|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Ленинградской области от 05.07.1996 № 31314.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь: а) в течение пяти банковских дней с момента получения финансовых средств Фонда, но не позднее последнего рабочего банковского дня текущего месяца оплачивается: - терапевтическая , педиатрическая, услуги семейного врача и другие виды медицинской помощи, финансируемые по среднедушевым дифференцированным нормативам, в следующем режиме: расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов; - медицинская помощь, оказываемая узкими специалистами, по законченному страховому случаю. Расчетная сумма для предварительной оплаты определяется в размере ______________ _____________________________________________________________; б) не позднее 8 числа следующего месяца производится окончательный расчет по законченному страховому случаю за предыдущий период. 14.2. Стационарная помощь оплачивается в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда, но не позднее 15 числа текущего месяца по способу "оплата законченного случая" в режиме: расчет по предшествующему месяцу, аванс текущего. Аванс на текущий месяц определяется по согласию сторон в размере _____________________________________________________. 14.3 В случае представления Учреждением счетов для оплаты по законченному случаю после контрольной даты в соответствии с пунктом 13 настоящего договора Страховщик оплачивает медицинские услуги в течение 15 дней со дня их предоставления. В случае отказа оплаты предъявленной суммы (части суммы) Страховщик должен представить медицинскому учреждению мотивированный отказ с указанием причин и ссылкой на нормативные документы. 15. Для осуществления расчетов по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому на территории Ленинградской области, Учреждение обязано открыть в банке специальный счет 141,142 "Сумм по поручениям". На этот счет Страховщик в соответствии с настоящим договором перечисляет денежные средства, а Учреждение осуществляет с этого счета расчеты по заработной плате, за работы (товары, услуги), осуществленные для обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию иными организациями по статьям расходов финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования. Использование указанного счета для расчетов, не относящихся к расчетам по обязательному медицинскому страхованию, не допускается. Реквизиты специального счета сообщаются Учреждением Страховщику и Фонду при заключении настоящего договора. При изменении реквизитов указанного счета Учреждение сообщает об этом Страховщику и Фонду в течение суток со дня их изменения. 16. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 17. По окончании отчетного квартала в течение 10 дней Страховщик производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора. V. КОНТРОЛЬ 18. Учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, движения финансовых средств по договору и представляет Фонду и Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 19. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) требованиям настоящего договора на основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, утвержденного в установленном порядке, и другими нормативными документами. 20. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика, имеющим соответствующие полномочия, подтвержденные выданной ему Страховщиком доверенностью или удостоверением. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 21. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора. 22. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе оспорить заключение в установленном порядке. Заключение независимой экспертизы не лишает стороны права обращаться в арбитражный суд для разрешения возникшего спора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 23. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 24. В случаях непредоставления Учреждением или предоставления им застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, а также непредоставления сведений застрахованному о медицинской услуге либо об Уч реждении, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренным Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано межведомственной (согласительной) комиссии. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки. 26. Страховщик несет ответственность за достоверность информации о застрахованных, предоставленной Учреждению на бумажных и магнитных носителях. В случае не исполнения пункта 11 настоящего договора Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда и оплачивает все счета по лечению застрахованных, по которым не были сделаны уведомления. 27. При неисполнении Учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него Правилами и настоящим договором, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. 28. При неисполнении Страховщиком обязанности по информированию застрахованных, возложенной на нее настоящим договором и Правилами, Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. VII. ПОРЯДОК УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 29. Страховщик обязан при неуплате страховых взносов страхователем уведомить Учреждение о переводе застрахованных на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи в соответствии с Правилами не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты с сообщением необходимых сведений о застрахованных. В случае неуведомления Страховщиком Учреждения о переводе застрахованных на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи в соответствии с условиями настоящего договора обязательства Страховщика по оплате лечебно-профилактической помощи (ме дицинских услуг) сохраняются в полном объеме. 30. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 31. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VШ. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 32. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, подписанным обеими сторонами и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. 33. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 34. Досрочное прекращение договора возможно в случаях, предусмотренных Правилами и настоящим договором. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 35. По истечении установленных Правилами и настоящим договором дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе рассторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд, министерство здравоохранения области или местный орган управления здравоохранением. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 36. Настоящий договор вступает в силу с "___" _____199_года и действует по "___"________ 199__года. X. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ 37. Настоящий договор действует в части пунктов, связанных с оказанием лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) _______________________________________________________ (амбулаторно-поликлинической, стоматологической, если _______________________________________________________________ стоматологическая поликлиника является юридическим лицом,стаци__________. онарной) XI. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 38. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 39. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один из которых находится у Страховщика, другой - у Учреждения. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ XII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик:________________________________________________ ________________________________________________ Учреждение:________________________________________________ ________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: Место для Место для печати_________________ печати________________ "___"__________199__года "___"________199__года Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ПОЛОЖЕНИЕ о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Данное положение устанавливает способы и формы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области в соответствии с настоящим положением. Способы финансирования определяются на основании предложений межведомственной (согласительной) комиссии и утверждаются правлением Фонда. 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи: - финансирование по среднедушевому нормативу на одного застрахованного, прикрепленного к семейному врачу, терапевтическому, педиатрическому участкам; - оплата оказанных медицинских услуг по законченному случаю лечения; - оплата по месячному нормативу затрат. 2.1. Порядок оплаты участковой службы по среднедушевому нормативу Оплата медицинской помощи, оказываемой терапевтической и педиатрическими службами, семейными врачами осуществляется страховыми медицинскими организациями по среднедушевому нормативу на одного застрахованного, обслуживаемого на данном участке, исходя из количества жителей застрахованных данной страховой медицинской организацией. Численность определяется на основании количества застрахованных и корректируется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Расчет среднедушевых нормативов производится Фондом исходя из общей стоимости Территориальной программы и дифференцируется с учетом половозрастного состава, городского и сельского населения и так далее. Умножение среднедушевого норматива финансирования на число обслуживаемых жителей дает сумму средств, подлежащих перечислению медицинскому учреждению. 2.2. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по способу "законченный случай лечения" Оплата за оказанные медицинские услуги производится по тарифам по поводу обращения, дифференцированным по специальностям. Расчет тарифов производится по утвержденной в Ленинградской области единой методике, разработанной в соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Оплата за оказанные медицинские услуги производится страховыми медицинскими организациями по сводным счетам, реестрам и иным первичным финансовым документам, выставленным медицинскими учреждениями. Формы квитанций, реестров и иных первичных финансовых документов определяются решением межведомственной (согласительной) комиссии. К сводному счету прилагаются квитанции, содержащие необходимую информацию. Каждая квитанция является неотъемлемой частью сводного счета и заполняется в соответствии с инструкцией по заполнению квитанций на оплату медицинских услуг, утверждаемой межведомственной (согласительной) комиссией. При автоматизированном выставлении счетов используется электронный вариант квитанции, утвержденной межведомственной (согласительной) комиссией согласно стандартному протоколу обмена. Порядок, сроки выставления счетов и их оплата устанавливаются в соответствующих инструкциях и договорах на оказание медицинской помощи. 2.3. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по способу "оплата по месячному нормативу" Оплата по месячному нормативу затрат производится в соответствии с решением межведомственной (согласительной) комиссии и утверждается правлением Фонда. 3. ОПЛАТА СТАЦИОНАРНЫХ УСЛУГ Оплата за оказанные медицинские услуги производится по утвержденным тарифам по законченному случаю лечения страховыми медицинскими организациями по реестрам и сводным счетам, выставленным медицинскими учреждениями. Расчет тарифов и порядок заполнения первичных финансовых документов определяется согласно пункту 2.2 настоящего положения. Формы реестров, сводных счетов, порядок их заполнения определяется в соответствующих инструкциях, утверждаемых межведомственной (согласительной) комиссией. При автоматизированном выставлении счетов используется электронный вариант реестров согласно стандартного протокола обмена, утвержденного межведомственной (согласительной) комиссией. 4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ Порядок расчетов страховой медицинской организации с медицинским учреждением определяется настоящими Правилами, условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи и инструкцией, утвержденной межведомственной (согласительной) комиссией. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ПОЛОЖЕНИЕ об ответственном страховщике 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Ответственный страховщик обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на административнотерриториальном участке и несет солидарную с Фондом ответственность за обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области. 1.2. Ответственным страховщиком может являться страховая медицинская организация, имеющая: 1.2.1. Лицензию на обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области. 1.2.2. Филиал на данном административно-территориальном участке. 1.2.3. Врача-эксперта в штате филиала. 1.2.4. Количество застрахованных жителей данного административно-территориального участка не менее 30 процентов от числа проживающих на нем и (или) договор обязательного медицинского страхования на неработающее население данного района. 1.2.5. Договор о финансировании ответственного страховщика. 1.2.6. Договора с медицинскими учреждениями, на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с Территориальной программой условно застрахованным гражданам. Под условно застрахованными гражданами подразумеваются: а) жители Ленинградской области, не имеющие полиса; б) жители Ленинградской области, имеющие полисы страховых медицинских организаций, не взаимодействующих с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга; в) жители других субъектов Российской Федерации как имеющие полисы, так и без них. В контингенты условно застрахованных граждан не включены: а) иностранные подданные (в том числе из других стран Содружества Независимых Государств); б) сотрудники Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других ведомств, в которых они проходили военную службу (или службу, приравненную к военной), кроме вольнонаемного персонала (данное ограничение действует вплоть до поступления соответствующих разъяснений федерального уровня); в) лица без определенного места жительства; г) беженцы и переселенцы. 1.3. В случае отказа работать ответственным страховщиком страховой медицинской организации, удовлетворяющей требованиям пункта 1.2.4., Фонд вправе назначить любую другую страховую медицинскую организацию, отвечающую вышеперечисленным требованиям. 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ОТВЕТСТВЕННОГО СТРАХОВЩИКА 2.1. Ответственный страховщик обязан: 2.1.1. Иметь счет в банке, расположенном в соответствующем административно-территориальном районе. 2.1.2. Оплачивать все виды медицинской помощи и услуг, входящие в Территориальную программу, условно застрахованным гражданам, обратившимся за медицинской помощью в медицинские учреждения данного административно-территориального участка, включенные в систему обязательного медицинского страхования Ленинградской области. 2.1.3. Организовать в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, временно или постоянно проживающих на данном административно-территориальном участке. 2.1.4. Обеспечивать с участием медицинских учреждений данного административно-территориального участка анализ, учет и мониторинг условно застрахованных граждан на данном административно-территориальном участке в порядке, установленном Фондом. 2.1.5. Нести ответственность за достоверность данных о численности условно застрахованных граждан, финансовой документации и соблюдение условий договора в установленном законом порядке. 2.1.6. Осуществлять взаимодействия с другими страховыми медицинскими организациями и Фондом для организации финансовых потоков первичных документов по оплате оказанных медицинских услуг. 2.2. Ответственный страховщик имеет право: 2.2.1. Получать информацию, необходимую для обеспечения эффективной деятельности. 2.2.2. Требовать от Фонда исполнения обязательств, определенных договором. 2.2.3. На заключение с Фондом типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования на всех вновь застрахованных граждан при выполнении принятых на себя обязательств в полном объеме. К настоящему положению прилагаются: Приложение 1. "Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области". Приложение 2. "Договор о финансировании ответственного страховщика". Приложение 3. "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) условно застрахованным гражданам". Приложение 1 к Положению об ответственном страховщике ПОРЯДОК оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Данный порядок устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи условно застрахованным гражданам. 1.2. Медицинские учреждения финансируются ответственным страховщиком в соответствии с заключенными договорами на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию: - за оказанные медицинские услуги условно застрахованным жителям данного административно-территориального района Ленинградской области в соответствии со способами, принятыми для оплаты медицинских услуг застрахованным жителям Ленинградской области; - за оказанные медицинские услуги в медицинских учреждениях своего административно-территориального района другим категориям условно застрахованных жителей по законченному случаю лечения в рамках Территориальной программы. 1.3. Соответствующие договора заключаются только с медицинскими учреждениями, включенными в систему обязательного медицинского страхования. 1.4. Оплата медицинских услуг условно застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы производится только в соответствии с настоящим положением. 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты медицинских услуг условно застрахованным: - оплата по среднедушевым нормативам услуг педиатра и терапевта, семейного врача условно застрахованным жителям данного района Ленинградской области; - оплата законченных случаев лечения (медицинские услуги узких специалистов, стационарная и консультативная медицинская помощь и другие) по тарифам, утвержденным в установленном порядке, условно застрахованным жителям данного административно-территориального района; - оплата законченных случаев лечения по видам медицинской помощи, включенным в Территориальную программу, жителям других субъектов Российской Федерации; - иные способы оплаты, рекомендованные межведомственной (согласительной) комиссией и утвержденные правлением Фонда. 2.2. Оплата по законченному случаю лечения производится на основании предъявленных первичных платежных документов. Форма и способы заполнения первичных документов осуществляются в соответствии с утвержденными в установленном порядке образцами и инструкцией. 3. ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОГО СТРАХОВЩИКА И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 3.1. Отношения между медицинскими учреждениями и ответственным страховщиком строятся на основании типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 3.2. Сводные счета, квитанции, списки, реестры и другие первичные финансовые документы за медицинскую помощь, оказанную условно застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, представляются ответственному страховщику и объединяются в следующие группы: 3.2.1. Жители данного административного района и других районов Ленинградской области, работающие на предприятиях области, и социально незащищенные слои населения (дети, пенсионеры). 3.2.2. Жители данного административного района и других районов Ленинградской области, работающие на предприятиях других субъектов Российской Федерации. 3.2.3. Жители других субъектов Российской Федерации (группируются по субъектам Российской Федерации). По группам указанных жителей составляются списки (реестры). В список группируются жители одного субъекта Российской Федерации. 3.3. При заполнении первичных финансовых документов необходимо учитывать следующее: - обязательным при заполнении является реквизит: место жительства, паспортные данные, место работы или социальный статус, в случае наличия страхового полиса (для жителей Российской Федерации) обязательно указывается номер полиса и наименование страховой организации, в случае отсутствия специальной графы - дополнительной строчкой в графе "номер полиса"; - к сводным счетам (спискам) прилагаются квитанции, составленные в отчетном месяце (дата закрытия отчетного месяца определяется в соответствии с договором о финансировании медицинского учреждения и может быть установлена в пределах от 25 до 31 числа отчетного месяца); - все первичные документы должны представляться в печатном виде и оформляться в соответствии с утвержденным порядком. 3.4. Первичные документы по оплате должны представляться на бумажных и (или) магнитных носителях до 1 августа 1996 года, а с 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитном носителе. Обязательным первичным финансовым документом на бумажном носителе должен быть обобщающий счет. 3.5. Первичные документы представляются ответственному страховщику в сроки, определенные в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи, но не позднее 2 числа следующего за отчетным месяца. 3.6. Ответственный страховщик осуществляет проверку правильности оформления первичных документов, статистическую обработку информации, медико-экономическую экспертизу, утверждает сумму к оплате по предъявленным документам и оформляет документы по жителям Российской Федерации для передачи в Фонд в соответствии с установленными требованиями. 3.7. Ответственный страховщик в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда оплачивает медицинскую амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. Оплата производится в следующем порядке: а) амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь: - терапевтическая и педиатрическая помощь и другие виды по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за отчетный месяц и авансирование текущего в размере 50 процентов) за условно застрахованных жителей данного района Ленинградской области; - аванс на оплату медицинских услуг по законченному страховому случаю перечисляется по взаимному согласию сторон; - до 8 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период; б) стационарная помощь: до 15 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период и авансирование текущего месяца по взаимному согласию сторон. 4. ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОГО СТРАХОВЩИКА И ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 4.1. Финансирование ответственного страховщика осуществляется с момента подписания договора о финансировании ответственного страховщика с Фондом. 4.2. Финансирование осуществляется два раза в месяц по следующей схеме: 4.2.1. На амбулаторно-поликлинические виды медицинской помощи 22 числа текущего месяца комбинированным способом: расчет по текущему месяцу, аванс последующего. Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административного района, утвержденной Фондом к финансированию, и с учетом наличия средств в запасном резерве. 4.2.2. На стационарные виды медицинской помощи 10 числа следующего месяца комбинированным способом: расчет по текущему месяцу, аванс последующего. Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам с учетом коэффициента полноты уплаты страховых взносов администрациями соответствующих районов и городов за предшествующий период и в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административного района, утвержденной Фондом к финансированию, и с учетом наличия средств в запасном резерве. 4.2.3. Дополнительно перечисляются страховой медицинской организации средства на ведение дела по выполнению функций ответственного страховщика в проценте, утвержденном правлением Фонда в зависимости от характеристик административно-территориального района. Данный процент определяется от основного резерва, рассчитанного в соответствии с пунктами 4.2.1 и 4.2.2 настоящего положения по утвержденным нормативам на статистическую численность жителей данного района, утвержденную Фондом к финансированию. Данный процент может быть изменен по факту анализа работы ответственного страховщика каждые три месяца и в соответствии с изменением статистической численности района. 5. ВЗАИМОРАСЧЕТЫ МЕЖДУ СУБЪЕКТАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ЛЕНИНГРАДСКИМ ОБЛАСТНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГОРОДА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА Порядок взаиморасчетов с Фондом обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга определяется на основании двустороннего соглашения. До момента заключения настоящего соглашения взаиморасчеты производятся в установленном на каждой территории порядке. 6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СУБЪЕКТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ответственность Фонда, ответственного страховщика и медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, оформлению, оплате сводных счетов и других первичных финансовых документов определяется в соответствии с утвержденными документами в установленном порядке и в соответствии с пунктами договора о взаимодействии Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с ответственным страховщиком. Приложение 2 к Положению об ответственном страховщике ДОГОВОР N ___ о финансировании ответственного страховщика _________________________ "___"_____________199__года (наименование населенного пункта) Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, в дальнейшем именуемый Фонд, в лице исполнительного директора ___________________________, действующего (фамилия, имя, отчество) на основании Положения, с одной стороны, и страховая медицинская организация _______________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая Ответственный страховщик, действующая на основании лицензии N____от_______________199__года, выданной ________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _____________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области (далее - Правилами) заключили договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Ответственного страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение им своих функций в соответствии с Положением об ответственном страховщике. Ответственный страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Ответственным страховщиком договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию условно застрахованным гражданам, заключенных со всеми медицинскими учреждениями ________ _________________ административно-территориального района и медицинскими учреждениями областного подчинения (уровня), работающими в системе обязательного медицинского страхования, перечислять Ответственному страховщику денежные средства комбинированным способом "аванс - расчет" по следующей схеме: а) на оплату амбулаторно-поликлинических медицинских услуг 22 числа текущего месяца в режиме: расчет по текущему месяцу, аванс последующего. Сумма средств на основной резерв определяется по укрупненным среднедушевым нормативам на амбулаторно-поликлиническую помощь в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей данного административно-территориального района, утвержденной к финансированию в установленном порядке; б) на оплату стационарных видов медицинских услуг 10 числа последующего месяца в режиме: расчет по прошедшему месяцу, аванс текущего. Сумма средств определяется по укрупненным среднедушевым нормативам на стационарную помощь с учетом коэффициента полноты уплаты страховых взносов администрациями районов и городов за предшествующий период в соответствии со статистической численностью условно застрахованных жителей административного района, утвержденной к финансированию в установленном порядке; в) средства на пополнение основного резерва рассчитываются в соответствии с пунктами 2а; 2б и 17 настоящего договора; г) средства на ведение дела - согласно пункту 3 настоящего договора. 3. На выполнение функций Ответственного страховщика Фонд перечисляет средства на ведение дела в размере _____процентов. Процент определяется от основного резерва, рассчитанного по утвержденным нормативам и коэффициентам полноты сбора на статистическую численность жителей _____________________ района _______человек на момент подписания договора, и корректируется в соответствии с утвержденным порядком. 4. При недостатке средств резервов Ответственного страховщика на оплату медицинской помощи условно застрахованным гражданам Ответственный страховщик обращается в Фонд за субвенцией с экономическим обоснованием и представляет отчет об использовании ранее полученных средств с приложением соответствующих документов согласно Положению о субвенции, утвержденному в установленном порядке. Фонд в течение десяти банковских дней после получения от Ответственного страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах, при установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств, предоставляет Ответственному страховщику субвенцию или направляет мотивированный отказ. 5. При изменении тарифов и дифференцированных подушевых нормативов финансирования Фонд в десятидневный срок доводит их до сведения Ответственного страховщика и производит корректировку финансирования в зависимости от количества и категорий застрахованных в установленные договором сроки. 6. Фонд предоставляет Ответственному страховщику на платной основе (не выше себестоимости) научно-методическую документацию для осуществления обязательного медицинского страхования. 7. Фонд обязан осуществлять проверку финансовой деятельности Ответственного страховщика не реже одного раза в год в пределах установленных законом полномочий. 8. Ответственный страховщик обязан в течение месяца с момента заключения договора открыть счет в банке, расположенном в соответствующем административно-территориальном районе. 9. Ответственный страховщик обязан осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. 10. Ответственный страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование условно застрахованных граждан, проживающих в соответствующем административно-территориальном районе, с соблюдением требований действующего законодательства, Правил и утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10.1. Ответственный страховщик обязуется открыть филиал во всех административно-территориальных районах, с медицинскими учреждениями которых имеются договорные отношения. 10.2. Ответственный страховщик обязан информировать условно застрахованных граждан: - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом; - о местонахождении и телефонах филиала Ответственного страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области; - о порядке ежедневного приема застрахованных граждан. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми Ответственный страховщик имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу. 10.3. Ответственный страховщик обязуется осуществлять выездную работу врача-эксперта с условно застрахованными во всех медицинских учреждениях, с которыми имеет договорные отношения, не реже одного раза в квартал с предварительным уведомлением условно застрахованных о времени и месте приема. 11. Ответственный страховщик обязан организовать во всех медицинских учреждениях своего административно-территориального района учет, мониторинг и работу со всеми категориями условно застрахованных граждан не реже двух раз в месяц. 12. Ответственный страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой и Правилами. 13. Ответственный страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных условно застрахованным. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в квартал. 14. Ответственный страховщик обязан предоставлять работникам Фонда возможность контроля за рациональным использованием полученных из Фонда финансовых средств основного и запасного резервов по обязательному медицинскому страхованию и правильностью использования средств на ведение дела. 14.1. Ответственный страховщик представляет Фонду (филиалам) полную информацию по всем принятым к оплате экспертами Ответственного страховщика сводным счетам, спискам (реестрам) на всех условно застрахованных граждан (жителей Российской Федерации и работающих на предприятиях другого субъекта Федерации) ежемесячно до 22 числа на магнитных и бумажных носителях по установленной Фондом форме. 14.2. Ответственный страховщик обязан представлять в Фонд отчетную документацию по утвержденным в установленном порядке формам. 15. Ответственный страховщик обязуется представлять на магнитных и бумажных носителях финансовую информацию по установленным Фондом формам к 22 числу месяца, следующего за отчетным. 15.1. Ответственный страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от добровольного страхования. Показатели и формы учета страховых операций устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. Фонд вправе установить иной порядок представления ему этих сведений, в том числе сократить или увеличить число форм, по которым данные сведения представляются. Фонд также вправе потребовать от Ответственного страховщика в трехдневный срок представить ему иные сведения, относящиеся к исполнению Ответственным страховщиком настоящего договора, которые необходимы для решения задач Фонда, установленных Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года. Данные формы являются неотъемлемой частью настоящего договора. 15.2. Ответственный страховщик обязан вести отдельный аналитический учет по операциям обязательного медицинского страхования условно застрахованных граждан. 15.3. Для осуществления расчетно-кассовых операций по обязательному медицинскому страхованию жителей Ленинградской области Ответственный страховщик открывает отдельный расчетный счет. Средства обязательного медицинского страхования Ленинградской области учитываются отдельно от средств по другим видам страхования, за исключением средств на ведение дела. Использование данного счета для расчетов, не имеющих отношения к расчетам по обязательному медицинскому страхованию жителей Ленинградской области, не допускается. 16. Ответственный страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи условно застрахованным в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда по следующей схеме: а) амбулаторно-поликлинические виды медицинской помощи: - терапевтическая, педиатрическая помощь и услуги семейного врача оплачиваются по среднедушевым дифференцированным нормативам по статистической численности условно застрахованных жителей района (расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов); - медицинская помощь, оплачиваемая по законченному случаю. Расчетная сумма для предварительной оплаты определяется по соглашению между медицинским учреждением и Ответственным страховщиком; - окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь по законченному страховому случаю в текущем месяце Ответственный страховщик должен произвести не позднее 8 числа следующего месяца; б) стационарные виды медицинской помощи оплачиваются по законченному страховому случаю в режиме: расчет по прошедшему месяцу, аванс текущего. 16.1. При наличии задолженности Ответственного страховщика перед медицинскими учреждениями по оплате оказанной условно застрахованным медицинской помощи Ответственный страховщик обя зан покрыть задолженность перед медицинскими учреждениями за счет всех имеющихся у него средств, в том числе за счет запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий. 16.2. Доходы, полученные от использования средств страховых резервов, в том числе средств запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, резерва оплаты медицинских услуг, распределяются Ответственным страховщиком следующим образом: - 20 процентов в запасной резерв; - 40 процентов в резерв предупредительных мероприятий; - 40 процентов на ведение дела Ответственного страховщика. Конкретный порядок формирования, использования и расходования средств страховых резервов Ответственным страховщиком, а также средств, полученных от использования этих резервов, определяется Фондом. Убытки, полученные Ответственным страховщиком при использовании средств резервов обязательного медицинского страхования, покрываются страховой медицинской организацией за счет любых источников, кроме средств обязательного медицинского страхования. Средства, полученные Ответственным страховщиком от финансовых санкций (штрафы, пени), наложенные им на Фонд и медицинские учреждения, оплату услуг которых осуществляет Ответственный страховщик в целях исполнения настоящего договора, направляются Ответственным страховщиком в размере 100 процентов в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв после уплаты соответствующих налогов в бюджет. 17. Неиспользованные средства страховых резервов Ответственного страховщика на конец месяца, квартала, года не изымаются. Остаток неиспользованных средств основного резерва направляется на пополнение запасного резерва Ответственного страховщика по данному виду страхования. Расчет производится на основании информации по остаткам в основном резерве на 20 число текущего месяца. В случае превышения запасного резерва (более двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи предыдущего месяца) Фонд уменьшает финансирование по основному резерву с учетом завышенной суммы. 18. Ответственный страховщик ежемесячно до 22 числа представляет на бумажных и магнитных носителях в формате, утверждаемом Фондом, отчет об использовании средств по основному резерву, о размерах запасного резерва и согласовывает с Фондом порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий. 19. Ежеквартально до 15 числа каждого месяца, следующего за отчетным кварталом, Ответственный страховщик представляет все необходимые документы по утвержденным в установленном порядке отчетным квартальным формам на бумажных и магнитных носителях. 20. Ответственный страховщик обязан организовать финансовые потоки сводных счетов и квитанций, предъявленных медицинским учреждением данного административно-территориального района с учетом нормативных документов, упорядочить работу по страхованию жителей Ленинградской области, работающих на предприятиях города Санкт-Петербурга. 21. Ответственный страховщик обязан оплатить счета (реестры) за медицинские услуги, оказанные условно застрахованным на других территориях Российской Федерации в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования и договорами между территориальными фондами. Указанные счета (реестры) выставляются Фондом и оплачиваются Ответственным страховщиком в течение 10 дней с момента их получения, в случае неоплаты в указанный срок Фонд оставляет за собой право удержать указанную сумму с очередного финансирования Ответственного страховщика. 22. Ответственный страховщик проводит экспертную оценку медицинской документации ежемесячно. По результатам проверок дает экспертное заключение по качеству медицинской помощи. 23. Ответственный страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнуть договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) условно застрахованным за 30 дней до предполагаемого срока. 24. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 25. В случае прекращения настоящего договора по любому основанию неиспользованные средства резервов Ответственного стра ховщика по обязательному медицинскому страхованию подлежат возврату в Фонд в течение пяти дней с момента прекращения договора. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее одного месяца после его окончания. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 26. За каждый день просрочки в предоставлении Ответственному страховщику финансовых средств по пунктам 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Ответственному страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 27. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения Ответственным страховщиком субвенции Фонд взыскивает с него штраф в размере 100 процентов неправомерно использованных средств субвенции и осуществляет возврат указанной суммы. 28. При невыполнении пункта 12 настоящего договора Ответственным страховщиком Фонд вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом Ответственного страховщика. 29. При невыполнении пункта 16 настоящего договора Ответственный страховщик выплачивает штраф медицинскому учреждению в размере 0,5 процента за каждый день просрочки от задержанной суммы. 30. При установлении экспертами Фонда нарушений Ответственным страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи условно застрахованным Фонд взыскивает штраф в размере 50 минимальных размеров оплаты труда. 31. Ответственный страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 150 процентов объема перерасходованных средств. 32. При установлении экспертами Фонда нарушений Ответственным страховщиком нормативных требований по инвестированию резервов обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает штраф в размере 100 процентов суммы полученного дохода. 33. За несвоевременное представление отчетной документации, в том числе и на магнитных носителях Ответственный страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 0,1 процента от суммы финансирования страховой медицинской организации за последний месяц за каждый день просрочки. 34. За неисполнение Ответственным страховщиком обязанности по информированию условно застрахованных, возложенной на него Территориальными правилами и пунктом 10.2 настоящего договора, последний уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. 35. Ответственный страховщик обязуется не передавать другим лицам без согласия Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию финансового и медицинского характера, получаемую в результате исполнения настоящего договора. 36. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением средств обязательного медицинского страхования, Ответственный страховщик уплачивает Фонду неустойку в размере 0,5 процента неучтенной или неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его выявления и устранения. 37. В случае расходования Ответственным страховщиком не по назначению денежных средств, переданных согласно настоящему договору, Ответственный страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150 процентов суммы, израсходованной не по назначению, и устраняет нарушение. 38. Выплата штрафов и пеней производится Ответственным страховщиком за счет любых допускаемых законом источников средств, кроме средств обязательного медицинского страхования. Выплата штрафов и пеней не освобождает стороны от исполнения своих обязательств. 39. В случае возврата территориальными фондами сводных счетов и списков за пролеченных граждан других территорий Фонд взыскивает неоплаченную сумму и выставленные по ней штрафы и пени в безакцептном порядке с последующего финансирования Ответственного страховщика и письменно уведомляет об этом с приложением документов по возврату. Ш. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 40. Срок действия договора с "____"___________199___года по "____"_________________ 199______года. 41. Настоящий договор прекращается в случае: - истечения срока договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 42. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Ответственным страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Ответственного страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения договора в письменном виде. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 43. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1993 года N 04-16/59-16) в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Ответственным страховщиком Фонд имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке или приостановить финансирование Ответственного страховщика и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия лицензии. 44. Условия настоящего договора могут быть изменены (в рамках действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию) по соглашению сторон. Соглашение об изменении условий договора должно быть выполнено в письменной форме, подписано полномочными представителями сторон и приложено к настоящему договору как его неотъемлемая часть. 45. Условия настоящего договора могут быть изменены в соответствии с изменениями в нормативных документах, внесенных на федеральном и территориальном уровнях после даты подписания договора. 46. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в соответствии с действующим законодательством в установленном порядке. 47. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Ответственного страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Ответственный Страховщик __________________________________ Фонд ______________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень договоров на предоставление лечебно- профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию условно застрахованным гражданам. 2. Положение об Ответственном страховщике. 3. Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Ответственный страховщик: Фонд: Место Место для печати_______________ для печати ___________ "___"_________199__года "___"__________199_года Приложение 3 к Положению об Ответственном страховщике ДОГОВОР N ___ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)____________________________________________ (амбулаторно-поликлинической, стоматологи- _______________________________________________________________ ческой, если стоматологическая поликлиника является юридическим ___________________ по обязательному медицинскому страхованию лицом, стационарной) условно застрахованным гражданам ________________________________ "___"__________199___года (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация ____________________ (наименование) ______________________________________________________________, в дальнейшем именуемая Ответственный страховщик, действующая на основании лицензии N___ от _______________ 199__года, выданной_______________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице_________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ____________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение , действующее на основании лицензии N_____ от "___"____________199___года, выдана лицензия, справка________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице_________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Ответственный страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать условно застрахованным гражданам лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) ______________________________________________________________________ (амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую, если ______________________________________________________________________ стоматологическая поликлиника является юридическим лицом,стационарную) в соответствии с Территориальной программой и разрешенными ему видами деятельности. Под условно застрахованными гражданами подразумеваются: - жители Ленинградской области, не имеющие полиса; - жители Ленинградской области, имеющие полисы страховых медицинских организаций, не взаимодействующих с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом города Санкт-Петербурга; - жители других субъектов Российской Федерации как имеющие полисы, так и без них. В контингент условно застрахованных граждан не включены: - иностранные подданные (в том числе из других стран Содружества Независимых Государств); - сотрудники Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу (или службу, приравненную к военной), кроме вольнонаемного персонала (данное ограничение действует вплоть до поступления соответствующих разъяснений федерального уровня); - лица без определенного места жительства; - беженцы и переселенцы. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями, утвержденными действующими нормативными документами. 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с лицензией на обязательное медицинское страхование, выданной лицензионной комиссией Ленинградской области. В случае отсутствия лицензии - до момента ее получения на основании пункта 5.1 Правил. Перечень медицинских услуг, составленный в соответствии с Территориальной программой и Правилами, является неотъемлемой частью настоящего договора. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с режимом, который является неотъемлемой частью настоящего договора, согласованным с Ответственным страховщиком, 4. При невозможности выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Учреждение вправе по своему усмотрению перевести условно застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста. 5. Учреждение обязано информировать условно застрахованных о бесплатности медицинской помощи, оказываемой им в рамках настоящего договора, и условиях ее оказания. Руководитель медицинского учреждения в течение 30 календарных дней с момента заключения настоящего договора обязан за счет средств страховых медицинских организаций поставить в известность условно застрахованных, получающих медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, о следующем: - о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную программу; - о платных медицинских услугах, предоставляемых медицинским учреждением; - о медицинских учреждениях района, города, имеющих право на оказание медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию; - о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения. 6. Ответственный Страховщик обязан информировать условно застрахованных: - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утвержденным Фондом; - о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области; - о порядке организации ежедневного приема застрахованных им граждан. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховая медицинская организация имеет договорные отношения, с момента вступления настоящего договора в силу. 7. После расторжения договора о взаимодействии Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с Ответственным страховщиком последний в письменном виде в трехдневный срок извещает об этом Учреждение. Ответственный Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 8. Учреждение обязано представлять Фонду и Ответственному страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. Ш. ЧИСЛЕННОСТЬ УСЛОВНО ЗАСТРАХОВАННЫХ 9. Численность условно застрахованных по участковой амбулаторно-поликлинической помощи, а также численность условно застрахованных в районе, городе определяется Фондом в установленном порядке. Ответственный страховщик обязан информировать медицинское учреждение о принятой к финансированию численности условно застрахованных. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 10. Ответственный страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением условно застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области и Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования на 1996 год, утверждаемом правлением Фонда. 11. Сводные счета, списки (реестры) и квитанции по оплате медицинских услуг условно застрахованным за отчетный месяц выставляются Учреждением Ответственному страховщику за предыдущий период в следующем порядке ____, ____, ____, 2 числа текущего месяца. Указанные формы первичных финансовых документов сдаются до 1 августа 1996 года на бумажных и(или) магнитных носителях, после 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитных носителях в стандартном протоколе обмена, утвержденном межведомственной (согласительной) комиссией. Представленные на магнитных носителях первичные финансовые документы по условно застрахованным жителям Ленинградской области подтверждаются сводным счетом на бумажном носителе, по условно застрахованным жителям Российской Федерации - все документы дублируются на бумажных носителях. 12. До 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате стационарных лечебно-профилактических услуг условно застрахованным. Учреждение представляет Ответственному страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 13. Ответственный страховщик обязуется в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда оплачивать медицинскую амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. Оплата производится в следующем порядке: а) амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь: - терапевтическая и педиатрическая помощь и другие виды по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за отчетный месяц и авансирование текущего месяца в размере 50 процентов) за условно застрахованных жителей данного района Ленинградской области; - перечисляется аванс на оплату медицинских услуг по законченному страховому случаю по взаимному согласию сторон; - до 8 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период; б) стационарная помощь: в сроки до 15 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период и осуществляется авансирование текущего месяца по взаимному согласию сторон. 14. В случае представления Учреждением счетов после контрольной даты в соответствии с пунктом 11 для оплаты по законченному случаю Ответственный страховщик оплачивает медицинские услуги в течение 15 дней со дня предоставления. 15. Ответственный страховщик организует финансовые потоки сводных счетов и квитанций, предъявленных к оплате в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с нормативными документами, уведомляет медицинские учреждения и прослеживает проплату данных сводных счетов субъектами обязательного медицинского страхования. 16. Учреждение представляет Ответственному страховщику все необходимые документы для производства расчетов. 17. По окончании отчетного квартала в течение 10 дней Ответственный страховщик производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора. 18. Для осуществления расчетов по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому в Ленинградской области, Учреждение обязано открыть в банке специальный счет 141, 142 "Сумм по поручениям". На этот счет Ответственный страховщик в соответствии с настоящим договором перечисляет денежные средства, а Учреждение осуществляет с этого счета расчеты по заработной плате, за работы (товары, услуги), осуществленные для обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию иными организациями по статьям бюджетной классификации, финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования. Использование упомянутого специального счета для расчетов, не относящихся к расчетам по обязательному медицинскому страхованию, не допускается. Реквизиты специального счета сообщаются Учреждением Ответственному страховщику и Фонду при заключении настоящего до говора. При изменении реквизитов указанного счета Учреждение сообщает об этом Ответственному страховщику и Фонду в течение суток со дня этих изменений. V. КОНТРОЛЬ 19. Учреждение ведет учет услуг, оказанных условно застрахованным, движения финансовых средств по договору и представляет Фонду, Ответственному страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 20. Ответственный страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, утвержденного в установленном порядке, и другими нормативными документами по экспертизе. 21. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Ответственного страховщика, имеющим соответствующие полномочия, подтвержденные выданной ему Ответственным страховщиком доверенностью или удостоверением. Проверка осуществляется по мере необходимости не реже одного раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Ответственного страховщика и Учреждения. 22. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в пятидневный срок вправе оспорить заключение в установленном порядке. 21. Учреждение обязано обеспечить представителю Ответственного страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 22. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Ответственный страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Ответственного страховщика от выполнения основного платежа. 23. В случае предоставления Учреждением условно застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Ответственному страховщику штраф в размере, предусмотренным Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение межведомственной (согласительной) комиссии. Ответственный страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного условно застрахованному по вине Учреждения или его работника. 24. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки. 25. При неисполнении Учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него Правилами и настоящим договором, последнее уплачивает Ответственному страховщику штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. 26. При неисполнении Ответственным страховщиком обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него настоящим договором и Правилами, последний уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. VII. ПОРЯДОК УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 27. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 28. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VШ. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 29. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон, а также в связи с изменением нормативной документации по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной на федеральном и территориальном уровнях. 30. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 31. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении или ненадлежащем исполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, а также сообщить об этом Фонду, министерству здравоохранения Ленинградской области или местному органу управления здравоохранением. 32. При истечении установленных Правилами дней просрочки оплаты медицинских услуг Ответственным страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Ответственного страховщика, Фонд и местный орган управления здравоохранением. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 33. Срок действия договора с "___" ___________199__года по "____"______________199__года. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в соответствии с действующим законодательством в установленном порядке. 35. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Ответственного страховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Ответственный страховщик: __________________________________ __________________________________ Учреждение: _______________________________________________ _______________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. 3. Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области. Ответственный страховщик: Учреждение: Место Место для для печати_______________ печати___________________ "____"________199__года "____" __________199__года Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ПОЛОЖЕНИЕ о резерве предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Резерв предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых событий, по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Настоящее положение определяет порядок формирования и использования резерва предупредительных мероприятий. 2. ИСТОЧНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Источниками формирования резерва предупредительных мероприятий являются: - средства, полученные от Фонда в размере норматива, установленного в договоре финансирования обязательного медицинского страхования; - доходы, полученные от инвестирования резервов в порядке и размерах, установленных договором финансирования обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией, а также договором о финансировании ответственного страховщика, если страховая медицинская организация является ответственным страховщиком; - суммы, направляемые на пополнение резерва предупредительных мероприятий путем перераспределения запасного резерва в порядке, согласованном с Фондом обязательного медицинского страхования. Норматив средств, направляемых в резерв предупредительных мероприятий на текущий период, определяется правлением Фонда. Формирование резерва предупредительных мероприятий проводится после оплаты предоставленных учреждением счетов в следующем порядке: - ежемесячно, по состоянию на 20 число; - ежеквартально, в последний день отчетного периода. Размер средств резерва предупредительных мероприятий на контрольную дату не может превышать однонедельного запаса средств на оплату медицинских услуг по Территориальной программе по текущему месяцу. 3. НАПРАВЛЕНИЯ И ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ РЕЗЕРВА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Конкретные направления использования резерва предупредительных мероприятий и порядок их финансирования утверждается Фондом на основании совместных предложений страховых медицинских организаций и органов управления здравоохранением района, города. 3.1. Средства резерва предупредительных мероприятий используются для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы, в том числе: - на приобретение высокоэффективной медицинской техники и технологии, оборудования и инвентаря, обеспечивающих качественное медицинское обслуживание населения; - на поддержание и улучшение санитарно-гигиенических условий лечения граждан в медицинских учреждениях; - на финансирование профилактических мероприятий, проводимых медицинским учреждением; - на проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний; - на улучшение доступности медицинской помощи для сельского населения; - на финансирование дополнительных (сверх Территориальной программы) профилактических и оздоровительных услуг ограниченным континг ентам застрахованных. 3.2. Для финансирования мероприятий, указанных в пункте 3.1. настоящего положения, страховая медицинская организация представляет в Фонд запрос-обоснование на использование резерва предупредительных мероприятий и копии заключенных договоров, на оплату которых будут направлены средства резерва. В запросе в обязательном порядке должна быть указана следующая информация: - на какие цели или в рамках какой программы будут использованы средства резерва предупредительных мероприятий; - экономическое обоснование о необходимости финансирования указанных мероприятий, исходя из положения, что указанные вложения приведут к снижению заболеваемости среди населения или уменьшению затрат на осуществление Территориальной программы. Экономическое обоснование представляется по форме, утвержденной Фондом. 3.3. Страховая медицинская организация ежемесячно представляет в Фонд отчет об использовании средств резерва предупредительных мероприятий. 3.4. Средства резерва предупредительных мероприятий не могут быть направлены на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и другие цели, не оговоренные настоящим положением. 4. ПРОЧИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 4.1. В случае прекращения действия договора финансирования обязательного медицинского страхования и(или) договора о финансировании ответственного страховщика (если страховая медицинская организация является ответственным страховщиком) по любому основанию неиспользованные средства резерва предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию подлежат возврату в Фонд в течение пяти дней с момента прекращения действия договора. Величина резерва предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию должна быть подтверждена результатами инвентаризации по состоянию на дату расторжения договора. 4.2. Временно свободные средства резерва предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата. 4.3. Возможные убытки, полученные страховщиком при использовании свободных средств резерва предупредительных мероприятий, покрываются за счет любых источников, кроме средств обязательного медицинского страхования. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
