Постановление Губернатора Мурманской области от 25.09.2009 № 173-ПГ

|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  2  | Автомобили грузовые:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  3  | Автоприцепы:                  |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  4  | Мототранспорные средства:     |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  5  | Сельскохозяйственная техника: |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  6  | Водный транспорт:             |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  7  | Воздушный транспорт:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  8  | Иные транспортные средства:   |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
-----------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указывается вид  собственности (индивидуальная, общая);   для
совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.  И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля  члена   семьи   гражданина,
претендующего на замещение должности государственной  службы,  который
представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях

----------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Наименование и адрес банка |  Вид и  |   Дата   | Номер счета |   Остаток на   |
| п/п |     или иной кредитной     | валюта  | открытия |             | счете<2>(руб.) |
|     |        организации         | счета<1>|  счета   |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  1  |             2              |    3    |    4     |      5      |       6        |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  1  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  2  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  3  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  4  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  5  |                            |         |          |             |                |
----------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1>  Указываются   вид   счета  (депозитный,  текущий, расчетный, 
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату.
Для  счетов  в  иностранной  валюте  остаток  указывается в рублях  по 
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

--------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Наименование и      |  Место нахождения   |  Уставный  |   Доля    | Основание |
| п/п | организационно-правовая | организации (адрес) | капитал<2> | участия<3>| участия<4>|
|     |   форма организации<1>  |                     |   (руб.)   |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  1  |            2            |          3          |     4      |     5     |     6     |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  1  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  2  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  3  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  4  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  5  |                         |                     |            |           |           |
--------------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указываются  полное  или сокращенное официальное наименование
организации   и   ее    организационно-правовая   форма   (акционерное
общество,  общество  с  ограниченной  ответственностью,  товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный    капитал    указывается  согласно  учредительным
документам  организации по состоянию на отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,   выраженных  в  иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается  в  рублях  по  курсу  Банка  России  на отчетную дату. 
     <3>  Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются также  номинальная  стоимость и
количество акций.
     <4>    Указываются     основание    приобретения   доли   участия
(учредительный    договор,   приватизация,   покупка,  мена,  дарение,
наследование   и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

-------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Вид ценной | Лицо, выпустившее |  Номинальная   |   Общее    |    Общая     |
| п/п |  бумаги<1> |   ценную бумагу   |    величина    | количество | стоимость<2> |
|     |            |                   | обязательства  |            |    (руб.)    |
|     |            |                   |     (руб.)     |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  1  |     2      |         3         |       4        |     5      |      6       |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  1  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  2  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  3  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  4  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  5  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  6  |            |                   |                |            |              |
-------------------------------------------------------------------------------------

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.),

_____________________________________________________________________.


_________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2>  Указывается   общая   стоимость  ценных  бумаг  данного вида
исходя  из  стоимости  их  приобретения (а если ее нельзя определить -
исходя  из   рыночной   стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для
обязательств,     выраженных   в    иностранной   валюте,    стоимость
указывается  в  рублях  по  курсу  Банка  России  на отчетную дату. 

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

-----------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Вид     |  Вид и сроки  |   Основание   | Место нахождения | Площадь  |
| п/п | имущества<2>| пользования<3>| пользования<4>|     (адрес)      | (кв. м)  |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  1  |      2      |       3       |       4       |        5         |    6     |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  1  |             |               |               |                  |          |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  2  |             |               |               |                  |          |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  3  |             |               |               |                  |          |
-----------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются    вид    пользования   (аренда,  безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

--------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |   Содержание    |  Кредитор  |    Основание    |      Сумма      |     Условия     |
| п/п | обязательства<2>|(должник)<3>| возникновения<4>| обязательства<5>| обязательства<6>|
|     |                 |            |                 |     (руб.)      |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  1  |        2        |     3      |        4        |        5        |        6        |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  1  |                 |            |                 |                 |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  2  |                 |            |                 |                 |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  3  |                 |            |                 |                 |                 |
--------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


  "      "      20      г.
    ----   ----    ----    ____________________________________________________________
                             (подпись гражданина, претендующего на замещение должности
                              государственной службы, который представляет сведения)


_____________________________________________________________________
             (Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную  дату срочные обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается   вторая   сторона  обязательства:  кредитор или
должник,  его  фамилия,  имя   и  отчество  (наименование юридического
лица), адрес.
     <4> Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается сумма   основного   обязательства    (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>   Указываются    годовая   процентная  ставка  обязательства,
заложенное   в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные  в
обеспечение     обязательства     гарантии     и    поручительства.




                                        Утверждена
                                        постановлением Губернатора
                                        Мурманской области
                                        от 25.09.2009 N 173-ПГ

                                        Форма

     (Утратит  силу  с  1 января 2015 года - Постановление Губернатора
Мурманской области от 15.09.2014 г. N 131-ПГ)

     В________________________________________________________________
  (указывается наименование кадрового подразделения государственного
                                органа)

                              СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
 характера государственного гражданского служащего Мурманской области

     Я,_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,
                 (место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу:
_____________________________________________________________________,
                       (адрес места жительства)




сообщаю    сведения   о   своих  доходах за отчетный период с 1 января 
20__г.  по  31  декабря 20__ г., об имуществе,  принадлежащем  мне  на 
праве  собственности,  о  вкладах   в   банках,   ценных  бумагах,  об  
обязательствах  имущественного   характера   по   состоянию  на  конец  
отчетного периода (на отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

--------------------------------------------------------------------------------------
| N   |                       Вид дохода                        | Величина дохода<2> |
| п/п |                                                         |       (руб.)       |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  1  |                            2                            |         3          |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  1  | Доход по основному месту работы                         |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  2  | Доход от педагогической деятельности                    |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  3  | Доход от научной деятельности                           |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  4  | Доход от иной творческой деятельности                   |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих    |                    |
|     | организациях                                            |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  7  | Иные доходы (указать вид дохода):                       |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 1)                                                      |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 2)                                                      |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 3)                                                      |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  8  | Итого доход за отчетный период                          |                    |
--------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1>  Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) 
за отчетный период.
     <2>  Доход,   полученный   в  иностранной  валюте,  указывается в
рублях   по   курсу   Банка   России   на  дату  получения  дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

------------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Вид и наименование     |       Вид       | Место нахождения | Площадь  |
| п/п |         имущества          | собственности<1>|     (адрес)      | (кв. м)  |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  1  |             2              |        3        |        4         |    5     |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  1  | Земельные участки<2>:      |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  2  | Жилые дома:                |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  3  | Квартиры:                  |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  4  | Дачи:                      |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  5  | Гаражи:                    |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  6  | Иное недвижимое имущество: |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для
совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.  И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности  указывается  доля  государственного  служащего,
который представляет сведения.
     <2> Указывается вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------
| N   |   Вид и марка транспортного   |       Вид       | Место регистрации |
| п/п |           средства            | собственности<1>|                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  1  |               2               |        3        |         4         |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  1  | Автомобили легковые:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  2  | Автомобили грузовые:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  3  | Автоприцепы:                  |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  4  | Мототранспорные средства:     |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  5  | Сельскохозяйственная техника: |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  6  | Водный транспорт:             |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  7  | Воздушный транспорт:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  8  | Иные транспортные средства:   |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
-----------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1>  Указывается  вид  собственности (индивидуальная, общая); для
совместной  собственности  указываются   иные   лица  (Ф.  И.  О.  или 
наименование),  в   собственности   которых   находится имущество; для 
долевой  собственности  указывается  доля  государственного служащего, 
который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях

----------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Наименование и адрес банка |  Вид и  |   Дата   | Номер счета |   Остаток на   |
| п/п |     или иной кредитной     | валюта  | открытия |             | счете<2>(руб.) |
|     |        организации         | счета<1>|  счета   |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  1  |             2              |    3    |    4     |      5      |       6        |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  1  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  2  |                            |         |          |             |                |
|-----+----------------------------+---------+----------+-------------+----------------|
|  3  |                            |         |          |             |                |
----------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1>  Указываются  вид   счета   (депозитный,  текущий, расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату.
Для  счетов  в  иностранной  валюте остаток указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

--------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Наименование и      |  Место нахождения   |  Уставный  |   Доля    | Основание |
| п/п | организационно-правовая | организации (адрес) | капитал<2> | участия<3>| участия<4>|
|     |   форма организации<1>  |                     |   (руб.)   |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  1  |            2            |          3          |     4      |     5     |     6     |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  1  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  2  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  3  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  4  |                         |                     |            |           |           |
|-----+-------------------------+---------------------+------------+-----------+-----------|
|  5  |                         |                     |            |           |           |
--------------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указываются полное  или  сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный    капитал    указывается  согласно  учредительным
документам   организации  по  состоянию на отчетную дату. Для уставных
капиталов,    выраженных   в   иностранной  валюте,  уставный  капитал
указывается  в  рублях  по  курсу  Банка  России  на отчетную дату. 
     <3>  Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала.
Для  акционерных  обществ указываются  также  номинальная  стоимость и
количество акций.
     <4>    Указываются     основание    приобретения   доли   участия
(учредительный    договор,   приватизация,   покупка,  мена,  дарение,
наследование   и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

-------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Вид ценной | Лицо, выпустившее |  Номинальная   |   Общее    |    Общая     |
| п/п |  бумаги<1> |   ценную бумагу   |    величина    | количество | стоимость<2> |
|     |            |                   | обязательства  |            |    (руб.)    |
|     |            |                   |     (руб.)     |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  1  |     2      |         3         |       4        |     5      |      6       |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  1  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  2  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  3  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  4  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  5  |            |                   |                |            |              |
|-----+------------+-------------------+----------------+------------+--------------|
|  6  |            |                   |                |            |              |
-------------------------------------------------------------------------------------

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.),
_____________________________________________________________________.

_________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2>  Указывается   общая   стоимость  ценных  бумаг  данного вида
исходя  из стоимости их приобретения (а если  ее  нельзя  определить -
исходя  из  рыночной  стоимости   или   номинальной   стоимости).  Для
обязательств,    выраженных   в    иностранной    валюте,    стоимость
указывается  в  рублях  по  курсу  Банка  России  на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

-----------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Вид     |  Вид и сроки  |   Основание   | Место нахождения | Площадь  |
| п/п | имущества<2>| пользования<3>| пользования<4>|     (адрес)      | (кв. м)  |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  1  |      2      |       3       |       4       |        5         |    6     |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  1  |             |               |               |                  |          |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  2  |             |               |               |                  |          |
|-----+-------------+---------------+---------------+------------------+----------|
|  3  |             |               |               |                  |          |
-----------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2>  Указывается   вид  недвижимого имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются    вид    пользования   (аренда,  безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

--------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |   Содержание    |  Кредитор  |    Основание    |      Сумма      |     Условия     |
| п/п | обязательства<2>|(должник)<3>| возникновения<4>| обязательства<5>| обязательства<6>|
|     |                 |            |                 |     (руб.)      |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  1  |        2        |     3      |        4        |        5        |        6        |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  1  |                 |            |                 |                 |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  2  |                 |            |                 |                 |                 |
|-----+-----------------+------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|  3  |                 |            |                 |                 |                 |
--------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


  "    "      20      г.
    __   ___     ___       ___________________________________________
                             (подпись государственного служащего)


______________________________________________________________________
           (Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную  дату  срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,   превышающую    100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
     <4> Указываются основание  возникновения  обязательства   (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также   реквизиты   (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается сумма   основного    обязательства    (без    суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной   валюте,   сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства    имущество,   выданные   в   обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.


                                               Утверждена
                                               постановлением Губернатора
                                               Мурманской области
                                               от 25.09.2009 N 173-ПГ

                                               Форма

     (Утратит  силу  с  1 января 2015 года - Постановление Губернатора
Мурманской области от 15.09.2014 г. N 131-ПГ)

     В________________________________________________________________
    (указывается наименование кадрового подразделения государственного
                                 органа)

                              СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
      государственного гражданского служащего Мурманской области<1>

     Я,______________________________________________________________

_____________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_____________________________________________________________________,
                 (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу:
_____________________________________________________________________,
                       (адрес места жительства)


    сообщаю  сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ 
г.  по 31 декабря 20___г. моей________________________________________   
(моего)_______________________________________________________________
           (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
                   несовершеннолетнего сына)

______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________,
   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах  имущественного  характера
по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________
     <1> Сведения представляются отдельно на  супругу  (супруга) и  на
каждого  из  несовершеннолетних  детей   государственного   служащего,
который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

--------------------------------------------------------------------------------------
| N   |                       Вид дохода                        | Величина дохода<2> |
| п/п |                                                         |       (руб.)       |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  1  |                            2                            |         3          |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  1  | Доход по основному месту работы                         |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  2  | Доход от педагогической деятельности                    |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  3  | Доход от научной деятельности                           |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  4  | Доход от иной творческой деятельности                   |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих    |                    |
|     | организациях                                            |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  7  | Иные доходы (указать вид дохода):                       |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 1)                                                      |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 2)                                                      |                    |
|     |                                                         |                    |
|     | 3)                                                      |                    |
|-----+---------------------------------------------------------+--------------------|
|  8  | Итого доход за отчетный период                          |                    |
--------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1>  Указываются  доходы ( включая пенсии, пособия, иные выплаты)
за отчетный период.
     <2>  Доход,   полученный   в  иностранной  валюте,  указывается в
рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

------------------------------------------------------------------------------------
| N   |     Вид и наименование     |       Вид       | Место нахождения | Площадь  |
| п/п |         имущества          | собственности<1>|     (адрес)      | (кв. м)  |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  1  |             2              |        3        |        4         |    5     |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  1  | Земельные участки<2>:      |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  2  | Жилые дома:                |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  3  | Квартиры:                  |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  4  | Дачи:                      |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  5  | Гаражи:                    |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
|-----+----------------------------+-----------------+------------------+----------|
|  6  | Иное недвижимое имущество: |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 1)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 2)                         |                 |                  |          |
|     |                            |                 |                  |          |
|     | 3)                         |                 |                  |          |
------------------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указывается вид  собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.  И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля  члена  семьи  государственного
служащего, который представляет сведения.
     <2> Указывается вид   земельного   участка  (пая,   доли):    под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------
| N   |   Вид и марка транспортного   |       Вид       | Место регистрации |
| п/п |           средства            | собственности<1>|                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  1  |               2               |        3        |         4         |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  1  | Автомобили легковые:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  2  | Автомобили грузовые:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  3  | Автоприцепы:                  |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  4  | Мототранспорные средства:     |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  5  | Сельскохозяйственная техника: |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  6  | Водный транспорт:             |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  7  | Воздушный транспорт:          |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
|-----+-------------------------------+-----------------+-------------------|
|  8  | Иные транспортные средства:   |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 1)                            |                 |                   |
|     |                               |                 |                   |
|     | 2)                            |                 |                   |
-----------------------------------------------------------------------------

_________________
     <1> Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.  И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для