Постановление Правительства Мурманской области от 29.09.2015 № 420-ПП

(Пункты 1.1 - 1.4; 1.6; 2.1 в редакции Постановления Правительства Мурманской области от 13.07.2016 № 344-ПП)

Приложение № 2

к Порядку

Заключение медицинской организации

 об отсутствии медицинских противопоказаний для получения

социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение ________________________

________________________________________________________________________________

район ______________________ город ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

                                                (гражданина, оформляющегося в стационарную организацию социального обслуживания)

Год рождения ___________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________________

                                        (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, находится на постельном режиме)

Я согласен (согласна) на предоставление сведений о диагнозе (информации о наличии заболеваний (основных и сопутствующих) и их осложнениях) в выписке из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного

________________________________________________________________________________

                                                      (подпись гражданина или его законного представителя)

Заключение    врачей-специалистов   об отсутствии противопоказаний к проживанию в организации социального обслуживания:

Терапевта (врача общей практики (семейного врача))__________________________________

                                                                                                                                                                                         (дата, подпись, личная печать) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

    Фтизиатра_______________________________________________________________________

                                                                                 (дата, подпись, личная печать) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Хирурга (онколога)_______________________________________________________________

                                                                                                                                          (дата, подпись, личная печать)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дерматовенеролога _______________________________________________________________

                                                                                                                                                    (дата, подпись, личная печать)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психиатра/нарколога ____________________________________________________________

                                       (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при его отсутствии - заключение ВК

_______________________________________________________________________________________

 медицинской организации по месту жительства гражданина с указанием рекомендуемой организации социального обслуживания - общего

_______________________________________________________________________________________

типа либо психоневрологического типа)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Результаты анализов

1. Сведения о прививке АДСМ _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Флюорография/рентгенография __________________________________________________

                                                                                                       (с указанием № и даты обследования, срок действия – 1 год)

________________________________________________________________________________

3. Анализ крови на RW, ВИЧ ______________________________________________________

                                                                                         (с указанием № и даты анализа, срок действия – 6 мес.)

_____________________________________________________________________________________________________________________

Заключение: ____________________________________________________________________

                            (с указанием рекомендуемой организации социального обслуживания - общего типа либо психоневрологического,

________________________________________________________________________________________________________________________

возможности бытового обслуживания)

________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного

Председатель ВК __________________ ______________________

                                       (фамилия и.о.)                                     (подпись)

М.П.                                                     "___" __________ 20___ г.

Приложение № 3

к Порядку

(В редакции Постановления Правительства Мурманской области от 13.07.2016 № 344-ПП)

АКТ

обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,

нуждающегося в предоставлении социальных услуг в стационарной

форме социального обслуживания

I. Общие сведения

1. Фамилия_________________________ имя____________________ отчество__________________

2. Дата рождения______________________________________________________________________

3. Регистрация по месту жительства______________________________________________________

___________________________________________________ телефон__________________________

4. Образование_____________________ 5. Профессия ______________________________________

6. Последнее место работы_____________________________________________________________

7. Группа инвалидности____________  срок переосвидетельствования_________________________

причина инвалидности_________________________________________________________________

8. Вид пенсии ________________________________________________________________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/ проживает с______________

                                                                                                              (ненужное зачеркнуть)

родственниками,  другое_______________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О., возраст, социальный статус,  место работы) ______________________________________________________

                                                                                                                          (ненужное зачеркнуть)

 Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход______________________________

_____________________________________________________________________________________

 Есть ли проблемы или напряженная  обстановка в семье?          да/нет

                                                                                                                                          (ненужное зачеркнуть)

3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином (Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы) _______________________________________________________

Какие виды помощи оказывают, периодичность____________________________________________

III. Условия проживания

1. Жилищные условия: отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в            общежитии, частный дом, комната гостиничного типа, снимает жилое помещение

                                                                         (ненужное зачеркнуть)

жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное,   другое___________________

                                                        (ненужное зачеркнуть)

2. Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация, отопление:  центральное,  печное

 (ненужное зачеркнуть)

3. Дополнительная информация_________________________________________________________

                                            (находится на надомном социальном обслуживании, в отделении сестринского ухода)

4. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие, удовлетворительные,  плохие

                                                                                                                                                      (ненужное зачеркнуть)

IV. Способность к самообслуживанию

Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)__________________________________________________________________________

3. Определение способности к самообслуживанию

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи
%  ограничения способности к самообслуживанию = сумме баллов Х 10 =

4. Определение способности самостоятельного передвижения

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте
%  ограничения способности самостоятельного передвижения = сумме баллов Х 10 =

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения в целях приема в организацию социального обслуживания ________________________________________________________________________________________

2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем,  наркотиками  да/нет    (ненужное зачеркнуть)

Проводилось ли  лечение: да/нет    (ненужное зачеркнуть)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить,_______________________________________

_________________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина   _____________________________________    ________________________

                                                                                                                                          (расшифровка подписи)                           

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:

1. Гражданин нуждается: ___________________________________________________________________

                                                                 (в оказании срочных социальных услуг, в обслуживании на дому, в полустационарной, стационарной

__________________________________________________________________________________________

формах социального обслуживания)

2. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

      _________________                             __________________________________                                __________________________

                  (должность)                                                    (подпись)                                                                 (расшифровка подписи)

    ____________                  _______________________                     __________________

                  (должность)                                                   (подпись)                                                                     (расшифровка подписи)

    ____________                   _______________________                    __________________

                (должность)                                                    (подпись)                                                                   (расшифровка подписи)

Дата: "___"_____________20___г.