Постановление Правительства Мурманской области от 04.09.2015 № 383-ПП

Приложение № 2

к Порядку

Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении

социального, социально-медицинского обслуживания на дому

и отсутствии противопоказаний

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

Домашний адрес_____________________________________________________

Состояние здоровья: способность к самостоятельному передвижению,________

самообслуживанию (в соответствии с приказом Минтруда России от 29.09.2014 №_664н

"О классификациях и критериях, используемых при_осуществлении_медико-социальной

экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной

экспертизы") ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Группа инвалидности_________________________________________________

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача

общей практики)_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение участкового врача (терапевта, врача общей  практики) о

нуждаемости в предоставлении социального, социально-медицинского

обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний_____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

___________________                  ____________________

(Ф.И.О.)                                            (подпись)

Дата выдачи "_____" ____________ 20___ г.

М.П.

Приложение № 3

к Порядку

АКТ

обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,

нуждающегося в социальном обслуживании на дому 

I. Общие сведения

1. Фамилия______________________имя_______________отчество ___________________

2. Дата рождения_____________________телефон___________________________________

3. Регистрация по месту жительства_______________________________________________

4. Образование_____________________5. Последнее место работы ____________________

6. Группа инвалидности____________срок переосвидетельствования___________________

причина инвалидности__________________________________________________________

7. Вид пенсии _________________________________________________________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: ___________________________________________________________

              (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживаю с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи__________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Обеспечение родственниками ухода:_____________________________________________

 (какие виды помощи оказывают, периодичность)

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход______________________

____________________________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье?                    да/нет

(ненужное зачеркнуть)

III. Условия проживания

1. Жилищные условия:____________________________________________________________

(отдельная квартира, частный дом, комната в коммунальной квартире, в общежитии)

2. Коммунальные удобства:________________________________________________________

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации и т.д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания:________________________________________

(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи

* нужное отметить

2. Определение способности к самостоятельному передвижению

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	частично может*	самостоятельно не может*
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

* нужное отметить

3. Используемые вспомогательные средства передвижения___________________________

(костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)

_____________________________________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание на дому_________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Вредные привычки_______________________________________________________

                                          (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить_________________________

_____________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина _________________________    __________________________

                                                                                                          (подпись)                                                  (расшифровка подписи)                           

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:    _____________________________

                                                                                                                        (краткое обоснование заключения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________ ________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг___________________________________

                                                                                     (указать наименования услуг и кратность предоставления)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

   ______________________                   _______________________         _________________

                  (должность)                                                                             (подпись)                                                           (расшифровка подписи)

    ______________________                   _______________________        _________________

                  (должность)                                                                             (подпись)                                                          (расшифровка подписи)

    ______________________                   _______________________         ________________

                  (должность)                                                                             (подпись)                                                           (расшифровка подписи)

Дата: "____"_____________20___г.