|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Ленинградской области от 05.07.1996 № 313ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ от 5 июля 1996 года N 313 Утратилo силу - Постановление Правительства Ленинградской области от 14.02.2005 г. N 25 О Правилах обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области В целях дальнейшего развития обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 29 июня 1991 года N 1501-1 п о с т а н о в л я ю: 1. Утвердить и ввести в действие с 1 июля 1996 года новую редакцию Правил обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области согласно приложению. 2. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования: 2.1. Довести до 1 июля 1996 года настоящее постановление до сведения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области. 2.2. Перезаключить до 16 августа 1996 года договора со страховыми медицинскими организациями о финансировании обязательного медицинского страхования на текущий год на условиях, определяемых Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, утвержденными настоящим постановлением. 2.3. Обеспечить с 16 августа 1996 года финансирование страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами. 3. В связи с утверждением настоящих Правил страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области: 3.1. Привести в соответствие с настоящими Правилами: договор обязательного медицинского страхования работающих граждан Ленинградской области - до 1 января 1997 года; договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан Ленинградской области - до 1 августа 1996 года. 3.2. Перезаключить до 1 августа 1996 года договора с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. 4. Главам районных и городских администраций до 1 августа 1996 года заключить со страховыми медицинскими организациями договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан в соответствии с настоящими правилами. 5. Признать утратившими силу Правила обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, утвержденные постановлением правительства от 21 апреля 1995 года N 148. 6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя губернатора Ленинградской области по социальным вопросам Гайворонского В.С. Губернатор А.Беляков УТВЕРЖДЕНЫ постановлением правительства Ленинградской области от 5 июля 1996 года N 313 (приложение) ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 29 июня 1991 года N 1501-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных инструктивным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 года N 3-1354, других нормативных актов. 1.2. Настоящие Правила регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (в дальнейшем - Территориальная программа), разрабатываемой министерством здравоохранения Ленинградской области. Территориальная программа утверждается постановлением губернатора области и предусматривает: - виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам; - перечень оказываемых услуг; - утвержденный правлением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд) перечень медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках Территориальной программы; - требования к медицинской помощи и услугам; - общую стоимость медицинских услуг; - предельные тарифы на медицинские услуги, утвержденные в установленном порядке. 1.4. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области обеспечивают Федеральный и Ленинградский областной фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. Страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия). Страхователем неработающего населения является администрация района, города Ленинградской области. К неработающему населению относятся: - дети и подростки до достижения совершеннолетнего возраста; - учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений высшего и среднего специального образования; - пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности России, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной; - неработающие родители или опекуны с детьми до 3 лет; - неработающие матери-одиночки с детьми до 14 лет; - трудоспособного возраста родители или опекуны, неработающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами; - безработные, зарегистрированные в установленном порядке; - жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в военных частях. По неуказанному контингенту (сотрудники органов внутренних дел, налоговой полиции, Федеральной службы безопасности и других) администрация района, города вправе принимать самостоятельное решение. 1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области являются акредитованные в установленном порядке юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы. 1.8. Субъекты обязательного медицинского страхования заключают между собой гражданско-правовые договора, устанавливающие степень ответственности сторон и их взаимные обязательства. Указанные договора заключаются в письменной форме в соответствии с типовыми договорами (приложения 1,2,3 и 4 к настоящим Правилам). 1.9. Все споры и разногласия, возникающие при взаимодействии субъектов в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются путем переговоров сторон либо путем рассмотрения предмета спора межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, образованной постановлением правительства области от 24 июня 1994 года N 154. В случае недостижения согласия споры и разногласия разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и законодательством Российской Федерации. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания направляемых на его проведение финансовых ресурсов районов и городов. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Ленинградской области, а также лица, осуществляющие индивидуальную предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах и уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, и другими действующими нормативными актами. 2.3. Лица, осуществляющие индивидуальную предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в соответствии с законом о подоходном налоге с физических лиц производят ежеквартальные авансовые платежи до 15 числа первого месяца отчетного квартала в сумме не менее квартального платежа на неработающее население, действующего на отчетную дату. Корректировка перечисленных страховых взносов осуществляется при предъявлении декларации о доходах до 15 апреля следующего года. 2.4. Страхователь-администрация района, города Ленинградской области, на территории которого введен целевой сбор на ряд категорий неработающего населения, уплачивает страховые платежи на указанных граждан в соответствии с пунктом 2.2 настоящих Правил. 2.5. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховые взносы за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы. 2.6. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России от 19 августа 1993 года N 03-01. 2.7. Всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области обеспечивается непосредственно Фондом и страховыми медицинскими организациями - ответственными страховщиками, действующими на основании Положения об ответственном страховщике (приложение 6 к настоящим Правилам) и принявшими на себя в установленном порядке солидарную с Фондом ответственность за обязательное медицинское страхование всех жителей Ленинградской области. Всеобщность обязательного медицинского страхования жителей других субъектов Российской Федерации, работающих на предприятиях Ленинградской области, обеспечивается Фондом или страховой медицинской организацией, имеющей соответствующую лицензию, на основании Положения, утверждаемого правлением Фонда. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СТРАХОВЩИКА) 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (приложения 1,2 к настоящим Правилам). 3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на один год. 3.3. При заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан правительство Ленинградской области выступает гарантом исполнения обязательств страхователя по перечислению страховых взносов (платежей) в полном объеме. Выбор страховой медицинской организации, осуществляющей страхование неработающих граждан, производится по согласованию с правительством Ленинградской области. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской услуги, предусмотренной Территориальной программой. 3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинских услуг, оказанных конкретному лицу в течение срока действия договора) не устанавливается. 3.6. При реорганизации или ликвидации страховщика - юридического лица в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику страховщика, имеющему соответствующую лицензию, а в случае отсутствия правопреемника - к ответственному страховщику или Фонду. 3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим: - страховые взносы за работающее население в течение одного месяца; - страховые платежи за неработающее население в течение пяти дней. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.8. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует настоящим Правилам. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРАХОВЩИКОВ) 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации (страховщиков) на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между сторонами, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с предложениями межведомственной (согласительной) комиссии и утвержденным правлением Фонда. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика. От имени страховщика договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать его филиалы, имеющие соответствующие подтвержденные полномочия. Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров страхования со списочной численностью не менее одной тысячи застрахованных в районе, городе и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими учреждениями, в которых обслуживается не менее ста застрахованных им граждан, обеспечивающими в полном объеме реализацию всех видов медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой. Средства, переданные Фондом страховщику в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, могут расходоваться исключительно на цели обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договоров, заключенных на основании настоящих Правил. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при отсутствии средств у страховщика для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы он обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов финансирования, повышенная заболеваемость, другие причины) Фонд или его филиал возмещает страховщику недостающие средства в соответствии с Положением о порядке предоставления субвенций страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, утвержденным правлением Фонда. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или её использования не по назначению страховщик осуществляет возврат суммы необоснованно выплаченной части субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушения страховщиком требований настоящих правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд взимает со страховщика штраф в объеме и на условиях, предусмотренных договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.5. Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское страхование в Ленинградской области, обязаны ежемесячно представлять Фонду сведения о количестве и составе застрахованных, количестве выданных, изъятых и замененных страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, данные о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, иные сведения по обязательному медицинскому страхованию, затребованные Фондом. Страховщики, а также их филиалы, расположенные на территориях других субъектов Российской Федерации и финансируемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования, представляют Фонду информацию о застрахованных ими гражданах, проживающих в Ленинградской области, получающих медицинскую помощь в учреждениях Ленинградской области в рамках Территориальной программы, а также в медицинских учреждениях других субъектов Федерации в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования жителей другого субъекта Федерации, в том числе: - копии договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключенных с медицинскими учреждениями; - данные о количестве и составе застрахованных граждан; - данные об объеме и стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам; - данные о суммах финансовых требований, предъявляемых к медицинским учреждениям; - иные сведения по обязательному медицинскому страхованию, затребованные Фондом. Формы отчетности страховщиков по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования. 4.6. В соответствии с условиями заключенного договора Фонд обязан своевременно и в полном объеме осуществить финансирование страховых медицинских организаций. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации. Фонд обязан своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам) информировать страховщика о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов на условиях и в порядке, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда. По истечении определенного срока страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет резервов по обязательному медицинскому страхованию и предоставленных Фондом кредитов и иных источников в течение одного месяца. По окончании указанного срока медицинская помощь оплачивается из бюджета, при этом страховщик оплачивает только экстренную и неотложную помощь. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд напрямую или через ответственного страховщика путем предоставления субвенции в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения страхователем нового договора страхования. В случае нерасторжения договора страхования Фонд путем предоставления субвенции возмещает страховщику затраты в размере, необходимом для оплаты экстренной и неотложной помощи гражданам. К случаям экстренной медицинской помощи в рамках Территориальной программы относится помощь, связанная: - с внезапными заболеваниями, угрожающими жизни больного (остро развившиеся нарушения деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, органов дыхания, в брюшной полости, внезапная потеря сознания, сильные кровотечения, кровавая рвота, расстройства мозгового кровообращения, рвота и резкие боли в животе, отравления пищей, алкоголем, агрессивные состояния, судорожные припадки); - с несчастными случаями (различные виды травм, ранений, ожогов, поражений электротоком и молнией, отморожения, утопления, попадание инородных тел в дыхательные пути, вывихи, ожоги, сотрясения и ушибы мозга, тепловые и солнечные удары, асфиксии всех видов), отравлениями, суицидными попытками, попытками убийства. К случаям неотложной медицинской помощи в рамках Территориальной программы относится помощь, связанная с обострением различных хронических заболеваний, а также при острых заболеваниях детей, особенно детей до одного года жизни. В случае просрочки перечисления Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование в соответствии с договором о финансировании или за неполное перечисление средств Фонд уплачивает страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. 4.7. Для осуществления расчетно-кассовых операций по обязательному медицинскому страхованию на территории Ленинградской области страховщик открывает отдельный расчетный счет. Средства обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области учитываются на указанном счете отдельно от средств по другим видам страхования, за исключением средств на ведение дела. Использование данного счета для расчетов, не имеющих отношения к расчетам по обязательному медицинскому страхованию на территории Ленинградской области, не допускается. 4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам финансирования средства обязательного медицинского страхования используются страховщиком на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию и на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, Положением о страховых резервах и средствах на ведение дела в страховых медицинских организациях, утверждаемом правлением Фонда, и в соответствии с договорами о финансировании. Для обеспечения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных платежей резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, необходимые для предстоящих выплат, в порядке, установленном Фондом. В том же порядке страховщик создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда и других источников. 4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - однонедельного запаса средств на оплату медицинской помощи за текущий месяц в объеме Территориальной программы. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком резервов и фондов в соответствии с Положением о страховых резервах и средствах на ведение дела в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. 4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг представляет собой финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы в течение действия договора страхования. 4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию представляет собой средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию представляет собой средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых событий, по снижению заболеваемости среди граждан, а также других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования определяются Фондом в соответствии с Положением о резерве предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию (приложение 7 к настоящим Правилам). 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется в установленном порядке на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд принимает к нему меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 года N 03-01, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и действующим законодательством. 4.13. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субвенций и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими средствами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе суммами доходов, полученных от инвестирования резервов и прочих операций по обязательному медицинскому страхованию. 4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и ведение дела страховщика в установленном порядке. 4.15. Средства, полученные фондом и страховщиком в виде штрафов и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются соответственно в резервы Фонда и страховщика в установленном порядке. 4.16. При необходимости Фонд предоставляет страховщику льготные или беспроцентные кредиты на цели обязательного медицинского страхования на условиях и в порядке, которые определяются договором о предоставлении кредита. При предоставлении страховщику указанного кредита, полученные средства должны расходоваться исключительно на цели, оговоренные в кредитном договоре. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают юридические лица (далее - медицинские учреждения), имеющие соответствующие лицензии и входящие в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой, независимо от их организационно-правовой формы. Медицинские учреждения, не имеющие лицензий, но подавшие в установленном порядке заявку на лицензирование, осуществляют оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования до даты прохождения лицензирования на основании документа, подтверждающего подачу заявки на лицензирование. 5.2. Организация и порядок оказания населению медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются в установленном порядке. 5.3.Взаимоотношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью указанного договора является перечень оказываемых медицинскими учреждениями услуг в соответствии с лицензией. 5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховщику в заключении договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею жителей Ленинградской области, имеющих право на получение медицинской помощи. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой и оказанных застрахованным в пределах Ленинградской области медицинскими учреждениями (при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным), определяется договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинские учреждения, осуществляющие оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, обязаны вести учет медицинских услуг, оказанных застрахованным и учет использования средств, полученных по договорам о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным. Медицинские учреждения обязаны в установленные договором и решением правления Фонда сроки предоставлять Фонду и страховой медицинской организации сведения: - о количестве больных, пролеченных специалистами медицинского учреждения, по видам медицинской помощи и услуг, включенным в Территориальную программу; - об объеме и стоимости медицинских услуг, предоставленных застрахованным в рамках Территориальной программы; - о порядке использования средств обязательного медицинского страхования в медицинском учреждении. Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по использованию средств обязательного медицинского страхования и оценке деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи и услуг застрахованным разрабатываются и утверждаются в установленном порядке. Главные врачи медицинских учреждений, являясь должностными лицами, несут персональную ответственность за обеспечение финансовой дисциплины по использованию средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим трудовым, административным и уголовным законодательством. 5.7. При невозможности оказать застрахованному надлежащим образом помощь в объеме, предусмотренном в договоре со страховщиком, медицинское учреждение обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом медицинском учреждении. 5.8. В случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, на предоставление которых данное медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области (приложение 5 к настоящим Правилам). Тарифы на медицинские услуги, методика их формирования и инструкция по их применению, а также порядок их индексации ут верждаются Фондом совместно с министерством здравоохранения Ленинградской области после согласования с профессиональной медицинской ассоциацией Ленинградской области, ассоциацией страховых медицинских организаций, действующих на территории Ленинградской области. 5.10. При обращении граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой, вне территории Ленинградской области медицинские услуги, оказанные ему, оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и другими нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию. 5.11. В случаях непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременного направления больного на последующий этап оказания медицинской помощи, других нарушений медицинским учреждением условий заключенного договора медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в порядке, определяемом положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, утверждаемым в установленном порядке. Страховщик вправе предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по его вине. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает от исполнения основного обязательства. По истечении 15 календарных дней просрочки платежа медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховщика, Фонд и министерство здравоохранения Ленинградской области. 5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний извещает заинтересованные медицинские учреждения и уведомляет их о признании страховых полисов граждан по данному договору страхования недействительными. До заключения нового договора страхования медицинская помощь оплачивается Фондом или ответственным страховщиком. 5.15. Руководитель медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования, в течение 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию обязан за счет средств страховых медицинских организаций поставить в известность граждан, получающих медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, о следующем: - о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную программу и оказываемых в данном медицинском учреждении; - о медицинских учреждениях района, города, имеющих лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию; - о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения; - о врачах, работающих в данном медицинском учреждении. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте. 5.16. Страховщик обязан информировать застрахованных: - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом; - о местонахождении и телефонах страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области; - о порядке организации ежедневного приема застрахованных им граждан. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования представляет собой документ строгой отчетности, гарантирующий застрахованному бесплатное получение медицинской помощи в объеме Территориальной программы. 6.2. Страховой медицинский полис должен содержать следующие сведения: - наименование страховой медицинской организации (страховщика); - фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес, телефон владельца полиса (застрахованного); - место работы застрахованного (для работающих); - социальное положение застрахованного (для неработающих); - номер договора страхования и срок его действия. 6.3. Страховой медицинский полис выдается страховщиком каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Ленинградской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца, утвержденный правлением Фонда. 6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и принять меры по обеспечению застрахованного полисом. 6.5. При увольнении работник предприятия должен сдать страховой медицинский полис администрации предприятия в день увольнения. Администрация предприятия обязана вернуть сданный ей страховой медицинский полис страховщику в течение 10 дней. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства (другой район, город) должны возвратить полученный ими полис и получить новый полис по новому месту жительства. 6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату в размере не более 0,1 минимального размера оплаты труда. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.7. Страховой медицинский полис действителен за пределами Ленинградской области. Жителям Ленинградской области при предъявлении страхового медицинского полиса гарантируется оказание медицинских услуг, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41. 6.8. Каждый застрахованный вправе выбрать любого врача медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги в рамках Территориальной программы. 6.9. При непредоставлении или несоблюдении условий предоставления застрахованному медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, он вправе обратиться к страховщику, выдавшему страховой медицинский полис, и тот обязан в кратчайшие сроки принять все необходимые меры для получения застрахованным в полном объеме медицинской помощи необходимого качества или предоставить застрахованному возможность лечения в другом медицинском учреждении. 6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном порядке и размерах. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ДОГОВОР N __ обязательного медицинского страхования работающих граждан ____________________________ "___"_________199__года (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация______________________ (наименование) ______________________________________________________________, в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании ли- цензии N____ от_______________ 199 ___ года, выданной _______ _______________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _____________________________________, (приказа, положения, устава) с одной стороны, и ____________________________________________ (наименование предприятия) _______________________________________________________________, в дальнейшем - Страхователь, в лице ___________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________, действующего на основании ______________________________________________________________, (приказа, положения, устава) с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страхователь поручает, а Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенны м Страхователем в списки застрахованных, место работы которых на данном предприятии является основным, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с настоящим договором, определяются Территориальной программой. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство производить уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек. 5. Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, паспортных данных, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным в течение _____ дней со дня заключения договора (либо со дня представления списков вновь поступивших на работу). 7. Страхователь обязан изъять у работника страховой медицинский полис не позднее дня увольнения и вернуть его Страховщику в течение 10 дней. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, в рамках Территориальной программы. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет ________ процентов по отношению к начисленной оплате труда. 10. Страхователь производит уплату страховых взносов ежемесячно путем перечисления платежным поручением ____ процентов на расчетный счет_________________________________________________ (реквизиты Ленинградского областного фонда обя- _______________________________________________________________ зательного медицинского страхования) и _________ процентов на расчетный счет ________________________ (реквизиты Федерального _______________________________________________________________. фонда обязательного медицинского страхования) III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 11. Срок действия договора с "___"______________199___года по "___"___ __________________ 199 ___ года. 12. Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в установленном законом порядке; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. При утрате Страхователем или Страховщиком вследствие реорганизации в период действия настоящего договора прав юридического лица права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующему правопреемнику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 14. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Медицинская помощь в случае неуплаты страховых взносов оказывается застрахованным согласно пункту 4.6 настоящих Правил. 15. В случаях не решения вопроса о предоставлении застрахованному медицинской помощи в рамках Территориальной программы, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______________ рублей (или в размере 0,1 процента от суммы страхового взноса). 16. В случае нарушения срока передачи полисов застрахованным, указанного в пункте 6 настоящего договора, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __________ рублей (или в размере 0,1 процента от суммы страхового взноса). 17. В случае нарушения Страхователем сроков, оговоренных в пункте 7 настоящего договора, последний уплачивает Страховщику штраф в размере_______ рублей (или в размере 0,1 процента от суммы страхового взноса). V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места основной работы, либо в случае его смерти. 19. Если в случаях, предусмотренных пунктом 19 настоящего договора, страховые полисы у застрахованных лиц не изымаются Страхователем, срок действия этих полисов считается продленным до дня их изъятия у застрахованного, а настоящий договор действует в отношении этих застрахованных в полном объеме. 20. При причинении застрахованным вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений со Страховщиком и иными субъектами обязательного медицинского страхования, о чем сообщает Страховщику и застрахованным. 22. Страховщик обязан поставить в известность граждан, в пользу которых заключен настоящий договор, о своем местонахождении, номере телефона, по которому застрахованный может обратиться по поводу защиты своих интересов. Страховщик обязан также информировать Страхователя и застрахованных о содержании и изменениях в Правилах, Территориальной программе, условиях оказания медицинских и иных услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также о правах застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. 23. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленным действующим законодательством. 24. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, подписанным обеими сторонами и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик:________________________________________________ ________________________________________________ Страхователь:______________________________________________ ______________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Программа обязательного медицинского страхования Ленинградской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Список застрахованных. Страховщик: Страхователь: Место для Место для печати__________________ печати________________ "__"__________199 ___года "___"________199__года Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ДОГОВОР N ___ обязательного медицинского страхования неработающих граждан ____________________________________ "___"________199_ года (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация ________________________ _______________________________________________________________, (наименование) действующая на основании лицензии N____от____________199___года, в лице ________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ________________________________ _______________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _____________________________________, _______________________________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным медицинских полисов установленного образца. 2. Виды медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с настоящим договором, определяются Территориальной программой. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет_____________человек. Страхованию по данному договору подлежат следующие категории неработающего населения: ________________________________________________________________ (перечень категорий с указанием количества человек на ________________________________________________________________ момент страхования) 5. Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, категории неработающего населения, паспортных данных или данных свидетельства о рождении ребенка, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки сведения об изменениях в списках застрахованных. Страхователь обязан в течение _____ дней со дня, когда ему стало известно о принадлежности гражданина к категории лиц, в пользу которых Страхователь обязан заключить договор медицинского страхования, предоставить Страховщику сведения о необходимых в связи с этим изменениях в списках застрахованных. Страхователь обязан в течение 10 дней со дня, когда ему стало известно о поступлении застрахованного им гражданина на работу, его смерти либо иных действиях или событиях, в результате которых гражданин перестает принадлежать к категории лиц, в пользу которых Страхователь обязан заключить договор медицинского страхования, предоставить Страховщику сведения о необходимых в связи с этим изменениях в списках застрахованных и передать страховой полис этого гражданина Страховщику. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы каждому застрахованному лицу в течение ______ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Размер платежей за каждого застрахованного определяется постановлением правительства Ленинградской области. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. Страховщик вправе требовать предоставления ему копий платежных поручений об уплате страховых взносов. При предъявлении такого требования копии платежных поручений должны представляться Страховщику в срок не позднее трех дней со дня перечисления страховых взносов либо в трехдневный срок со дня запроса Страховщика. Ш. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 11. Договор заключается на срок _______________________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. При реорганизации Страховщика в период действия настоящего договора его права и обязанности переходят к правопреемнику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 14. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Медицинская помощь в случае неуплаты взносов оказывается застрахованным согласно пункту 4.6 настоящих Правил. 15. В случаях не решения Страховщиком вопроса о предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи либо при неполном или некачественном ее предоставлении Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ___________ рублей (или 0,1 процента страхового взноса). 16. В случае нарушения срока выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или 0,1 процента страхового взноса). V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 18. Если в случаях, предусмотренных пунктами 13 и 17 настоящего договора, страховые полисы у застрахованных лиц не изымаются Страхователем, срок действия этих полисов считается продленным до дня их изъятия у застрахованного, а настоящий договор действует в отношении этих застрахованных в полном объеме. 19. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату, равную издержкам Страховщика на выдачу полиса, но не более 0,1 минимального размера оплаты труда. 20. При причинении застрахованным вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений со Страховщиком и иными субъектами обязательного медицинского страхования неработающего населения, о чем сообщается Страховщику. Страхователь обязан поставить в известность граждан, в пользу которых заключен настоящий договор, о лице, назначенном представителем Страхователя, установить круг его прав и обязанностей, режим работы и так далее, обеспечив возможность обращения к данному лицу застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. Страховщик обязан поставить в известность граждан, в пользу которых заключен настоящий договор, о своем местонахождении, номере телефона, по которому застрахованный может обратиться по поводу защиты своих интересов. Страховщик также обязан информировать Страхователя и застрахованных граждан о содержании и изменениях в Правилах, Территориальной программе, условиях оказания медицинских и иных услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования. 22. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 23. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, подписанным обеими сторонами и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик:_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Страхователь:_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь гражданам в соответствии с заключенным договором. 3. Список граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования. 4. Перечень категорий неработающих граждан, подлежащих страхованию по настоящему договору. Страховщик: Страхователь: Место Место для печати_________________ для печати_____________ "___"________199_ года "___"__________199_ года Примечание. В соответствии с пунктом 3.3 Правил страхователь осуществляет выбор страховой медицинской организации по согласованию с правительством Ленинградской области. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ДОГОВОР N ____ о финансировании обязательного медицинского страхования _________________________________ "___"__________199__года (наименование населенного пункта) Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, в дальнейшем именуемый Фонд, в лице исполнительного директора _________________________, действующего на основании (фамилия, имя, отчество) Положения, с одной стороны, и страховая медицинская организация ________________________________________________________________ (наименование) _______________________________________________________________, в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N____ от _______________ 199__года, выданной _________ _______________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ленин- градской области (далее - Правила), заключили договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи, обеспечивающих в полном объеме реализацию всех видов медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, а также сведений о количестве застрахованных (не менее одной тысячи человек в районе, городе и не менее ста человек, обслуживаемых в одном медицинском учреждении) в соответствии с Правилами и Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования перечислять Страховщику: а) 22 числа текущего месяца денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами на оплату амбулаторно-поликлинических медицинских услуг по схеме: расчет по текущему месяцу (50 процентов месячной суммы средств) и аванс последующего (50 процентов месячной суммы средств); б) 10 числа последующего месяца денежные средства на оплату стационарных медицинских услуг в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами и коэффициентами полноты уплаты страховых взносов администрациями районов и городов на неработающее население тех районов, где проживает застрахованный, по схеме: расчет по предыдущему месяцу (50 процентов месячной суммы средств) и аванс текущего (50 процентов месячной суммы средств); в) денежные средства на пополнение основного резерва в соответствии с пунктами 2а, 2б, 16 и 24 настоящего договора; г) на пополнение запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий и на ведение дела в соответствии с пунктами 16 и 24 настоящего договора. 3. Фонд направляет Страховщику денежные средства на ту часть застрахованных граждан, на которую были перечислены страховые взносы в предыдущем отчетном месяце. В случае задержки перечисления в Фонд страховых взносов на работающее население от работодателей - до одного месяца и на неработающее население от администрации района, города, административно-территориального участка, где проживают застрахованные, - на срок более пяти дней Фонд прекращает финансирование Страховщика на недополученную сумму страховых взносов вплоть до взыскания задолженности по уплате страховых взносов либо получения решения арбитражного суда. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей на счет Фонда последний сообщает об этом Страховщику не позднее десяти дней с момента истечения установленного для данного страхователя срока уплаты. При этом Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет средств резервов Страховщика. Оплата медицинской помощи в этом случае может быть осуществлена Страховщиком также за счет иных источников в соответствии с действующим законодательством. 4. При недостатке средств резервов Страховщика на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Страховщик обращается в Фонд за субвенцией и представляет отчет об использовании средств с приложением соответствующих документов по установленному Фондом порядку и формам. Фонд в соответствии с Положением о субвенции в течение десяти банковских дней с момента обращения при установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств предоставляет Страховщику субвенцию или направляет мотивированный отказ. 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, дифференцированные подушевые нормативы (включая изменения и дополнения к ним), входящие в генеральное тарифное соглашение, а также коэффициенты их индексации и Территориальную программу не позднее десяти дней с момента их утверждения и производит корректировку финансирования Страховщика в установленные договором сроки. 6. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не выше себестоимости) научно-методическую документацию для осуществления обязательного медицинского страхования. 7. Не реже одного раза в год Фонд обязан осуществлять проверку финансовой деятельности Страховщика в пределах установленных законом полномочий. Страховщик обеспечивает возможность представителям Фонда производить указанную проверку. 8. Фонд, при наличии финансовых возможностей, предоставляет льготный или беспроцентный кредит Страховщику при обоснованной нехватке у него финансовых средств на цели обязательного медицинского страхования. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, а также заключенных им договоров обязательного медицинского страхования, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и настоящего договора. Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. 10. Страховщик обязуется открыть филиал или организовать работу своего представителя во всех административно-территориальных районах, с медицинскими учреждениями которых имеются договорные отношения. 11. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных: - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом; - о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области; - о порядке организации ежедневного приема застрахованных ею граждан. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховая медицинская организация имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу. 12. Страховщик обязуется осуществлять выездную работу врача-эксперта по работе с застрахованными во всех медицинских учреждениях, с которыми имеет договорные отношения, не реже одного раза в квартал с предварительным уведомлением застрахованных о времени и месте приема. 13. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой. 14. Страховщик осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, а также контроль за рациональным использованием медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в квартал. 15. Для осуществления расчетно-кассовых операций по обязательному медицинскому страхованию Ленинградской области Страховщик открывает отдельный расчетный счет. Средства обязательного медицинского страхования Ленинградской области учитываются отдельно от средств по другим видам страхования, за исключением средств на ведение дела. Использование данного счета для расчетов, не имеющих отношения к расчетам по обязательному медицинскому страхованию Ленинградской области, не допускается. 16. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных нормативов следующие резервы: - основной резерв средств на оплату медицинской помощи в размере ___ процентов от суммы полученных средств (рассчитывается в соответствии с пунктами 2 и 24 настоящего договора); - запасной резерв в размере ____ процентов от суммы полученных средств, но не более двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы по текущему месяцу; - средства на ведение дела в размере ____ процентов от суммы полученных средств; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____ процентов от полученных средств, но не более недельного запаса средств на оплату медицинских услуг по текущему месяцу. При недостаточности средств в основном резерве Страховщик для полного расчета по предъявленным счетам использует средства запасного резерва и резерва предупредительных мероприятий. Доходы, полученные от использования средств страховых резервов, в том числе средств запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, резерва оплаты медицинских услуг распределяются Страховщиком следующим образом: - 20 процентов в запасной резерв; - 40 процентов в резерв предупредительных мероприятий; - 40 процентов на ведение дела Страховщика. Конкретный порядок формирования, использования и расходования средств страховых резервов Страховщиком, а также средств, полученных от использования этих резервов, определяется Фондом. Убытки, полученные Страховщиком при использовании средств резервов обязательного медицинского страхования, покрываются страховой медицинской организацией за счет любых источников, кроме средств обязательного медицинского страхования. Средства, полученные Страховщиком от финансовых санкций (штрафы, пени), наложенные им на Фонд; страхователей, заключивших со Страховщиком договора обязательного медицинского страхования; медицинские учреждения, оплату услуг которых осуществляет Страховщик в целях исполнения настоящего договора, направляются Страховщиком в размере 100 процентов в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв после уплаты соответствующих налогов в бюджет. 17. Страховщик ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за прошедшим кварталом, представляет Фонду (его филиалам) по установленной форме полный список застрахованных, имеющих страховые медицинские полисы по договорам обязательного медицинского страхования, и все изменения, внесенные в них, перечень договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи и договоров обязательного медицинского страхования, а также их копии, если указанные договора заключены впервые. 18. Страховщик обязуется ежеквартально представлять Фонду сведения о застрахованных и оказанных им медицинских услугах по форме и в порядке, установленном Фондом: а) на бумажных носителях - до 10 числа месяца, следующего за прошедшим кварталом; б) на магнитных носителях: - предварительный вариант до 1 числа последнего месяца квартала; - окончательный вариант до 1 числа месяца, следующего за прошедшим кварталом. С 10 по 15 число последнего месяца квартала Страховщик обязан получить на магнитном носителе некорректную информацию, выявленную Фондом для устранения нарушений. 19. Принятая Фондом численность застрахованных в соответствии с установленными правилами ежеквартально утверждается к финансированию с 16 числа первого месяца текущего квартала. 20. Письменные извещения об изменениях в списках застрахованных должны быть официально заверены уполномоченными представителями Страховщика и Страхователя и внесены в базу данных застрахованных. Фонд проводит регистрацию изменений списков застрахованных и перерасчет сумм, подлежащих выплате Страховщику, начиная с очередного финансирования. Вплоть до указанных регистрации и перерасчета ответственность Страховщика в отношении застрахованных, не включенных в новые списки, сохраняется в полном объеме. Переданные на магнитных носителях сведения о застрахованных являются собственностью Фонда. 21. Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования. Показатели и формы учета страховых операций устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 22. Страховщик представляет Фонду отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам на бумажных и магнитных носителях в сроки, установленные для представления этих форм. Фонд вправе установить иной порядок представления ему указанных сведений, в том числе сократить или увеличить число форм, по которым представляются данные сведения. Фонд вправе потребовать от Страховщика в трехдневный срок представить ему иные сведения, относящиеся к исполнению Страховщиком настоящего договора, которые необходимы для решения задач Фонда. Данные формы утверждаются в установленном порядке. 23. Страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи застрахованным в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда в следующем порядке: А. По амбулаторно-поликлиническим видам медицинской помощи: - не позднее последнего банковского дня текущего месяца оплачивается: терапевтическая, педиатрическая помощь и помощь семейного врача по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов); медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях, со сметным финансированием по смете расходов (расчет за текущий месяц и авансирование следующего в размере 50 процентов); медицинская помощь, оказываемая узкими специалистами, по законченному случаю. Расчетная сумма для предварительной оплаты определяется по соглашению между медицинским учреждением и Страховщиком. В сроки не позднее 8 числа следующего месяца производится окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь по законченному случаю в текущем месяце. Б. По стационарным видам медицинской помощи: - не позднее 15 числа последующего месяца по способу оплаты законченного случая лечения в режиме: расчет по предыдущему месяцу, аванс текущего. Расчетная сумма для аванса определяется по согласию сторон. 24. Остаток неиспользованных средств основного резерва по состоянию на 20 число каждого месяца направляется на пополнение запасного резерва Страховщика по данному виду страхования. Если размер запасного резерва Страховщика превышает сумму двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи по Территориальной программе по текущему месяцу, Фонд уменьшает финансирование Страховщика по основному резерву на сумму превышения. 25. Страховщик ежемесячно до 22 числа представляет Фонду отчет об использовании средств основного резерва и сведения о размерах запасного резерва и резерва предупредительных мероприятий по установленной форме. Страховщик согласовывает с Фондом порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий. 26. Ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет Фонду все отчетные квартальные документы по утвержденным в установленном порядке формам. 27. Страховщик обязуется производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях Ленинградской области, осуществляющих Территориальную программу, но не имеющих договорных отношений со страховой медицинской организацией, в течение пяти дней с момента поступления от последних счетов за оказанные услуги или направлять мотивированный отказ. 28. Страховщик обязан оплатить счета (реестры) за медицинские услуги, оказанные застрахованным жителям Ленинградской области на других территориях Российской Федерации в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и договорами между территориальными фондами, выставленные Фондом, в течение 10 дней с момента их получения. В противном случае Фонд оставляет за собой право удержания данных сумм с очередного финансирования Страховщика. 29. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения. 30. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках оказанной гражданам медицинской помощи и координировать устранение недостатков. 31. В случае прекращения настоящего договора по любому основанию и незаключения договора на новых условиях неиспользованные средства резервов Страховщика по обязательному медицинскому страхованию подлежат возврату в Фонд в течение пяти дней с момента прекращения договора. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее одного месяца после его окончания. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 32. В случае просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. Выплата пеней не освобождает Фонд от исполнения взятых на себя обязательств. 33. При невыполнении Страховщиком условий, предусмотренных пунктом 13 настоящего договора, Фонд вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом Страховщика. 34. При просрочке платежей, предусмотренных пунктом 23 настоящего договора, Страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере 0,5 процента от суммы задолженности за каждый день просрочки. 35. За несвоевременное представление Фонду сведений и документов, предусмотренных пунктами 17, 18, 20, 22, 25 и 26 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 20 минимальных оплат труда за каждый день просрочки. 36. При установлении экспертами Фонда необоснованного получения субвенции или ее использования не по назначению, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 процентов необоснованно выплаченной или использованной части субвенции и осуществляет возврат указанной суммы. При принятии Фондом решения о предоставлении субвенции и просрочке в ее предоставлении, Фонд уплачивает Страховщику пеню за каждый день просрочки в размере 0,5 процента от суммы непредоставленных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от обязанности уплатить упомянутые средства. 37. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 150 процентов объема перерасходованных средств. 38. При выявлении Фондом в списках застрахованных, представленных Страховщиком, недостоверных сведений по вине Страховщика, приведших к превышению объема перечисленных Фондом Страховщику средств по отношению к тем, что ему необходимы для исполнения обязательств по обязательному медицинскому страхованию, Страховщик возвращает излишне уплаченные Фондом средства в течение трех дней со дня получения им от Фонда соответствующего требования. Помимо возвращаемых сумм Страховщик в этом случае уплачивает Фонду проценты за пользование данными средствами в размере учетной ставки банковского процента в Санкт-Петербурге на день перечисления Страховщику излишне уплаченных средств, а также штраф в размере 10 процентов от излишне уплаченной суммы. 39. При выявлении Фондом в списках застрахованных,представленных Страховщиком на магнитных носителях, недостоверных сведений по вине Страховщика Фонд снимает с финансирования численность, по которой выявлены недостоверные сведения. При повторном представлении на магнитных носителях списков застрахованных, некорректная информация в которых составляет более пяти процентов от общей численности, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 20 минимальных размеров оплаты труда. 40. В случае нарушений Страховщиком Правил в части порядка оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 50 минимальных размеров оплаты труда. 41. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком нормативных требований по инвестированию резервов обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает штраф в размере 100 процентов полученного дохода. 42. Страховщик обязуется не передавать третьим лицам сведения, составляющие коммерческую тайну Фонда, в том числе базу данных застрахованных, при условии, что указанные сведения были известны ему в качестве таковых. 43. В случае необеспечения или нарушения установленного порядка документального отражения (бухгалтерского учета) операций, связанных с движением денежных средств обязательного медицинского страхования, Страховщик уплачивает Фонду неустойку в размере 0,5 процента неучтенной или неправильно учтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения до его устранения или выявления. 44. В случае расходования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования на цели, не предусмотренные настоящим договором, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150 процентов суммы, израсходованной не по назначению, и устраняет нарушение. 45. За нарушение порядка учета, хранения, выдачи и списания бланков полисов Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. 46. За неисполнение Страховщиком обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него Правилами и пунктом 11 настоящего договора, последний уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. 47. При нарушении пункта 16 настоящего договора Страховщик обязан прекратить нарушение и уплатить Фонду штраф в размере 50 процентов средств, в формировании, использовании и расходовании которых допущены нарушения. При непрекращении нарушений Страховщик уплачивает дополнительный штраф в размере 50 процентов средств, в формировании, использовании и расходовании которых допущены нарушения. 48. Выплата штрафов и пеней производится Страховщиком за счет любых допускаемых законом источников средств, кроме средств обязательного медицинского страхования. 49. Выплата штрафов и пеней не освобождает стороны от исполнения взятых на себя обязательств. Ш. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ОСНОВАНИЯ И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 50. Срок действия договора с "___"__________199__года по "___"________ ____________ 199__ года. 51. Настоящий договор прекращается в случае: - истечения срока его действия; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 52. Договор может быть прекращен также до истечения срока его действия: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором прекращения, извещает в письменном виде об этом противоположную сторону не позднее чем за один месяц до даты предполагаемого расторжения договора. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 53. Если в перечень договоров страхования, на основании которых заключается настоящий договор, входят договора страхования в пользу лиц, в отношении которых в момент заключения настоящего договора действуют договоры страхования с иными страховщиками, настоящий договор вступает в силу при расторжении действующих и со дня соответствующего изменения договоров о финансировании обязательного медицинского страхования с упомянутыми страховщиками. 54. При возникновении обстоятельств, которые могут привести к прекращению настоящего договора без правопреемства до окончания установленного в договоре срока (банкротство, отзыв лицензии и так далее), Страховщик обязан предупредить об этом Фонд незамедлительно. 55. В течение пяти дней со дня прекращения настоящего договора Страховщик, если договор не перезаключен, обязан: - перечислить на счет Фонда все уплаченные ему по настоящему договору средства за вычетом средств, израсходованных на оплату медицинских услуг, финансирование предупредительных мероприятий и ведение дела до дня прекращения настоящего договора. При этом в течение одного месяца со дня прекращения настоящего договора, Страховщик обязан согласовывать с Фондом все заключаемые им в этот период договоры, а также исполнение обязанностей и приобретение прав по ранее заключенным Страховщиком договорам, в том числе по договорам о размещении средств на депозитные счета в банках и иных кредитных учреждениях, кроме исполнения заключенных до указанного срока договоров на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию; - передать Фонду все имеющиеся в его распоряжении данные о застрахованном контингенте, в том числе подготовить и передать их на магнитных носителях в установленном формате, а также имеющиеся в его распоряжении разработки по сопровождению указанных данных. 56. При прекращении настоящего договора Фонд имеет право: - в течение двух месяцев со дня предупреждения его Страховщиком о прекращении договора и не менее одного месяца со дня прекращения настоящего договора осуществлять проверки деятельности Страховщика. Страховщик обязан представлять по требованию Фонда все документы, относящиеся к деятельности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию, проводимой в связи с настоящим договором; - потребовать от Страховщика прохождения аудиторской проверки у аудитора, кандидатура которого согласовывается с Фондом. При этом оплата услуг аудитора производится Фондом. 57. При нарушении требований пунктов 54 и 55 Страховщик уплачивает Фонду: - штраф в размере 200 минимальных размеров оплаты труда, утвержденных на момент уплаты штрафа Страховщиком; - штраф в размере 0,2 процента за каждый день просрочки в уплате причитающихся Фонду сумм, а также пеню в размере 0,2 процента от суммы финансирования договоров, заключенных Страховщиком без согласия Фонда, за каждый день действия этих договоров до дня их прекращения. 58. В случае выявления нарушений расходования Страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд имеет право расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке или приостановить финансирование Страховщика и одновременно обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о временном приостановлении действия лицензии. 59. Условия настоящего договора могут быть изменены по соглашению сторон в рамках действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию. Соглашение должно быть выполнено в письменной форме, подписано полномочными представителями сторон и приложено к настоящему договору как его неотъемлемая часть. 60. Стороны обязуются принимать все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в установленном порядке арбитражным судом в соответствии с действующим законодательством. 61. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Фонд: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень договоров обязательного медицинского страхования. 2. Список застрахованных, имеющих страховой медицинский полис. 3. Перечень договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и их копии. 4. Формы ежемесячной и ежеквартальной отчетности Страховщика об использовании финансовых средств обязательного медицинского страхования. 5. Формы ежеквартальной отчетности по численности застрахованного населения. Страховщик: Фонд: Место для Место для печати _________________ печати _______________ "___"___________199__года "___"__________199__года Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области ДОГОВОР N _____ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ___________________________________________ (амбулаторно-поликлинической, стоматологи- _______________________________________________________________ ческой, в том случае если стоматологическая поликлиника является _________________________________ по обязательному медицинскому юридическим лицом, стационарной) страхованию _________________________________ "___"_________199__года (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация _____________________________, (наименование) _______________________________________________________________ в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N_____от____________________199__года, выданной______ _______________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________ действующего на основании устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ____________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N____от "____"________________199__года, выданной ____ _______________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________________, действующего на основании______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать гражданам, которым Страховщиком выданы страховые полисы, лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)________________________________________________________ (амбулаторно-поликлиническую, стоматологическую, если стомато- _______________________________________________________________ логическая поликлиника является юридическим лицом, стационарную) в соответствии с Территориальной программой, Правилами и разрешенными ему видами деятельности. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями, утвержденными действующими нормативными документами. 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с лицензией на обязательное медицинское страхование, выданной лицензионной комиссией Ленинградской области. В случае отсутствия лицензии - до момента ее получения на основании пункта 5.1 Правил. Составленный в соответствии с Территориальной программой и Правилами перечень медицинских услуг является неотъемлемой частью настоящего договора. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с согласованным со Страховщиком режимом, который является неотъемлемой частью настоящего договора. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у застрахованного указанных документов медицинская помощь предоставляется ему в порядке и объемах, установленных Территориальными правилами и Территориальной программой. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных об условиях оказания бесплатной медицинской помощи в рамках настоящего договора. 4.1. Руководитель медицинского учреждения в течение 30 календарных дней с момента заключения настоящего договора обязан за счет средств страховых медицинских организаций поставить в известность граждан о следующем: - о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, оказываемых в данном медицинском учреждении; - о медицинских учреждениях района, города, имеющих право на оказание медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию; - о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения. 4.2. Страховщик обязан информировать застрахованных: - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утвержденным Фондом; - о местонахождении и телефонах Страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области; - о порядке ежедневного приема застрахованных им граждан. С момента вступления настоящего договора в силу информация должна представляться застрахованным в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми Страховщик имеет договорные отношения. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) согласованного вида, объема и(или) стандарта Учреждение обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. 6. При невозможности выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Учреждение вправе по своему усмотрению перевести застрахованного для оказания ему лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста. 7. Страховщик обязан за 30 дней до расторжения по его инициативе договора обязательного медицинского страхования предупредить об этом Учреждение. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 8. Учреждение обязано представлять Страховщику согласованную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего договора по установленным в утвержденном порядке формам отчетности. Ш. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 9. Численность застрахованных по участковой амбулаторно-поликлинической помощи в данном медицинском учреждении составляет _________________ человек. Численность застрахованных, проживающих в ______________, (районе, городе) составляет ___________ человек. 10. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 100 человек. Если изменение численности превышает указанную величину, подписывается дополнительное соглашение о новой численности. Если изменение численности не превышает 100 человек, Страховщик извещает Учреждение в одностороннем порядке. 11. Страховщик обязан ежеквартально представлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных до 15 числа месяца, следующего за кварталом, на бумажных и магнитных носителях в порядке, утвержденном Фондом. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 12. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам и нормативам в порядке, установленном Правилами, и в соответствии с Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхо вания, утверждаемым правлением Фонда. 13. Учреждение представляет Страховщику счета, квитанции, списки, реестры и другие формы первичных финансовых документов за предыдущий период в следующем порядке: ___, ___, ___ и 2 числа текущего месяца. Указанные формы первичных финансовых документов сдаются до 1 августа 1996 года на бумажных и(или) магнитных носителях, после 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитных носителях в стандартном протоколе обмена, утвержденном межведомственной (согласительной) комиссией. Представляемые на магнитных носителях первичные финансовые документы в обязательном порядке подтверждаются сводным счетом на бумажном носителе. 14. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемую Учреждением застрахованным, в следующем порядке: Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
