Постановление Правительства Ленинградской области от 10.09.2012 № 283

                                   от ________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                      ________________________________
                                                (организация)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  субсидию  для  компенсации  части  затрат  по
уплате  процентов за  пользование  заемными средствами  по  кредитному
договору  от  "___" ____________  20__  года  N _____,  полученными  в
_____________________________________________________________________.
                       (наименование кредитора)

     Информация об организации - юридическом лице, кредитном  договоре
и показателях хозяйственной деятельности прилагается.
     Государственную или     муниципальную    финансовую     поддержку
аналогичной формы  в соответствующих органах  исполнительной власти  и
бюджетных организациях не получал(а).
     Я осведомлен(а) о  том, что несу  ответственность за  подлинность
представленных  в  конкурсную  комиссию документов  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.


     "___" _________ 20___ года               ________________________
                                                      (подпись)

                                                     Место печати



                                                            Приложение
                                                        к Заявлению...

     (Форма)
     
     
     1. Информация об  организации -  юридическом лице  - заемщике  по
состоянию на "___" ___________ 20__ года (на дату подачи заявления)
     
|—————————————————————————————————————|————————|
| Полное наименование организации     |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Муниципальное образование           |        |
| (поселение, городской округ)        |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Телефон                             |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Факс                                |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Адрес электронной почты             |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Почтовый адрес                      |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Юридический адрес                   |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| ИНН/КПП                             |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| ОГРН/ОГРНИП                         |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Расчетный счет                      |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Наименование банка                  |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| БИК                                 |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Корреспондентский счет              |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Сфера хозяйственной деятельности    |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Вид деятельности по ОКВЭД           |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Общее количество рабочих мест       |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Средняя численность работников      |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Средняя месячная заработная плата   |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Доля участия Российской Федерации,  |        |
| субъектов Российской Федерации,     |        |
| муниципальных образований,          |        |
| иностранных юридических лиц,        |        |
| иностранных граждан, общественных и |        |
| религиозных организаций             |        |
| (объединений), благотворительных и  |        |
| иных фондов в уставном (складочном) |        |
| капитале (паевом фонде) указанных   |        |
| юридических лиц, проц.              |        |
| Доля участия, принадлежащая одному  |        |
| или нескольким юридическим лицам, не|        |
| являющимся субъектами малого и      |        |
| среднего предпринимательства, проц. |        |
|—————————————————————————————————————|————————|
| Выручка от реализации товаров       |        |
| (работ, услуг) без учета налога на  |        |
| добавленную стоимость за            |        |
| предшествующий календарный год, руб.|        |
|—————————————————————————————————————|————————|

     2. Информация о кредитном договоре

|————————————————————————————————————|————————|
| Номер, дата договора               |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Сумма договора                     |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Цель получения заемных средств     |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Наименование кредитора             |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Номер лицензии кредитора           |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Процентная годовая ставка          |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Ставка рефинансирования на дату    |        |
| заключения договора                |        |
|————————————————————————————————————|————————|
| Срок действия договора             |        |
|————————————————————————————————————|————————|
     
     3. Показатели      хозяйственной      деятельности       заемщика
______________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
                           (адрес, телефон)

по состоянию на "___" ___________ 20___ года (за  предшествующий год)
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                     Показатели                                     |
|————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|   хозяйственной деятельности   |          налоговые и неналоговые платежи          |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
|  наименование  |   данные по   |            наименование            |   данные по  |
|                |  состоянию на |                                    | состоянию на |
|                |   _________,  |                                    |   ________,  |
|                | тыс. руб.     |                                    | тыс. руб.    |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
|        1       |       2       |                  3                 |       4      |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Оборот         |               | Налог на прибыль                   |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Доходы         |               | Налог на доходы физических лиц (13 |              |
|                |               | процентов), за исключением         |              |
|                |               | индивидуальных предпринимателей    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Расходы        |               | Налог на доходы физических лиц (13 |              |
|                |               | процентов), зарегистрированных в   |              |
|                |               | качестве индивидуальных            |              |
|                |               | предпринимателей                   |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Доходы минус   |               | Налог на добавленную стоимость     |              |
| расходы        |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Средняя        |               | Налог на имущество организаций     |              |
| списочная      |               |                                    |              |
| численность    |               |                                    |              |
| работающих     |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|                                    |              |
| Количество     |               |                                    |              |
| созданных      |               |                                    |              |
| рабочих мест   |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Средняя        |               | Налог на имущество физических лиц  |              |
| месячная       |               | (индивидуальных предпринимателей)  |              |
| заработная     |               |                                    |              |
| плата          |               |                                    |              |
| работников     |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Минимальная    |               | Страховые взносы,                  |              |
| заработная     |               |                                    |              |
| плата          |               |                                    |              |
| работников     |               | в том числе:                       |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Пенсионный фонд Российской       |              |
|                |               | Федерации                          |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Фонд социального страхования     |              |
|                |               | Российской Федерации               |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Федеральный фонд обязательного   |              |
|                |               | медицинского страхования           |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в территориальные фонды            |              |
|                |               | обязательного медицинского         |              |
|                |               | страхования                        |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Земельный налог                    |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Транспортный налог                 |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Единый налог, взимаемый в связи с  |              |
|                |               | применением упрощенной системы     |              |
|                |               | налогообложения                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Инвестиции в   |               | Единый налог на вмененный доход для|              |
| основной       |               | отдельных видов деятельности       |              |
| капитал:       |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| за счет        |               | Единый сельскохозяйственный налог  |              |
| собственных    |               |                                    |              |
| средств        |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| за счет заемных|               | Арендные платежи за земельные      |              |
| средств        |               | участки                            |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|

     4. Показатели      хозяйственной      деятельности       заемщика
______________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
                           (адрес, телефон)

по состоянию на "___" _________ 20___ года (за предшествующий квартал)
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                     Показатели                                     |
|————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|   хозяйственной деятельности   |          налоговые и неналоговые платежи          |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
|  наименование  |   данные по   |            наименование            |   данные по  |
|                |  состоянию на |                                    | состоянию на |
|                |   _________,  |                                    |   ________,  |
|                | тыс. руб.     |                                    | тыс. руб.    |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
|        1       |       2       |                  3                 |       4      |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Оборот         |               | Налог на прибыль                   |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Доходы         |               | Налог на доходы физических лиц (13 |              |
|                |               | процентов), за исключением         |              |
|                |               | индивидуальных предпринимателей    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Расходы        |               | Налог на доходы физических лиц (13 |              |
|                |               | процентов), зарегистрированных в   |              |
|                |               | качестве индивидуальных            |              |
|                |               | предпринимателей                   |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Доходы инус    |               | Налог на добавленную стоимость     |              |
| расходы        |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Средняя        |               | Налог на имущество организаций     |              |
| списочная      |               |                                    |              |
| численность    |               |                                    |              |
| работающих     |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|                                    |              |
| Количество     |               |                                    |              |
| созданных      |               |                                    |              |
| рабочих мест   |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Средняя        |               | Налог на имущество физических лиц  |              |
| месячная       |               | (индивидуальных предпринимателей)  |              |
| заработная     |               |                                    |              |
| плата          |               |                                    |              |
| работников     |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Минимальная    |               | Страховые взносы,                  |              |
| заработная     |               |                                    |              |
| плата          |               |                                    |              |
| работников     |               | в том числе:                       |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Пенсионный фонд Российской       |              |
|                |               | Федерации                          |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Фонд социального страхования     |              |
|                |               | Российской Федерации               |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в Федеральный фонд обязательного   |              |
|                |               | медицинского страхования           |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | в территориальные фонды            |              |
|                |               | обязательного медицинского         |              |
|                |               | страхования                        |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Земельный налог                    |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Транспортный налог                 |              |
|                |               |————————————————————————————————————|——————————————|
|                |               | Единый налог, взимаемый в связи с  |              |
|                |               | применением упрощенной системы     |              |
|                |               | налогообложения                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| Инвестиции в   |               | Единый налог на вмененный доход для|              |
| основной       |               | отдельных видов деятельности       |              |
| капитал:       |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| за счет        |               | Единый сельскохозяйственный налог  |              |
| собственных    |               |                                    |              |
| средств        |               |                                    |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|
| за счет заемных|               | Арендные платежи за земельные      |              |
| средств        |               | участки                            |              |
|————————————————|———————————————|————————————————————————————————————|——————————————|


     "___" ________ 20___ года   ___________   _______________________
                                  (подпись)      (фамилия, инициалы)
     
                                 Место печати
     
     
     
                                                          Приложение 2
                                                        к Положению...


              Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля
2006 года   N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"   я,    гражданин
(индивидуальный предприниматель) _____________________________________
_____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
     
паспорт ______________________ выдан _________________________________
_____________________________________________________________________,
      (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код
                            подразделения)
     
адрес регистрации: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
        (индекс, область, район, город, улица, дом, квартира)
     
даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в
целях получения государственной поддержки.
     Настоящее согласие не  устанавливает предельных сроков  обработки
данных.
     Я уведомлен и  понимаю,  что под  обработкой персональных  данных
подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение,  уточнение
(обновление, изменение), использование,  распространение (в том  числе
передача),  обезличивание, блокирование,  уничтожение  и любые  другие
действия (операции) с персональными данными.
     Также под персональными данными подразумевается любая информация,
имеющая ко мне  отношение как  к субъекту персональных  данных, в  том
числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания,
семейный статус, информация о наличии имущества, образование,  доходы,
и любая другая информация.
     Порядок отзыва  согласия  на обработку  персональных  данных  мне
известен.
     

     ________________              ___________________________________
        (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)
     
     "___" __________ 20__ года
     
     
     
                                                          Приложение 3
                                                        к Положению...

     (Форма)


                               СПРАВКА
     Дана ____________________________________________________________
                  (наименование заемщика - юридического лица)
     
     В том, что на "____"__________ 20__ года обязательства заемщика в
отношении возврата заемных средств  и уплаты процентов за  пользование
заемными средствами по кредитному договору от "____" ___________ 20___
года N ______ выполнены.
     Процентная ставка  по  указанному  договору  составляет__________
процентов годовых.
     Сумма привлеченного  кредита  по указанному  договору  составляет
_____________ (_________________________) рублей.
                       (прописью)
     
     Оставшийся срок погашения кредита и  уплаты процентов по нему  на
дату представления настоящей справки составляет __________ месяцев.
     Уплата кредита составляет _______________ процентов от всей суммы
кредита.
     Уплата процентов по кредиту составляет _____________ процентов от
всей суммы процентов по кредиту.
     Объем платежей    заемщика     по    указанному    договору     с
"___" _______________ по "___" _______________ 20__ года составил:
     общий объем платежей __________ (_______________________) рублей;
                                            (прописью)
     
     объем уплаченных  процентов  за пользование  заемными  средствами
_____________ (__________________________) рублей.
                       (прописью)
     
     Платежные поручения:
     1) N ______ от "____"_______ 20___ года на сумму _______ руб.;
     2) N ______ от "____"_______ 20___ года на сумму _______ руб.;
     3) N ______ от "____"_______ 20___ года на сумму _______ руб.
     

     Кредитор _________________          _____________________________
                 (подпись)                     (фамилия, инициалы)
     
                Место печати
     
     "___"____________ 20__ года
     
     
     
                                                          Приложение 4
                                                        к Положению...
     
     (Форма)


                                РЕЕСТР
                         получателей субсидии

|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|  N  | Дата  |    Размер    | Наименование | ИНН  | КПП  | Счет  | Наименование | БИК  | Корр. |
| п/п |       |  субсидии,   |   заемщика   |      |      |       |    банка     |      | счет  |
|     |       |     руб.     |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|     |       |              |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|     |       |              |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|     |       |              |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|     |       |              |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
|     |       |              |              |      |      |       |              |      |       |
|—————|———————|——————————————|——————————————|——————|——————|———————|——————————————|——————|———————|
     
     
     Председатель
     конкурсной комиссии ____________       __________________________
                          (подпись)             (фамилия, инициалы)
     
                        Место печати
     
     "___" _________ 20 ___ года



                                                          Приложение 5
                                                        к Положению...

     (Форма)


                        ДОГОВОР N ____-К/1.17

Санкт-Петербург                             "___" _________ 20___ года
     
     
     Комитет по развитию малого,  среднего бизнеса и  потребительского
рынка   Ленинградской    области    (далее   -    Комитет)   в    лице
_____________________, действующего на основании Положения о Комитете,
с одной стороны, и ___________________________________________________
                      (организация, индивидуальный предприниматель)

(далее - Заемщик) в лице ____________________________________________,
действующего на основании ___________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
     
                         1. Предмет договора
     
     1.1. Комитет  предоставляет  Заемщику  субсидию  для  компенсации
части затрат за  пользование  заемными  средствами  в  20___  году  по
кредитному  договору  от  "___" ___________ 20___ года N ______  между
Заемщиком и ______________________________________ (далее -  Кредитор)
в размере _____________ (____________________________________) рублей.
                                     (прописью)
     
     1.2. Предоставление  субсидии  Заемщику Комитет  осуществляет  на
основании  заверенной  Кредитором  справки  об  объеме   произведенных
Заемщиком  платежей по  кредитному  договору и  платежных  документов,
подтверждающих своевременную уплату Заемщиком процентов за пользование
заемными средствами.
     1.3. Основанием для заключения договора являются:
     областной закон  об областном  бюджете  Ленинградской области  на
текущий финансовый год от "___" _________ 20__ года N _____ __________
______________________________________________ (с изменениями);
               (наименование)
     
     постановление Правительства  Ленинградской   области  о   порядке
расходования  средств  областного  бюджета  Ленинградской  области  от
"___" _______ 20__ года N _____ _____________________ (с изменениями);
                                   (наименование)
     
     соглашение между Министерством экономического развития Российской
Федерации и  Правительством  Ленинградской  области  о  предоставлении
субсидии от "___" ____________ 20__ года N ____ ______________________
_____________________________________________________________________.
                            (наименование)

(не указывается,  если   соглашение   не  заключено,   а  также   если
финансирование  обязательств  Комитета  по  договорам   осуществляется
только   из   средств  областного   бюджета   Ленинградской   области,
предусмотренных   долгосрочной   целевой   программой   "Развитие    и
государственная  поддержка  малого и  среднего  предпринимательства  в
Ленинградской области на 2009-2013 годы");
     пункт 1.17  Плана  мероприятий  долгосрочной  целевой   программы
"Развитие   и    государственная   поддержка    малого   и    среднего
предпринимательства в Ленинградской области на 2009-2013 годы";
     протокол конкурсной комиссии от "___" _________ 20__ года N _____
_____________________________________________________________________.
                            (наименование)

                       2. Обязательства сторон
     
     2.1. Заемщик обязуется:
     2.1.1. Соблюдать графики возвращения  заемных средств и  внесения
платежей за пользование заемными средствами, предусмотренные кредитным
договором от "____"___________ 20___ года N _____.
     2.1.2. Расходовать  средства,  предоставленные  по  договору   от
"___" __________ 20___ года N _______, по целевому назначению.
     2.1.3. Представлять в Комитет в течение трех лет после заключения
настоящего договора:
     ежеквартально до  25-го  числа  месяца,  следующего  за  отчетным
кварталом,  отчет  о  хозяйственной  деятельности  по  форме  согласно
приложению 1 к настоящему договору;
     ежегодно до  1  апреля  года,  следующего  за  отчетным,   анкету
получателя  поддержки по  форме  согласно  приложению 2  к  настоящему
договору.
     2.1.4. Возвратить в  добровольном порядке  средства субсидии  при
невозможности  представления   отчетов,  указанных   в  пункте   2.1.3
настоящего договора.
     2.2. Комитет  обязуется   предоставить   Заемщику  субсидию   для
компенсации  части  затрат   за  пользование  заемными  средствами   в
соответствии с пунктами 1.1 и 1.2 настоящего договора.
     
                      3. Срок действия договора

     Настоящий договор действует с момента подписания и до  выполнения
сторонами своих обязательств.

        4. Ответственность сторон и порядок разрешения споров
     
     4.1. Заемщик  несет  ответственность за  нецелевое  использование
субсидии в соответствии со  статьей 289 Бюджетного кодекса  Российской
Федерации, а также за достоверность представленных в Комитет  сведений
и документов.
     4.2. В случае нарушения условий, установленных при предоставлении
субсидии, возврат   бюджетных   средств   производится   Заемщиком   в
добровольном порядке. Если Заемщик отказывается добровольно возвращать
субсидию, взыскание денежных средств осуществляется в судебном порядке
в рамках исполнительного производства.
     4.3. Стороны   не   несут   ответственности   в   случае,    если
невозможность выполнения ими  условий настоящего договора наступила  в
силу форс-мажорных обстоятельств.
     4.4. Вопросы,  не  урегулированные настоящим  договором,  стороны
решают в соответствии с законодательством Российской Федерации.
     
                     5. Адреса и реквизиты сторон
     
     Комитет
     Комитет по развитию малого,  среднего бизнеса и  потребительского
рынка Ленинградской области
     191311, Санкт-Петербург, Суворовский пр., д. 67
     
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     
     Заемщик
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     
                      6. Подписи и печати сторон
     
               Комитет                                 Заемщик
     __________________________               ________________________
     __________________________               ________________________
             (подпись)                                (подпись)
     
           Место печати                              Место печати
     
     "___" _________ 20___ года               "___" _______ 20___ года



                                                          Приложение 1
                                                         к Договору...

     (Форма)


                         Ежеквартальный отчет
      о хозяйственной деятельности субъекта малого или среднего
                         предпринимательства
                   за ________ квартал 20____ года

______________________________________________________________________
   (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
______________________________________________________________________
                           (адрес, телефон)

"___" __________ 20____ года (дата получения субсидии)
     
Мера поддержки: компенсация процентной ставки по кредитам
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                    Показатели                                   |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   хозяйственная деятельность  |         налоговые и неналоговые платежи         |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
|   наименование   |  данные за |            наименование            |  данные за |
|                  |  последний |                                    |  последний |
|                  |  отчетный  |                                    |  отчетный  |
|                  |  квартал,  |                                    |  квартал,  |
|                  | тыс. руб.  |                                    | тыс. руб.  |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
|         1        |      2     |                  3                 |      4     |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Оборот           |            | Налог на прибыль                   |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Доходы           |            | Налог на доходы физических лиц (13 |            |
|                  |            | процентов), за исключением         |            |
|                  |            | индивидуальных предпринимателей    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Расходы          |            | Налог на доходы физических лиц (13 |            |
|                  |            | процентов), зарегистрированных в   |            |
|                  |            | качестве индивидуальных            |            |
|                  |            | предпринимателей                   |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Доходы минус     |            | Налог на добавленную стоимость     |            |
| расходы          |            |                                    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Средняя списочная|            | Налог на имущество организаций     |            |
| численность      |            |                                    |            |
| работающих       |            |                                    |            |
|——————————————————|————————————|                                    |            |
| Количество       |            |                                    |            |
| созданных рабочих|            |                                    |            |
| мест             |            |                                    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Средняя месячная |            | Налог на имущество физических лиц  |            |
| заработная плата |            | (индивидуальных предпринимателей)  |            |
| работников       |            |                                    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Минимальная      |            | Страховые взносы,                  |            |
| заработная плата |            |                                    |            |
| работников       |            | в том числе:                       |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | в Пенсионный фонд Российской       |            |
|                  |            | Федерации                          |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | в Фонд социального страхования     |            |
|                  |            | Российской Федерации               |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | в Федеральный фонд обязательного   |            |
|                  |            | медицинского страхования           |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | в территориальные фонды            |            |
|                  |            | обязательного медицинского         |            |
|                  |            | страхования                        |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | Земельный налог                    |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | Транспортный налог                 |            |
|                  |            |————————————————————————————————————|————————————|
|                  |            | Единый налог, взимаемый в связи с  |            |
|                  |            | применением упрощенной системы     |            |
|                  |            | налогообложения                    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| Инвестиции в     |            | Единый налог на вмененный доход для|            |
| основной капитал:|            | отдельных видов деятельности       |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| за счет          |            | Единый сельскохозяйственный налог  |            |
| собственных      |            |                                    |            |
| средств          |            |                                    |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
| за счет заемных  |            | Арендные платежи за земельные      |            |
| средств          |            | участки                            |            |
|——————————————————|————————————|————————————————————————————————————|————————————|
     
     
     Заемщик ______________           ________________________________
               (подпись)                     (фамилия, инициалы)
     
             Место печати
     
     "___" ___________ 20___ года



                                                          Приложение 2
                                                         к Договору...

     (Форма)


                     Анкета получателя поддержки

     I. Общая   информация    о   субъекте    малого   или    среднего
предпринимательства - получателе поддержки

—————————————————————————————————————         ————————————————————————
(полное наименование субъекта малого               (дата оказания
 или среднего предпринимательства)                    поддержки)
                                                                                       
—————————————————————————————————————         ————————————————————————
     (ИНН получателя поддержки)                    (отчетный год)
                                                                                       
—————————————————————————————————————         ————————————————————————
(система налогообложения получателя               (сумма оказанной
             поддержки)                         поддержки, тыс. руб.)

—————————————————————————————————————         ————————————————————————
  (субъект Российской Федерации, в                 (основной вид
     котором оказана поддержка)                деятельности по ОКВЭД)
                                                                                       

     II. Вид оказываемой поддержки

|——————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  N   | Федеральный орган исполнительной |                                                                          Мероприятия, реализуемые в рамках программ                                                                                          |
| п/п  |  власти, реализующий программу   |                                                                      (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)                                                                                      |
|      |     поддержки/госкорпорация      |                                                                                                                                                                                                              |
|——————|——————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|————————————————|——————————————————|———————————————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|  1   | Минэкономразвития России         |   Гранты на   | Субсидия действующим инновационным  |      Грант       | Микрофинансовый | Поручительство |      Лизинг      |           Поддержка           |  Субсидия на повышение   |     Размещение в   |
|      |                                  |   создание    |              компаниям              |   начинающему    |      заем       |  гарантийного  |   оборудования   |   экспортно-ориентированных   |   энергоэффективности    |  бизнес-инкубаторе |
|      |                                  |     малой     |                                     |      малому      |                 |     фонда      |                  |         субъектов МСП         |                          |   или технопарке*, |
|      |                                  | инновационной |                                     |   предприятию    |                 |                |                  |                               |                          |        кв. м       |
|      |                                  |   компании    |                                     |                  |                 |                |                  |                               |                          |                    |
|      |                                  |———————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|————————————————|——————————————————|———————————————————————————————|——————————————————————————|————————————————————|
|      |                                  |               |                                     |                  |                 |                |                  |                               |                                               |
|——————|——————————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|—————————————————|————————————————|——————————————————|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  2   | Минздравсоцразвития России       |                                                        Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)                        |                                               |
|      |                                  |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|      |                                  |                                                                                                                                                              |                                               |
|——————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  3   | Минсельхоз России                | Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам,  |     Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам,      | Субсидии с/х          |  Субсидии на поддержку отдельных отраслей     |
|      |                                  | заключенным:                                                                    |                    заключенным:                    | потребительским       |             сельского хозяйства               |
|      |                                  |                                                                                 |                                                    | кооперативам по       |                                               |
|      |                                  |                                                                                 |                                                    | кредитным договорам,  |                                               |
|      |                                  |                                                                                 |                                                    | заключенным:          |                                               |
|      |                                  |                                                                                 |                                                    |                       |                                               |
|      |                                  |———————————————|——————————————————————|———————————————————————————|——————————————|—————————————————————|———————————————|——————————————|——————|——————|—————————|                                               |
|      |                                  |  на срок до   | на срок до пяти лет  |    на срок до пяти лет    |  на срок до  | на срок до двух лет |  на срок до   |  на срок до  |  на  |  на  |   на    |                                               |
|      |                                  |   двух лет    |    (приобретение     |         (туризм)          | пяти лет (на |                     |   пяти лет    |  восьми лет  | срок | срок |  срок   |                                               |
|      |                                  |               | сельскохозяйственной |                           | приобретение |                     |               |              |  до  |  до  |   до    |                                               |
|      |                                  |               |   техники и т.п.)    |                           |   машин и    |                     |               |              | двух | пяти | восьми  |                                               |
|      |                                  |               |                      |                           |    других    |                     |               |              | лет  | лет  |  лет    |                                               |
|      |                                  |               |                      |                           |  устройств,  |                     |               |              |      |      |         |                                               |
|      |                                  |               |                      |                           | утвержденных |                     |               |              |      |      |         |                                               |
|      |                                  |               |                      |                           | Минсельхозом |                     |               |              |      |      |         |                                               |
|      |                                  |               |                      |                           |   России)    |                     |               |              |      |      |         |                                               |
|      |                                  |———————————————|——————————————————————|———————————————————————————|——————————————|—————————————————————|———————————————|——————————————|——————|——————|—————————|                                               |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |               |              |      |      |         |                                               |
|——————|——————————————————————————————————|———————————————|——————————————————————|———————————————————————————|——————————————|—————————————————————|———————————————|——————————————|——————|——————|—————————|———————————————————————————|———————————————————|
|  4   | Минобрнауки России               |   Программа   |  Программа "УМНИК"   |         Программа         |  Программа   |  Программа "СОФТ"   |     Программа "ЭКСПОРТ"      | НИОКР по приоритетным |   НИОКР по практическому  |    Выполнение     |
|      |                                  |    "СТАРТ"    |                      |    "Энергосбережение"     |   "ФАРМА"    |                     |                              | направлениям развития |   применению разработок,  |   НИОКР малыми    |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |   науки и техники,    |        выполняемых в      |  инновационными   |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |    направленным на    |   научно-образовательных  |   компаниями в    |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |      реализацию       |           центрах         |      рамках       |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |     антикризисной     |                           |   международных   |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |       программы       |                           |    программ ЕС    |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |     Правительства     |                           |                   |
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              | Российской Федерации  |                           |                   |
|      |                                  |———————————————|——————————————————————|———————————————————————————|——————————————|—————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|      |                                  |               |                      |                           |              |                     |                              |                       |                           |                   |
|——————|——————————————————————————————————|———————————————|——————————————————————|———————————————————————————|——————————————|—————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|  5   | ГК Внешэкономбанк   (через   ОАО |     Цели оказания поддержки/виды     |               Кредит банка               |                     Микрозаем                      |  Имущество в лизинг   |   Факторинговые услуги    |        Иное       |
|      | "МСП Банк")                      |              поддержки               |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |——————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|      |                                  |     Модернизация производства и      |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |     обновление основных средств      |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |——————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|      |                                  |  Реализация инновационных проектов   |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |——————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|      |                                  |     Реализация энергоэффективных     |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |               проектов               |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|      |                                  |——————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|
|      |                                  |                 Иное                 |                                          |                                                    |                       |                           |                   |
|——————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|———————————————————————————|———————————————————|

     * Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.
     ** Источники и объемы финансирования мероприятия в 2012 году не
определены.


     III. Основные финансово-экономические показатели субъекта  малого
и среднего предпринимательства - получателя поддержки
     
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  N   |   Наименование   |     Ед.      |   На 1 января   |  На 1 января   |  На 1 января   |  На 1 января   |
| п/п  |    показателя    |  измерения   |   _____ года    |   _____ года   |   _____ года   |   _____ года   |
|      |                  |              |      (год,      | (год оказания  |  (первый год   |  (второй год   |
|      |                  |              | предшествующий  |   поддержки)   | после оказания | после оказания |
|      |                  |              |  году оказания  |                |   поддержки)   |   поддержки)   |
|      |                  |              |   поддержки)    |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  1   | Выручка от       | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | реализации       |              |                 |                |                |                |
|      | товаров (работ,  |              |                 |                |                |                |
|      | услуг) без учета |              |                 |                |                |                |
|      | НДС              |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  2   | Отгружено        | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | товаров          |              |                 |                |                |                |
|      | собственного     |              |                 |                |                |                |
|      | производства     |              |                 |                |                |                |
|      | (выполнено работ |              |                 |                |                |                |
|      | и услуг          |              |                 |                |                |                |
|      | собственными     |              |                 |                |                |                |
|      | силами)          |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  3   | География        | ед.          |                 |                |                |                |
|      | поставок         |              |                 |                |                |                |
|      | (количество      |              |                 |                |                |                |
|      | субъектов        |              |                 |                |                |                |
|      | Российской       |              |                 |                |                |                |
|      | Федерации, в     |              |                 |                |                |                |
|      | которые          |              |                 |                |                |                |
|      | осуществляются   |              |                 |                |                |                |
|      | поставки         |              |                 |                |                |                |
|      | товаров, работ,  |              |                 |                |                |                |
|      | услуг)           |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  4   | Номенклатура     | ед.          |                 |                |                |                |
|      | производимой     |              |                 |                |                |                |
|      | продукции        |              |                 |                |                |                |
|      | (работ, услуг)   |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  5   | Среднесписочная  | чел.         |                 |                |                |                |
|      | численность      |              |                 |                |                |                |
|      | работников (без  |              |                 |                |                |                |
|      | внешних          |              |                 |                |                |                |
|      | совместителей)   |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  6   | Среднемесячная   | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | начисленная      |              |                 |                |                |                |
|      | заработная плата |              |                 |                |                |                |
|      | работников       |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  7   | Объем налогов,   | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | сборов,          |              |                 |                |                |                |
|      | страховых        |              |                 |                |                |                |
|      | взносов,         |              |                 |                |                |                |
|      | уплаченных в     |              |                 |                |                |                |
|      | бюджетную        |              |                 |                |                |                |
|      | систему          |              |                 |                |                |                |
|      | Российской       |              |                 |                |                |                |
|      | Федерации (без   |              |                 |                |                |                |
|      | учета налога на  |              |                 |                |                |                |
|      | добавленную      |              |                 |                |                |                |
|      | стоимость и      |              |                 |                |                |                |
|      | акцизов)         |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|  8   | Инвестиции в     | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | основной         |              |                 |                |                |                |
|      | капитал, всего:  |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|      | привлеченные     | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | заемные          |              |                 |                |                |                |
|      | (кредитные)      |              |                 |                |                |                |
|      | средства         |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
|      | из них:          | тыс. руб.    |                 |                |                |                |
|      | привлечено в     |              |                 |                |                |                |
|      | рамках программ  |              |                 |                |                |                |
|      | государственной  |              |                 |                |                |                |
|      | поддержки        |              |                 |                |                |                |
|——————|——————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|————————————————|
     
     IV. Дополнительные  финансово-экономические  показатели  субъекта
малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
     
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  N   |  Наименование   |     Ед.      |   На 1 января   |  На 1 января   |  На 1 января   |  На 1 января  |
| п/п  |   показателя    |  измерения   |   _____ года    |   _____ года   |   _____ года   |  _____ года   |
|      |                 |              |      (год,      | (год оказания  |  (первый год   |  (второй год  |
|      |                 |              | предшествующий  |   поддержки)   | после оказания |     после     |
|      |                 |              |  году оказания  |                |   поддержки)   |   оказания    |
|      |                 |              |   поддержки)    |                |                |  поддержки)   |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|           Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом           |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  1   | Объем экспорта, | тыс. руб.    |                 |                |                |               |
|      | в том числе     |              |                 |                |                |               |
|      | отгружено       |              |                 |                |                |               |
|      | товаров         |              |                 |                |                |               |
|      | собственного    |              |                 |                |                |               |
|      | производства    |              |                 |                |                |               |
|      | (выполнено      |              |                 |                |                |               |
|      | работ и услуг   |              |                 |                |                |               |
|      | собственными    |              |                 |                |                |               |
|      | силами) за      |              |                 |                |                |               |
|      | пределы         |              |                 |                |                |               |
|      | Российской      |              |                 |                |                |               |
|      | Федерации       |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
| 1.1  | Доля объема     |  проц.       |                 |                |                |               |
|      | экспорта в      |              |                 |                |                |               |
|      | общем объеме    |              |                 |                |                |               |
|      | отгруженной     |              |                 |                |                |               |
|      | продукции       |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  2   | Количество      | ед.          |                 |                |                |               |
|      | стран, в        |              |                 |                |                |               |
|      | которые         |              |                 |                |                |               |
|      | экспортируются  |              |                 |                |                |               |
|      | товары (работы, |              |                 |                |                |               |
|      | услуги)         |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|          Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями          |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  1   | Отгружено       | тыс. руб.    |                 |                |                |               |
|      | инновационных   |              |                 |                |                |               |
|      | товаров         |              |                 |                |                |               |
|      | собственного    |              |                 |                |                |               |
|      | производства    |              |                 |                |                |               |
|      | (выполнено      |              |                 |                |                |               |
|      | инновационных   |              |                 |                |                |               |
|      | работ и услуг   |              |                 |                |                |               |
|      | собственными    |              |                 |                |                |               |
|      | силами)         |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
| 1.1  | Доля экспортной |  проц.       |                 |                |                |               |
|      | инновационной   |              |                 |                |                |               |
|      | продукции в     |              |                 |                |                |               |
|      | общем объеме    |              |                 |                |                |               |
|      | отгруженной     |              |                 |                |                |               |
|      | инновационной   |              |                 |                |                |               |
|      | продукции       |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  2   | Число вновь     | ед.          |                 |                |                |               |
|      | полученных      |              |                 |                |                |               |
|      | патентов на     |              |                 |                |                |               |
|      | изобретение,    |              |                 |                |                |               |
|      | полезную        |              |                 |                |                |               |
|      | модель,         |              |                 |                |                |               |
|      | промышленный    |              |                 |                |                |               |
|      | образец,        |              |                 |                |                |               |
|      | использованных  |              |                 |                |                |               |
|      | в отгруженных   |              |                 |                |                |               |
|      | инновационных   |              |                 |                |                |               |
|      | товарах         |              |                 |                |                |               |
|      | собственного    |              |                 |                |                |               |
|      | производства -  |              |                 |                |                |               |
|      | всего, в том    |              |                 |                |                |               |
|      | числе:          |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
| 2.1  | на изобретение  | ед.          |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
| 2.2  | на полезные     | ед.          |                 |                |                |               |
|      | модели          |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
| 2.3  | на промышленные | ед.          |                 |                |                |               |
|      | образцы         |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|     Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе      |
|                                            энергоэффективности                                            |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
|  1   | Оценка экономии | тыс. руб.    |                 |                |                |               |
|      | энергетических  |              |                 |                |                |               |
|      | ресурсов        |              |                 |                |                |               |
|——————|—————————————————|——————————————|—————————————————|————————————————|————————————————|———————————————|
     
     
     Руководитель организации
     (индивидуальный предприниматель) __________  ____________________
                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)
     
                                     Место печати