень оснований для отказа в рассмотрении жалобы: - если в жалобе не указаны фамилия заявителя и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается; - если в жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, должностное лицо Управления, ответственное за рассмотрение жалобы, вправе оставить ее без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом; - если текст жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается, о чем сообщается заявителю, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению; - если в жалобе содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, должностное лицо, ответственное за рассмотрение жалобы, вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу при условии, что указанная жалоба и ранее направляемые жалобы направлялись в Управление или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется заявитель, направивший жалобу. 5.8. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является получение Управлением жалобы от заявителя лично или по почте. 5.9. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования жалобы, в том случае, если Управление располагает этой информацией и документами. 5.10. Жалоба, поступившая в Управление, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Управления, должностного лица Управления в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. 5.11. По результатам рассмотрения жалобы Управление принимает одно из следующих решений: 1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Управлением опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Мурманской области, а также в иных формах; 2) отказывает в удовлетворении жалобы. Не позднее дня, следующего за днем принятия одного из указанных решений, заявителю в письменной форме и, по желанию заявителя, в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы. 5.12. Ответ на жалобу, поступившую в Управление или должностному лицу в форме электронного документа, направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанной в жалобе, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в жалобе. 5.13. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры. 5.14. Жалоба считается рассмотренной, если в установленный срок дан письменный ответ заявителю по существу поставленных в жалобе вопросов. 5.15. Если заявитель не удовлетворен решением, принятым в ходе рассмотрения жалобы, то решения, принятые в рамках исполнения государственной функции (предоставления государственной услуги), могут быть обжалованы в судебном порядке. Порядок подачи и рассмотрения обращений, направляемых в суды, определяется законодательством Российской Федерации. 5.16. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации действия (бездействие) должностных лиц Управления, а также решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, могут быть оспорены в трехмесячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о таком решении, действии (бездействии). 5.17. В случае если заявитель полагает, что нарушены его права и свободы, он вправе обратиться в суд. Приложение N 1 к Административному регламенту РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: _________________ОТ " __ "____________ 20___Г. (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ) В УПРАВЛЕНИЕ ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность Заявитель --------------------------------------------------------------------------------------- | 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И ПОЛНОЕ | | | | НАИМЕНОВАНИЕ И ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | Ф. И. ОТЧЕСТВО (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ), | | | | ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | | | | ЛИЦА* | | | | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОГО | | | | ЛИЦА*(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО | | | | ЛИЦА; | | | | МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА) | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА/О | | | | РЕГИСТРАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ | ВЫДАН | | | ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ | ___________________________ | | | ЛИЦЕ/ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | | ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДАТА ВЫДАЧИ | | | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ/В ЕДИНЫЙ | ______________________ | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА | БЛАНК: СЕРИЯ _________N | | | МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВИВШЕГО | ___________ | | | ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ | | | | | АДРЕС | | | | ______________________________ | | | | _______________________________ | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 7. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | |-----+-------------------------------------------+-----------------------------------| | 8. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ СОИСКАТЕЛЯ | ВЫДАН | | | ЛИЦЕНЗИИ (ЮРИДИЧЕСКОГО | _______________________________ | | | ЛИЦА/ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ) | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | | НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ | ДАТА | | | | ВЫДАЧИ_________________________ | | | | | | | | БЛАНК: | | | | СЕРИЯ__________N ______________ | | | | _ | |-----+-------------------------------------------------------------------------------| | 9. | ВИД ОБОСОБЛЕННОГО ОБЪЕКТА | АДРЕСА МЕСТ | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ РАБОТЫ, | | | | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ, | | | | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО | КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ | | | | ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (С | ЛИЦЕНЗИИ НАМЕРЕН | | | | УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО | ИСПОЛНЯТЬ ПРИ | | | | ИНДЕКСА) | ОСУЩЕСТВЛЕНИИ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ | | | | | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ | | | | | ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | |-----------------------------+----------------------+--------------------------| | | - АПТЕКА | | - РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ | | | ГОТОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | ЛЕКАРСТВЕННЫМИ | | | ФОРМ | | ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ | | | | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ | | | - АПТЕЧНЫЙ ПУНКТ | | - ХРАНЕНИЕ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | | - ОБОСОБЛЕННОЕ | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | ОРГАНИЗАЦИИ: | | - ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | - МБУЛАТОРИЯ | | ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ | | | - ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЙ | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ | | | ПУНКТ | | - ПЕРЕВОЗКА | | | - ОТДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | | ПРАКТИКИ | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | | | | | | | | | - АПТЕЧНЫЙ КИОСК | | - РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫМИ | | | | | ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ | | | | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | - ХРАНЕНИЕ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | | | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | - ПЕРЕВОЗКА | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | | | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | |-----------------------------+----------------------+--------------------------| | | - АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ | | - РОЗНИЧНАЯ ТОРГОВЛЯ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫМИ | | | - АПТЕКА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ | | ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ | | | С ПРАВОМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ | | | АСЕПТИЧЕСКИХ | | - ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ | | | | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | - ИЗГОТОВЛЕНИЕ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | | | | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | - ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | - ПЕРЕВОЗКА | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ | | | | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | |-----+-------------------------------------------------------------------------------| | 10. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ САНИТАРНО- | РЕКВИЗИТЫ САНИТАРНО- | | | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ: | | | СООТВЕТСТВИИ ПОМЕЩЕНИЙ ТРЕБОВАНИЯМ | ______________________________- | | | САНИТАРНЫХ ПРАВИЛ, ВЫДАННОГО В | ______________________________ | | | УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ | (ДАТА И N САНИТАРНО- | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОБОСОБЛЕННЫХ | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ, | | | ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ) | N БЛАНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ) | |-----+---------------------------------------------+---------------------------------| | 11. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ДОКУМЕНТОВ, | | | | ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У ЛИЦЕНЗИАТА НА | РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ: | | | ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА ИНОМ ЗАКОННОМ | ______________________________ | | | ОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОМЕЩЕНИЙ, | | | | СООТВЕТСТВУЮЩИХ УСТАНОВЛЕННЫМ | | | | ТРЕБОВАНИЯМ, ПРАВА НА КОТОРЫЕ НЕ | | | | ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ | | | | ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА | | | | НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ | | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, | | | | ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------------| | 12. | КОНТАКТНЫЙ НОМЕР ТЕЛЕФОНА, ФАКС | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------------| | 13. | ИНФОРМИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ | АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ: | | | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ | | | | (УКАЗАТЬ В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЮ | | | | НЕОБХОДИМО НАПРАВЛЯТЬ УКАЗАННЫЕ СВЕДЕНИЯ | | | | В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------------| | 14. | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ | <*>НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО | | | | <*>НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ | | | | НАПРАВИТЬ ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ | | | | ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О | | | | ВРУЧЕНИИ | | | | <*>В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО | | | | ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ 2012 ГОДА) | --------------------------------------------------------------------------------------- <*> Нужное указать. ________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О., индивидуального предпринимателя) "_____" _________ 20____ г. ________________________________ М. П. (подпись) Приложение к заявлению N _____________________от __________20____года Опись документов Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) ________________________________________________________________________________ представил в лицензирующий орган ________________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности -------------------------------------------------------------------------------------- | N | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА | КОЛ-ВО | ДОПОЛНИТЕЛЬ- | | П/П | | ЛИСТОВ | НО | | | | | ПРЕДСТАВЛЕНО | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 1 | ЗАЯВЛЕНИЕ * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 2 | КОПИИ УЧРЕДИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, | | | | | ЗАСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫЕ В НОТАРИАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 3 | ДОКУМЕНТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | | | | ПОШЛИНЫ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ | | | | | ЛИЦЕНЗИИ** | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 4. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У | | | | | СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА | | | | | ИНОМ ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ | | | | | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | | ПОМЕЩЕНИЙ, СООТВЕТСТВУЮЩИХ УСТАНОВЛЕННЫМ | | | | | ТРЕБОВАНИЯМ, ПРАВА НА КОТОРЫЕ НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В | | | | | ЕДИНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ | | | | | ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ | | | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, | | | | | ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ) | | | | | ** | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 5. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ПРАВО | | | | | СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ИНОЕ ЗАКОННОЕ ОСНОВАНИЕ | | | | | ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | | | | | ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ | | | | | МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ | | | | | МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ) ** | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 6. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ О ВЫСШЕМ ИЛИ СРЕДНЕМ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ И СЕРТИФИКАТОВ | | | | | СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ | | | | | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ | | | | | ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ | | | | | ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ) | | | | | * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 7. | КОПИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О | | | | | СООТВЕТСТВИИ ПОМЕЩЕНИЙ ТРЕБОВАНИЯМ САНИТАРНЫХ | | | | | ПРАВИЛ, ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ (ЗА | | | | | ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ | | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ) ** | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 8. | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ | | | | | ОБРАЗОВАНИИ В ЧАСТИ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ И О НАЛИЧИИ ПРАВА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ | | | | | МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (В ОБОСОБЛЕННЫХ | | | | | ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ) * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 9 | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ ИЛИ ЗАВЕРЕННЫЕ В УСТАНОВЛЕННОМ | | | | | ПОРЯДКЕ ВЫПИСКИ ИЗ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ПОДТВЕРЖДАЮТ | | | | | НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМОГО СТАЖА РАБОТЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ У | | | | | РУКОВОДИТЕЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 10. | ДОВЕРЕННОСТЬ НА ЛИЦО, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЕ ДОКУМЕНТЫ НА | | | | | ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ * | | | |-----+------------------------------------------------------+--------+--------------| | 11. | ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ * | | | -------------------------------------------------------------------------------------- * Документы и сведения, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял Соискатель лицензии/представитель соискателя Должностное лицо лицензирующего лицензии органа______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ______________________________ Дата_____________ 20____ года (реквизиты доверенности) Количество листов__________________ М. П. Приложение N 1.1 к Административному регламенту Перечень выполняемыхработ, оказываемыхуслуг, составляющихфармацевтическуюдеятельность, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения 1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения. 2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. 3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. 4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. 5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. 7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 8. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Приложение N 2 к Административному регламенту РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: _______________ ОТ______________20____ ГОД (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ) В УПРАВЛЕНИЕ ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензий на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N ____________ лицензии от "___"_______ 20___ года, предоставленной__________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ___________лицензии от "___"_________20___года, предоставленной_________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с: __________*намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии __________*намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии __________________________________ *Нужное отметить и подчеркнуть. Заявитель ----------------------------------------------------------------------------------------- | 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И | | | | ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | | | | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | Ф. И.О., ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ* | | | | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ* | | | | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ | | | | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | | | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О | | | | СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА/ | | | | О ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | | | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, | | | | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ВНЕСЕНИЯ | ВЫДАН ___________________________ | | | СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | | ЛИЦЕ/ИНДИВИДУАЛЬНОМ | ДАТА ВЫДАЧИ ______________________ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В ЕДИНЫЙ | | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | БЛАНК: СЕРИЯ _________N ___________ | | | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ/В ЕДИНЫЙ | | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | АДРЕС ______________________________ | | | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | ____________________________________ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, С УКАЗАНИЕМ | | | | АДРЕСА МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА, | | | | ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ | | | | РЕГИСТРАЦИЮ | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 7. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 8. | НОМЕР ТЕЛЕФОНА, АДРЕС | | | | ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ | | | | ИМЕЕТСЯ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 9. | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО | | | ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ ЗАКАЗНЫМ | | | | ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ С УВЕДОМЛЕНИЕМ О | | | | ВРУЧЕНИИ | | | | __*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ | | | | 2012 ГОДА) | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 10. | СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ НОВЫЙ | | | | АДРЕС ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 11. | СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАХ, | РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ: ______________________ | | | ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У | | | | ЛИЦЕНЗИАТА НА ПРАВЕ | ___________________________________________ | | | СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА ИНОМ | | | | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМЫХ | | | | ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | ПОМЕЩЕНИЙ, СООТВЕТСТВУЮЩИХ | | | | УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, | | | | ПРАВА НА КОТОРЫЕ НЕ | | | | ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ | | | | ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ПРАВ НА | | | | НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С | | | | НИМ | | | | (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ НАМЕРЕНИИ | | | | ЛИЦЕНЗИАТА ОСУЩЕСТВЛЯТЬ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | | | | ПО АДРЕСУ МЕСТА ЕЕ | | | | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ, НЕ УКАЗАННОМУ В | | | | ЛИЦЕНЗИИ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 12. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ НЕОБХОДИМОГО | | | | ОБОРУДОВАНИЯ, СООТВЕТСТВУЮЩЕГО | | | | УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 13. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ САНИТАРНО- | РЕКВИЗИТЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО | | | ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ | ЗАКЛЮЧЕНИЯ: ________________________________ | | | О СООТВЕТСТВИИ ПОМЕЩЕНИЙ ПО | (ДАТА И N САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО | | | УКАЗАННОМУ НОВОМУ АДРЕСУ ИЛИ | ЗАКЛЮЧЕНИЯ, N БЛАНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ) | | | ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ | | | | (ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ) НОВЫХ РАБОТ | ___________________________________________ | | | (УСЛУГ) ТРЕБОВАНИЯМ САНИТАРНЫХ | | | | ПРАВИЛ, ВЫДАННОГО В | | | | УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ | | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ, ОБОСОБЛЕННЫХ | | | | ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 14. | СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫСШЕГО ИЛИ | | | | СРЕДНЕГО ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО | | | | ОБРАЗОВАНИЯ И СЕРТИФИКАТОВ | | | | СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ РАБОТНИКОВ, | | | | НАМЕРЕННЫХ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В | | | | СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | ПРИМЕНЕНИЯ ПО УКАЗАННОМУ НОВОМУ | | | | АДРЕСУ ИЛИ НАМЕРЕННЫХ ВЫПОЛНЯТЬ | | | | (ОСУЩЕСТВЛЯТЬ) НОВЫЕ РАБОТЫ | | | | (УСЛУГИ) | | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОБОСОБЛЕННЫХ | | | | ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ) | | |-----+----------------------------------+----------------------------------------------| | 15. | АДРЕС(А) МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ | НОВЫЕ СВЕДЕНИЯ О | | | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА | | ЛИЦЕНЗИАТЕ | | | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | | | | | | | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ РАБОТЫ, | | | | | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ, В СОСТАВЕ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В | | | | | СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | (ПРИЛОЖЕНИЕ N 1.1 К |------------------------+---------------------| | | АДМИНИСТРАТИВНОМУ | | | | | РЕГЛАМЕНТУ"ПЕРЕЧЕНЬ | | | | | ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ И | | | | | ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, | | | | | СОСТАВЛЯЮЩИХ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ | | | | | ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ | | | | | ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ | | | | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ") | | | ----------------------------------------------------------------------------------------- __________________________ *Нужное указать. _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "____"___________20 года _________________ . (подпись) М. П. Приложение к заявлению __________________от _____________20___ года (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат__________________________________________________________ ___________________________________________________(наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган Управление по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности Мурманской области (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с ------------------------------------------------------------------------------------ | N | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА | КОЛ-ВО | ДОПОЛНИТЕЛЬНО | | П/П | | ЛИСТОВ | ПРЕДСТАВЛЕНО | | П/П | | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 1 | ЗАЯВЛЕНИЕ * | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 2 | ДОКУМЕНТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | | | | ПОШЛИНЫ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ | | | | | ОРГАНОМ ЛИЦЕНЗИИ** (2600 РУБ.) | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 3 | КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАЛИЧИЕ У | | | | | ЛИЦЕНЗИАТА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ НА ИНОМ | | | | | ЗАКОННОМ ОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ | | | | | ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | | ОБОРУДОВАНИЯ И ПОМЕЩЕНИЙ, СООТВЕТСТВУЮЩИХ | | | | | УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРАВА НА КОТОРЫЕ НЕ | | | | | ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В ЕДИНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ | | | | | РЕЕСТРЕ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С | | | | | НИМ (В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ТАКИЕ ПРАВА ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ В | | | | | УКАЗАННОМ РЕЕСТРЕ - СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИХ ПОМЕЩЕНИЯХ) | | | | | (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, | | | | | ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ | | | | | ОРГАНИЗАЦИЙ) | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 4 | ДОВЕРЕННОСТЬ НА ЛИЦО, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЕ | | | | | ДОКУМЕНТЫ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ * | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 5 | ОРИГИНАЛЫ ДЕЙСТВУЮЩИХ ЛИЦЕНЗИЙ * | | | |-----+---------------------------------------------------+--------+---------------| | 6 | ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ** | | | ------------------------------------------------------------------------------------ _______________________________________ * Документы и сведения, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял Соискатель лицензии/представитель соискателя Должностное лицо лицензирующего лицензии органа ______________________________ ____________________________________ (Ф. И. О., должность, подпись) (Ф. И. О., должность, подпись) ________________________________________________ Дата _____________ 20____ года (реквизиты доверенности) Количество листов__________________ М. П. Приложение N 3 к Административному регламенту РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: _____________________________ ОТ______________20____ ГОД(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ) В УПРАВЛЕНИЕ ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензий на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N __________ лицензии от "___"______ 20___ года, предоставленной____________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ________лицензии от "___"_________20___года, предоставленной_____________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с: __________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________*реорганизацией юридических лиц в форме слияния __________*изменением наименования юридического лица __________*изменением адреса места нахождения юридического лица __________*изменением места жительства индивидуального предпринимателя __________*изменением имени, фамилии, отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя __________*изменением реквизитов документов (документа), удостоверяющих (его) личность индивидуального предпринимателя __________*изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности ________* внесением изменений в перечень работ (услуг), осуществляемых юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем в составе лицензируемого вида деятельности __________*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии __________*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности __________*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ____________________________________ *Нужное отметить и подчеркнуть. Заявитель ------------------------------------------------------------------------------------ | | СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ | НОВЫЕ СВЕДЕНИЯ О | | | | | ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЛИ | | | | | ЕГО | | | | | ПРАВОПРЕЕМНИКЕ | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И | | | | | ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | | | | | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | | Ф. И.О., ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ | | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ* | | | | | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ* | | | | | (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ | | | | | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | | МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | | | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА) | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ | | | | | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ЗАПИСИ О | | | | | СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА/ | | | | | О ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | | | | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ | | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН | ВЫДАН | | | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ВНЕСЕНИЯ | ____________________ | _______________ | | | СВЕДЕНИЙ: | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | | | - О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЕДИНЫЙ | ДОКУМЕНТ) | ДОКУМЕНТ) | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | | | | | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, | ДАТА | ДАТА | | | - ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ | ВЫДАЧИ______________ | ВЫДАЧИ_________ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В ЕДИНЫЙ | | | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | БЛАНК: | БЛАНК: | | | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | СЕРИЯ____________ | СЕРИЯ__________ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, | | | | | С УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА | N ___________________ | N _____________ | | | НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА, | | _ | | | ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ | | | | | РЕГИСТРАЦИЮ | АДРЕС________________ | | | | | | АДРЕС__________ | | | | _____________________ | | | | | | _______________ | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 7. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, | ВЫДАН | | | ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ВНЕСЕНИЯ | _______________________________________ | | | СООТВЕТСТВУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ В | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ) | | | ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДАТА | | | ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ/В ЕДИНЫЙ | ВЫДАЧИ_________________________________ | | | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | БЛАНК: СЕРИЯ | | | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ | _________________N ___________________ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ | | | | | АДРЕС________________________________ | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 8. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | | НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | | |-----+----------------------------------+-----------------------+------------------| | 9. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ | ВЫДАН | ВЫДАН | | | ЛИЦЕНЗИАТА (ЮРИДИЧЕСКОГО | ____________________ | _______________ | | | ЛИЦА/ИНДИВИДУАЛЬНОГО | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ) НА УЧЕТ В | ДОКУМЕНТ) | ДОКУМЕНТ) | | | НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ | | | | | | ДАТА | ДАТА | | | | ВЫДАЧИ______________ | ВЫДАЧИ_________ | | | | БЛАНК: | БЛАНК: | | | | СЕРИЯ____________ | СЕРИЯ___________ | | | | | | | | | N ___________________ | N _____________ | | | | | _ | | | | | | | | | АДРЕС________________ | | | | | | АДРЕС__________ | | | | _____________________ | | | | | | _______________ | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 10. | РЕШЕНИЕ УЧРЕДИТЕЛЯ (ИНОГО | | | | УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА | | | | ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) | | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 11. | НОМЕР ТЕЛЕФОНА, АДРЕС | | | | ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ(В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ | | | | ИМЕЕТСЯ) | | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 12. | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ ЛИЧНО | | | ПЕРЕОФОРМЛЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ НАПРАВИТЬ | | | | ЗАКАЗНЫМ ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ С | | | | УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ | | | | __*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА (С 1 | | | | ИЮЛЯ 2012 ГОДА) | |-----+----------------------------------+------------------------------------------| | 13. | АДРЕС(А) МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ | НОВЫЕ СВЕДЕНИЯ О | | | ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА | | ЛИЦЕНЗИАТЕ | | | ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | | ВЫПОЛНЯЕМЫЕ РАБОТЫ, | | | | | ОКАЗЫВАЕМЫЕ УСЛУГИ, В СОСТАВЕ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В | | | | | СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ | | | | | (ПРИЛОЖЕНИЕ |-----------------------+------------------| | | N 1.1АДМИНИСТРАТИВНОМУ | 184635 | | | | РЕГЛАМЕНТУ"ПЕРЕЧЕНЬ | | | | | ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ И | | | | | ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ | | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, | | | | | В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ | | | | | СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО | | | | | ПРИМЕНЕНИЯ") | | | ------------------------------------------------------------------------------------- ______________________________ *Нужное указать. __________________________________________________________________ (Ф. И. О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "__" ____________ 20____ г _________________ (подпись) М. П. Приложение к заявлению ______________от _______20_____ года (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)__________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган Управление по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности Мурманской области (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с ------------------------------------------------------------------------------ | N | НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА | КОЛ-ВО | ДОПОЛНИ- | | П/П | | ЛИСТОВ | ТЕЛЬНО | | | | | ПРЕДСТАВ- | | | | | ЛЕНО | |-----+-------------------------------------------------+--------+-----------| | 1 | ЗАЯВЛЕНИЕ * | | | |-----+-------------------------------------------------+--------+-----------| | 2 | ДОКУМЕНТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ОПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ | | | | | ПОШЛИНЫ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ | | | | | ЛИЦЕНЗИИ (200 РУБ.)** | | | |-----+-------------------------------------------------+--------+-----------| | 3 | ДОВЕРЕННОСТЬ НА ЛИЦО, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЕ | | | | | ДОКУМЕНТЫ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ * | | | |-----+-------------------------------------------------+--------+-----------| | 4 | ОРИГИНАЛЫ ДЕЙСТВУЮЩИХ ЛИЦЕНЗИЙ * | | | |-----+-------------------------------------------------+--------+-----------| | 5 | ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ** | | | ------------------------------------------------------------------------------ ___________________________________ * Документы и сведения, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял Соискатель лицензии/представитель соискателя Должностное лицо лицензирующего лицензии органа ______________________________ ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________________________________ Дата _____________ 20____ года (реквизиты доверенности) Количество листов__________________ М. П. Приложение N 4 к Административному регламенту В Управление по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности Мурманской области Исх. N _______________ от "___"______________ Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной __________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер и дата регистрации лицензии ___________________________________________ Руководитель юридического лица ______________ __________________________ (подпись)(Ф.И.О.) М. П. ___________________________________________________________________________ За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1) ст. 6450). Приложение N 5 к Административному регламенту Регистрационный номер _______________ от ____________________20___года В Управление по контролю качества медицинской помощи и лицензированию отдельных видов деятельности Мурманской области ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Регистрационный N __________________________________________ лицензии от "_____"______________________ 20 ___ г., предоставленной _______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) --------------------------------------------------------------------------------- | 1. | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА И ПОЛНОЕ | | | | НАИМЕНОВАНИЕ И ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | Ф. И. ОТЧЕСТВО (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ), | | | | ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 2. | СОКРАЩЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ | | | | ИМЕЕТСЯ) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 3. | ФИРМЕННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ | | | | ИМЕЕТСЯ) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 4. | АДРЕС МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА; | | | | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОГО | | | | ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | | | (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 5. | ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | ЗАПИСИ О СОЗДАНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО | | | | ЛИЦА/ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ | | | | ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 6. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ | ВЫДАН | | | ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ | ________________________- | | | ЛИЦЕ/ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В | _______ | | | ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЮРИДИЧЕСКИХ | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | | | ЛИЦ/В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР | ДОКУМЕНТ) | | | ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, С | ДАТА | | | УКАЗАНИЕМ АДРЕСА МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНА, | ВЫДАЧИ__________________- | | | ОСУЩЕСТВИВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ | ___ | | | | | | | | БЛАНК: | | | | СЕРИЯ__________N ________ | | | | _ | | | | | | | | АДРЕС: | | | | ________________________- | | | | ______ | | | | ________________________- | | | | ____________ | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 7. | ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 8. | ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА О ПОСТАНОВКЕ ЛИЦЕНЗИАТА НА | ВЫДАН | | | УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ | ________________________- | | | | _______ | | | | (ОРГАН, ВЫДАВШИЙ | | | | ДОКУМЕНТ) | | | | ДАТА | | | | ВЫДАЧИ__________________- | | | | ___ | | | | | | | | БЛАНК: | | | | СЕРИЯ__________N ________ | | | | _ | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 9. | АДРЕС (А) МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО | | | | ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ И УСЛУГ, | | | | СОСТАВЛЯЮЩИХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | | | | В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ | | | | МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПО КОТОРЫМ | | | | ПРЕКРАЩАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 10. | ДАТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ | | | | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 11. | НОМЕР ТЕЛЕФОНА, АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ(В | | | | СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | | |-----+---------------------------------------------+---------------------------| | 12. | ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИМ | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ | | | ЛИЦОМ/ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ | ЛИЧНО | | | УВЕДОМЛЕНИЯ О РЕШЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА | __*НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ | | | | НАПРАВИТЬ ЗАКАЗНЫМ | | | | ПОЧТОВЫМ ОТПРАВЛЕНИЕМ С | | | | УВЕДОМЛЕНИЕМ О ВРУЧЕНИИ | | | | __*В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО | | | | ДОКУМЕНТА (С 1 ИЮЛЯ 2012 | | | | ГОДА) | --------------------------------------------------------------------------------- ________________________ *Нужное указать. _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) "_____" _________ 20____ г. ________________________________ (подпись) М. П. __________________________________________________________________________ Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"). Приложение N 6 к Административному регламенту Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги и их значения ------------------------------------------------------------------------------ | N | ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА | НОРМАТИВНОЕ | | П/ | ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ | ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ (%) | | П | ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ | | |----------------------------------------------------------------------------| | ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТУПНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ | |----------------------------------------------------------------------------| | 11. | % ЗАЯВИТЕЛЕЙ, УДОВЛЕТВОРЕННЫХ ГРАФИКОМ | 90 | | | РАБОТЫ УПРАВЛЕНИЯ | | |-----+--------------------------------------------+-------------------------| | | % ЗАЯВИТЕЛЕЙ, ОЖИДАВШИХ В ОЧЕРЕДИ ПРИ | 90 | | 2. | ПОДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ НЕ БОЛЕЕ 20 МИНУТ | | |-----+--------------------------------------------+-------------------------| | | СОБЛЮДЕНИЕ СРОКОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ | 90 | | 3. | ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (% СЛУЧАЕВ | | | | ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК | | | | С МОМЕНТА ПРИЕМА ДОКУМЕНТОВ) | | |----------------------------------------------------------------------------| | ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ | |----------------------------------------------------------------------------| | 4. | ПРОСТОТА И ЯСНОСТЬ ИЗЛОЖЕНИЯ | 10 | | | ИНФОРМАЦИОННЫХ И ИНСТРУКТИВНЫХ | | | | ДОКУМЕНТОВ (% ЗАЯВИТЕЛЕЙ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА | | | | ПОВТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ) | | |-----+--------------------------------------------+-------------------------| | 5. | КОЛИЧЕСТВО ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ | 0 | |-----+--------------------------------------------+-------------------------| | 6. | % ЗАЯВИТЕЛЕЙ, УДОВЛЕТВОРЕННЫХ КУЛЬТУРОЙ | 100 | | | ОБСЛУЖИВАНИЯ (ВЕЖЛИВОСТЬЮ) ПЕРСОНАЛА | | ------------------------------------------------------------------------------ Приложение N 7 к Административному регламенту Блок-схема предоставления государственной услуги (Блок-схема не загружена) Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Сентябрь
|
