|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Ленинградской области от 10.04.2014 № 17-пгРезультатом выполнения административной процедуры является принятие решения о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата. Передача результата выполнения административной процедуры осуществляется путем вручения заявителю уведомления о прекращении действия лицензии или направления заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в виде электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области. Способами фиксирования результата выполнения административной процедуры являются: внесение информации о принятии заявления в журнал регистрации или в информационную систему; издание распоряжения Комитета о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата; внесение информации о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в информационную систему и реестр лицензий. 3.8. Юридическим основанием для начала административной процедуры по возобновлению действия лицензии является предоставление в Комитет уведомления от лицензиата об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекшего за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата (далее - уведомление), решения суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: непосредственно лицензиатом; заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; в виде электронного документа, подписанного электронной подписью, с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области. Выполнение административной процедуры осуществляется специалистами отдела в соответствии с установленным распределением должностных обязанностей. Специалист отдела осуществляет следующие административные действия: принимает уведомление и регистрирует его в журнале учета входящих документов; вручает лицензиату в день приема уведомления копию уведомления с отметкой о дате приема или направляет копию уведомления заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в виде электронного документа с использованием информационно- телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области; подготавливает проект распоряжения Комитета о проведении внеплановой выездной (документарной) проверки и представляет его на подпись председателю Комитета либо лицу, его замещающему; в сроки, установленные распоряжением Комитета, не превышающие 10 рабочих дней со дня поступления в Комитет уведомления, проводит проверку лицензиата, составляет акт проверки в двух экземплярах, один экземпляр акта проверки вручает лицензиату. Критерием принятия решения о возобновление действия лицензии является выявленное при проведении проверки устранение грубого нарушения лицензионных требований, повлекшего за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата. Результатом административной процедуры является принятие решения о возобновлении или об отказе в возобновлении действия лицензии. Передача результата выполнения административной процедуры осуществляется путем вручения заявителю копии уведомления, акта проверки или направления заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в виде электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области. Способами фиксирования результата выполнения административной процедуры являются: внесение информации о принятии уведомления в журнал учета входящих документов; издание распоряжения Комитета о проведении внеплановой выездной (документарной) проверки лицензиата; внесение информации о возобновлении действия лицензии в информационную систему и реестр лицензий. 3.9. При предоставлении государственной услуги запрещается требовать от заявителя: представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги; представления документов и информации, которые находятся в распоряжении органа (организации), предоставляющего государственную услугу, иных органов государственной власти и подведомственных им организаций в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию по собственной инициативе; осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные органы государственной власти и организации, за исключением получения услуг, документов и информации, представляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги. Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги представлена в приложении 5 к Административному регламенту. 4. Формы контроля за выполнением Административного регламента 4.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием решений ответственными лицами осуществляется путем проведения проверок выполнения специалистами отдела Административного регламента, нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Ленинградской области. Ответственность специалистов отдела, участвующих в предоставлении государственной услуги, устанавливается в должностных регламентах в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. 4.2. Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляется в плановом и внеплановом порядке. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом работы Комитета, но не реже одного раза в полгода. Внеплановые проверки проводятся в случае поступления в Комитет обращений физических и юридических лиц с жалобами на нарушение их прав и законных интересов при предоставлении государственной услуги. Для проведения проверки полноты и качества предоставления государственной услуги председатель Комитета в течение трех дней с даты регистрации обращений физических и юридических лиц формирует комиссию. Проверка предоставления государственной услуги проводится в течение трех дней. По результатам проверки комиссия принимает решение, которое оформляется в виде справки, содержащей сведения о выявленных недостатках и предложения по их устранению. Справка подписывается председателем комиссии. В случае выявления в результате проведенных проверок нарушений прав заявителей при предоставлении государственной услуги виновные лица привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4.3. Специалисты отдела, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут дисциплинарную ответственность за принимаемые в ходе предоставления государственной услуги решения и действия (бездействие), а также за соблюдение сроков и порядка выполнения административных процедур, установленных настоящим Административным регламентом. Меры дисциплинарной ответственности к специалистам отдела, допустившим нарушения, применяются в соответствии со статьями 57 и 58 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации". 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Комитета, а также должностных лиц Комитета 5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном (внесудебном) порядке. Досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) Комитета, должностных лиц Комитета, государственных служащих при предоставлении государственной услуги может осуществляться в том числе в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. 5.2. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решение, действие (бездействие) Комитета, должностных лиц Комитета, ответственных за предоставление государственной услуги, в том числе: нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги; нарушение срока предоставления государственной услуги; требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области для предоставления государственной услуги; отказ в приеме у заявителя документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области для предоставления государственной услуги; отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области; затребование от заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области; отказ Комитета, должностного лица Комитета от исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. 5.3. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является подача заявителем жалобы в соответствии с частью 5 статьи 11.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". 5.4. Жалоба подается в Комитет в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме. Жалобы на решения, принятые председателем Комитета, подаются Губернатору Ленинградской области. 5.5. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для составления и обоснования жалобы, при условии, что это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если указанные информация и документы не содержат сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну. 5.6. Жалоба регистрируется в течение трех дней с момента ее поступления. Жалоба, поступившая в Комитет, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Комитета, должностного лица Комитета в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. 5.7. Оснований для приостановления рассмотрения жалобы действующим законодательством не предусмотрено. 5.8. Ответ на жалобу не дается в следующих случаях: жалоба не соответствует требованиям части 5 статьи 11.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"; текст жалобы не поддается прочтению; в жалобе содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направлявшимися жалобами в один и тот же государственный орган или одному и тому же должностному лицу, при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства; в жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью, имуществу должностного лица, членов его семьи; ответ на поданную жалобу по существу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну; в жалобе обжалуется судебное решение. В случае если почтовый адрес заявителя, а также фамилия заявителя - физического лица (наименование заявителя - юридического лица) поддаются прочтению, заявителю, направившему жалобу, в течение семи дней со дня ее регистрации сообщается, что ответ на жалобу не дается. При этом заявителю в обязательном порядке сообщается о причинах, по которым ответ на направленную им жалобу не дается. В случае если в жалобе обжалуется судебное решение, заявителю дополнительно разъясняется порядок обжалования судебного решения. Если причины, по которым ответ по существу поставленных в жалобе вопросов не мог быть дан, в последующем устранены, заявитель вправе вновь подать жалобу. 5.9. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений: удовлетворить жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Комитетом опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области, а также в иных формах; отказать в удовлетворении жалобы. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения по результатам рассмотрения жалобы, заявителю в письменной форме и (по желанию заявителя) в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы. Приложение 1 к Административному регламенту... Регистрационный номер: ___________________________________ от ________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 1 | Организационно-правовая форма, полное | | | | наименование юридического лица/фамилия, имя и (в | | | | случае если имеется) отчество индивидуального | | | | предпринимателя, данные документа, | | | | удостоверяющего личность индивидуального | | | | предпринимателя | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 3 | Фирменное наименование | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 4 | Адрес места нахождения юридического лиц (с | | | | указанием почтового индекса)/адрес места | | | | жительства индивидуального предпринимателя (с | | | | указанием почтового индекса) | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности (с указанием почтового индекса). | | | | Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) | | | | помещениях, права на которые зарегистрированы в | | | | Едином государственном реестре прав на | | | | недвижимое имущество и сделок с ним (в случае | | | | если такие права зарегистрированы в указанном | | | | реестре) | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 6 | Государственный регистрационный номер записи о | | | | создании юридического лица/государственный | | | | регистрационный номер записи о государственной | | | | регистрации индивидуального предпринимателя | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения | Выдан ___________________________________ | | | сведений о юридическом лице в Единый | (наименование органа, выдавшего | | | государственный реестр юридических лиц/данные | документ) | | | документа, подтверждающие факт внесения | Дата выдачи __________________ | | | сведений об индивидуальном предпринимателе в | Бланк: серия _____ N _________ | | | Единый государственный реестр индивидуальных | | | | предпринимателей | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 8 | Адрес места нахождения органа, осуществившего | | | | государственную регистрацию | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 10 | Данные документа о постановке соискателя | Выдан ___________________________________ | | | лицензии на учет в налоговом органе | (наименование органа, выдавшего | | | | документ) | | | | Дата выдачи __________________ | | | | Бланк: серия ______ N ________ | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 11 | Сведения о наличии выданного в установленном | Санитарно-эпидемиологическое | | | порядке санитарно-эпидемиологического | заключение N _________ от ______________ | | | заключения о соответствии санитарным правилам | Выдано _________________________________ | | | зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | (наименование территориального | | | необходимых для выполнения соискателем лицензии | отдела Управления Роспотребнадзора) | | | заявленных работ (услуг) | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 12 | Сведения о документе, подтверждающем уплату | Платежное поручение N _________ | | | государственной пошлины за предоставление | Дата оплаты ___________________ | | | лицензии, либо иные сведения, подтверждающие | Сумма гос. пошлины ____________ | | | факт уплаты указанной государственной пошлины | Наименование плательщика ________________ | | | | _________________________________________ | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 13 | Контактный телефон, факс соискателя лицензии | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 14 | Адрес электронной почты (в случае если имеется) | | | | соискателя лицензии | | |----+----------------------------------------------------+-------------------------------------------| | 15 | Форма получения лицензии* | На бумажном носителе лично. | | | | На бумажном носителе | | | | направить заказным почтовым | | | | отправлением с уведомлением о | | | | вручении. | | | | В форме электронного документа | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- *Нужное указать. в лице ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)/индивидуального предпринимателя) действующего на основании ____________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Работниками _________________________________________________________, (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) указанными в приложении 3 к заявлению, дано согласие в письменной форме на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27июля 2006года N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность представленных документов подтверждаю. ___________________________________ __________ _______________________ (наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя) Место печати "___" _________ 20___ года Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Перечень заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ------------------------------------------------------------------- | N | Адрес места осуществления | Работы (услуги), составляющие | | п/п | медицинской деятельности* | медицинскую деятельность** | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | |-----+---------------------------+-------------------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------- Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ _________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" ___________ 20___ года Место печати _________________________ * Адрес места осуществления медицинской деятельности заполняется в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на лицензируемый объект, либо сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним. ** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н. Приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)* ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ------------------------------------------------------------------------------------------------ | N | Наименование | Наименование | Организация- | Регистрационный | Дата | Срок | | п/п | заявленных | медицинского | изготовитель | номер | регистрации | действия | | | работ (услуг) | изделия | | | | | | | | | | | | | |-----+---------------+--------------+--------------+-----------------+-------------+----------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------ Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ _________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" ___________ 20__ года Место печати _____________________________________ * Указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий начиная с 2000 года выпуска. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий должны соответствовать данным Реестра изделий медицинского назначения отечественного и зарубежного производства (www.roszdravnadzor.ru/registration/mi/search/). При отсутствии государственной регистрации использование медицинского изделия для выполнения заявленных работ (услуг) не разрешается. Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в Реестре изделий медицинского назначения отечественного и зарубежного производства и документе, подтверждающем право собственности (иное законное основание) на используемое оборудование (инвентаризационная ведомость и пр.). Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Наименование | Фамилия, | Трудовой | Сведения об образовании | | работ и услуг по | имя, отчество | договор | (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, | | специальностям | медицинского | | специальность; наименование учебного заведения, дата прохождения | | | работника | | специализации, номер документа, специальность; прохождение | | | | | усовершенствования за последние пять лет, наименование учебного заведения, | | | | | наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | | | |--------------+-------------------------------------------------------------------------------| | | | номер | дата | диплом об | специализация | усовершенст- | сертификат | стаж работы (для | | | | | | образовании | | вование | | руководителей/ | | | | | | | | | | уполномоченных лиц | | | | | | | | | | и индивидуальных | | | | | | | | | | предпринимателей) | |------------------+---------------+-------+------+-------------+---------------+--------------+------------+---------------------| | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Руководитель организации-заявителя (индивидуального предпринимателя) ___________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" _____________ 20___ года Место печати Приложение 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Регистрационный номер ______________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/ ______________________________________________________________________ фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял от соискателя лицензии "___" _______________ 20__ года N ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): ----------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | Дополнительно | | п/п | | листов | представлено | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую | | | | | деятельность с приложениями | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 2 | Копии учредительных документов юридического лица, | | | | | засвидетельствованные в нотариальном порядке | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | | лицензии принадлежащих ему на праве собственности или | | | | | на ином законном основании зданий, строений, сооружений | | | | | и (или) помещений, необходимых для выполнения | | | | | заявленных работ (услуг), права на которые не | | | | | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав | | | | | на недвижимое имущество и сделок с ним | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя | | | | | лицензии принадлежащих ему на праве собственности или | | | | | на ином законном основании медицинских изделий | | | | | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), | | | | | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | руководителя медицинской организации, заместителей | | | | | руководителя медицинской организации, ответственных за | | | | | осуществление медицинской деятельности, руководителя | | | | | структурного подразделения иной организации, | | | | | ответственного за осуществление медицинской | | | | | деятельности: | | | | | высшего медицинского образования, послевузовского и | | | | | (или) дополнительного профессионального образования, | | | | | предусмотренного квалификационными требованиями к | | | | | специалистам с высшим послевузовским медицинским | | | | | образованием в сфере здравоохранения; | | | | | сертификата специалиста; | | | | | дополнительного профессионального образования и | | | | | сертификата специалиста по специальности "Организация | | | | | здравоохранения и общественное здоровье"; | | | | | стажа работы по специальности не менее пяти лет. | | | | | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | руководителя структурного подразделения медицинской | | | | | организации, осуществляющего медицинскую деятельность: | | | | | высшего профессионального образования, послевузовского | | | | | (для специалистов с медицинским образованием) и (или) | | | | | дополнительного профессионального образования, | | | | | предусмотренного квалификационными требованиями к | | | | | специалистам с высшим послевузовским медицинским | | | | | образованием в сфере здравоохранения; | | | | | сертификата специалиста (для специалистов с медицинским | | | | | образованием); | | | | | стажа работы по специальности не менее пяти лет | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | индивидуального предпринимателя: | | | | | высшего медицинского образования, послевузовского и | | | | | (или) дополнительного профессионального образования, | | | | | предусмотренного квалификационными требованиями к | | | | | специалистам с высшим послевузовским медицинским | | | | | образованием в сфере здравоохранения, а при намерении | | | | | осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского | | | | | образования; | | | | | сертификата специалиста по соответствующей | | | | | специальности; | | | | | стажа работы по специальности: | | | | | при наличии высшего медицинского образования - не менее | | | | | пяти лет, | | | | | при наличии среднего медицинского образования - не менее | | | | | трех лет | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 7 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры | | | | | работников среднего, высшего, послевузовского и (или) | | | | | дополнительного медицинского или иного необходимого | | | | | для выполнения заявленных работ (услуг) | | | | | профессионального образования и сертификата специалиста | | | | | (для специалистов с медицинским образованием) | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 8 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры | | | | | работников, осуществляющих техническое обслуживание | | | | | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, | | | | | инструментов), необходимого профессионального | | | | | образования и (или) квалификации, либо копия договора с | | | | | организацией, имеющей лицензию на осуществление | | | | | соответствующего вида деятельности | | | |-----+----------------------------------------------------------+------------+---------------| | 9 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | | лицензирование | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал Документы принял руководитель соискателя _____________________________ лицензии/индивидуальный (должность, подпись, предприниматель/ инициалы, фамилия) представитель соискателя лицензии по доверенности N _______________ Место печати от "___" _____________ 20___ года ________________________________ "___" ___________ 20__ года (должность, подпись, инициалы, фамилия) Место печати "___" ____________ 20___ года Приложение 2 к Административному регламенту... (Форма) Регистрационный номер ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области ЗАЯВЛЕНИЕ О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N _____от ____________, предоставленной ____________________, ____________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с: намерением выполнять работы (оказывать услуги) при осуществлении медицинской деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; изменением перечня выполняемыхработ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии (нужное подчеркнуть). ------------------------------------------------------------------------------------------- | 1 | Организационно-правовая форма, полное | | | | наименование юридического лица/фамилия, имя | | | | и (в случае если имеется) отчество | | | | индивидуального предпринимателя, данные | | | | документа, удостоверяющего личность | | | | индивидуального предпринимателя | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 2 | Сокращенное наименование (в случае еслии | | | | меется) | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 3 | Фирменное наименование | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с | | | | указанием почтового индекса)/адрес места | | | | жительства индивидуального предпринимателя (с | | | | указанием почтового индекса) | | |-----------------------------------------------------------------------------------------| | [] При намерении лицензиата выполнять работы (оказывать услуги) при осуществлении | | медицинской деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии | |-----------------------------------------------------------------------------------------| | 5 | Адрес места осуществления медицинской | Сведения о новых адресах мест | | | деятельности, не указанный в лицензии (с | осуществления медицинской | | | указанием почтового индекса). | деятельности, работах (услугах), | | | Перечень работ (услуг), которые планируется | которые намерен выполнять | | | выполнять по указанному адресу | (оказывать) лицензиат, | | | | указываются в приложении 1 к | | | | заявлению | |-----------------------------------------------------------------------------------------| | [] При намерении внести изменения в перечень выполняемых работ (оказываемых услуг) | | при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии | |-----------------------------------------------------------------------------------------| | 6 | Адрес места осуществления медицинской | Сведения о новых работах | | | деятельности, по которому лицензиат намерен | (услугах) и адресах, по которым | | | выполнять новые работы (услуги). | лицензиат намерен выполнять | | | Перечень новых работ (услуг), которые | новые работы (услуги), | | | планируется выполнять | указываются в приложении 1 к | | | | заявлению | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 7 | Государственный регистрационный номер записи | | | | о создании юридического лица/государственный | | | | регистрационный номер записи о | | | | государственной регистрациии ндивидуального | | | | предпринимателя | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 8 | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан __________________________ | | | внесения сведений о юридическом лице в | (наименование органа, | | | Единый государственный реестр юридических | выдавшего документ) | | | лиц/данные документа, подтверждающего факт | | | | внесения сведений об индивидуальном | Дата выдачи ____________________ | | | предпринимателе в Единый государственный | Бланк: серия _____ N ___________ | | | реестр индивидуальных предпринимателей | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 9 | Адрес места нахождения органа, осуществившего | | | | государственную регистрацию | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 10 | Идентификационный номер налогоплательщика | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 11 | Данные документа о постановке лицензиата на | Выдан __________________________ | | | учет в налоговом органе | (наименование органа, | | | | выдавшего документ) | | | | | | | | Дата выдачи ____________________ | | | | Бланк: серия _____ N ___________ | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 12 | Контактный телефон, факс лицензиата | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 13 | Адрес электронной почты (в случае если имеется) | | |----+-------------------------------------------------+----------------------------------| | 14 | Форма получения переоформленной лицензии* | На бумажном носителе лично. | | | | На бумажном носителе | | | | направить заказным почтовым | | | | отправлением с уведомлением о | | | | вручении. | | | | В форме электронного | | | | документа | ------------------------------------------------------------------------------------------- _________________ * Нужное указать Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в соответствии с пунктом 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291: 1) сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре): ______________________________; 2) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг): санитарно-эпидемиологическое заключение N ________ от __________, выдано ______________________________________________________________; (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора) 3)сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: платежное поручение N _______, дата оплаты ______________________ сумма государственной пошлины _____________________, наименование плательщика ___________________________________________________ в лице _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего Исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)/индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) Просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Работниками ____________________________________________________, (наименование юридического лиц/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) указанными в приложении 3 к заявлению, дано согласие в письменной форме на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность представленных документов подтверждаю. ____________________________________ ___________ _____________________ (наименование должности руководителя (подпись) (инициалы,фамилия) организации/индивидуального предпринимателя) Место печати "___" __________ 20 ___ года Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Регистрационный номер _______________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/ ______________________________________________________________________ фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял от лицензиата "___" ____________ 20__ года N _________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): ---------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | Дополнительно | | п/п | | листов | представлено | |-----+---------------------------------------------------+------------+---------------| | 1 | Заявление о переоформлении лицензии на | | | | | медицинскую деятельность | | | |-----+---------------------------------------------------+------------+---------------| | 2 | Оригинал действующей лицензии | | | |-----+---------------------------------------------------+------------+---------------| | 3 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | | лицензирование | | | ---------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал руководитель Документы принял лицензиата/индивидуальный _____________________________ предприниматель/представитель (должность, подпись, инициалы, лицензиата по доверенности N ___ фамилия) от "___" ___________ 20___ года ______________________________ Место печати (должность, подпись, инициалы, "___" _________ 20___ года фамилия) Место печати "___" _________ 20___ года Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Перечень заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ------------------------------------------------------------------ | N | Адрес места осуществления медицинской | Работы (услуги), | | п/п | деятельности* | составляющие | | | | медицинскую | | | | деятельность** | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | |-----+---------------------------------------+------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------ Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Место печати "___" __________ 20___ года _____________________________ * Адрес места осуществления медицинской деятельности заполняется в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на лицензируемый объект, либо сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним. ** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N 121н. Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)* ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ------------------------------------------------------------------------------------------------ | N | Наименование | Наименование | Организация- | Регистрационный | Дата | Срок | | п/п | заявленных | медицинского | изготовитель | номер | регистрации | действия | | | работ (услуг) | изделия | | | | | |-----+---------------+--------------+--------------+-----------------+-------------+----------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------ Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Место печати "___" ___________ 20__ года _____________________ * Указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий начиная с 2000 года выпуска. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий должны соответствовать данным Реестра изделий медицинского назначения отечественного и зарубежного производства (www.roszdravnadzor.ru/registration/mi/search/). При отсутствии государственной регистрации использование медицинского изделия для выполнения заявленных работ (услуг) не разрешается. Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в Реестре изделий медицинского назначения отечественного зарубежного производства и документе, подтверждающем право собственности (иное законное основание) на используемое оборудование (инвентаризационная ведомость и пр.). Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Наименование | Фамилия, имя, | Трудовой | Сведения об образовании | | работ и услуг по | отчество | договор | (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; | | специальностям | медицинского | | наименование учебного заведения, дата прохождения специализации, номер документа, | | | работника | | специальность; прохождение усовершенствования за последние пять лет, наименование | | | | | учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, | | | | | специальность) | | | |--------------+------------------------------------------------------------------------------------| | | | номер | дата | диплом об | специализация | усовершенст- | сертификат | стаж работы (для | | | | | | образовании | | вование | | руководителей/ | | | | | | | | | | уполномоченных лиц и | | | | | | | | | | индивидуальных | | | | | | | | | | предпринимателей) | |------------------+---------------+-------+------+-------------+---------------+--------------+------------+--------------------------| | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Место печати "___" __________ 20___ года Приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности Регистрационный номер _____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ (наименование юридического лица/ ______________________________________________________________________ фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя лицензиата представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял от лицензиата "___" _____________ 20__ года N _________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): ------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | Дополнительно | | п/п | | листов | представлено | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 1 | Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую | | | | | деятельность | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 2 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата | | | | | принадлежащих ему на праве собственности или на ином | | | | | законном основании зданий, строений, сооружений и (или) | | | | | помещений, необходимых для выполнения заявленных работ | | | | | (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином | | | | | государственном реестре прав на недвижимое имущество и | | | | | сделок с ним | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата | | | | | принадлежащих ему на праве собственности или на ином | | | | | законном основании медицинских изделий (оборудования, | | | | | аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | | | | | выполнения заявленных работ (услуг) | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников | | | | | среднего, высшего, послевузовского и (или) | | | | | дополнительного медицинского или иного необходимого для | | | | | выполнения заявленных работ (услуг) профессионального | | | | | образования и сертификата специалиста (для специалистов с | | | | | медицинским образованием) | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, | | | | | осуществляющих техническое обслуживание медицинских | | | | | изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), | | | | | необходимого профессионального образования и (или) | | | | | квалификации, либо копия договора с организацией, | | | | | имеющей лицензию на осуществление соответствующего | | | | | вида деятельности | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 6 | Оригинал действующей лицензии | | | |-----+------------------------------------------------------------+------------+---------------| | 7 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | | лицензирование | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал руководитель Документы принял лицензиата/индивидуальный _____________________________ предприниматель/представитель (должность, подпись, инициалы, лицензиата по доверенности N ___ фамилия) от "___" ___________ 20___ года ______________________________ Место печати (должность, подпись, инициалы, фамилия) "___" _________ 20___ года Место печати "___" _________ 20___ года Приложение 3 к Административному регламенту... (Форма) Регистрационный номер ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N ____________ от _______________, предоставленной ___________________ _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридических лиц в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением места нахождения юридического лица; изменением места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; прекращением выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии; прекращением выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности, указанных в лицензии (нужное подчеркнуть). ----------------------------------------------------------------------------------------------- | | Сведения о заявителе | Сведения | Новые сведения | | | | о лицензиате | о лицензиате | | | | | (правопреемнике) | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 1 | Организационно-правовая форма, | | | | | полное наименование юридического | | | | | лица/фамилия, имя и (в случае если | | | | | имеется) отчество индивидуального | | | | | предпринимателя, данные документа, | | | | | удостоверяющего личность | | | | | индивидуального предпринимателя | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 2 | Сокращенное наименование (в случае | | | | | если имеется) | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 3 | Фирменное наименование | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 4 | Адрес места нахождения юридического | | | | | лица (с указанием почтового | | | | | индекса)/адрес места жительства | | | | | индивидуального предпринимателя (с | | | | | указанием почтового индекса) | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 5 | Адреса мест осуществления | | | | | лицензируемого вида деятельности | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 6 | Государственный регистрационный | | | | | номер записи о создании юридического | | | | | лица/государственный регистрационный | | | | | номер записи о государственной | | | | | регистрации индивидуального | | | | | предпринимателя | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 7 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | Выдан | | | факт внесения сведений о юридическом | _____________________ | _____________________ | | | лице в Единый государственный реестр | (наименование органа, | (наименование органа, | | | юридических лиц/данные документа, | выдавшего документ) | выдавшего документ) | | | подтверждающего факт внесения | | | | | сведений об индивидуальном | Дата выдачи | Дата выдачи | | | предпринимателе в Единый | _____________________ | _____________________ | | | государственный реестр | Бланк: | Бланк: | | | индивидуальных предпринимателей | серия _____ N _______ | серия _____ N _______ | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 8 | Адрес места нахождения органа, | | | | | осуществившего государственную | | | | | регистрацию | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 9 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | Выдан | | | факт внесения соответствующих | _____________________ | _____________________ | | | изменений в Единый государственный | (наименование органа, | (наименование органа, | | | реестр юридических лиц | выдавшего документ) | выдавшего документ) | | | | | | | | | Дата выдачи _________ | Дата выдачи _________ | | | | Бланк: ______________ | Бланк: ______________ | | | | серия _____ N _______ | серия _____ N _______ | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 10 | Идентификационный номер | | | | | налогоплательщика | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 11 | Данные документа о постановке | Выдан | Выдан | | | соискателя лицензии на учет вналоговом | _____________________ | _____________________ | | | органе | (наименование органа, | (наименование органа, | | | | выдавшего документ) | выдавшего документ) | | | | | | | | | Дата выдачи _________ | Дата выдачи _________ | | | | Бланк: ______________ | Бланк: ______________ | | | | серия _____ N _______ | серия _____ N _______ | |---------------------------------------------------------------------------------------------| | [] При прекращении выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении | | медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в | | лицензии | |---------------------------------------------------------------------------------------------| | 12 | Адрес места осуществления | Дата фактического прекращения | | | медицинской деятельности, по которому | медицинской деятельности по адресу, | | | лицензиат прекращает деятельность. | указанному в лицензии | | | Выполняемые работы (оказываемые | | | | услуги), составляющие медицинскую | | | | деятельность | | |----+----------------------------------------+-----------------------------------------------| | | | | |---------------------------------------------------------------------------------------------| | [] При прекращении выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении | | медицинской деятельности, указанных в лицензии | |---------------------------------------------------------------------------------------------| | 13 | Адрес места осуществления | Работы (услуги), выполнение | | | медицинской деятельности, указанный в | (оказание) которых лицензиатом | | | лицензии. | прекращается | | | Дата фактического прекращения | | | | медицинской деятельности по адресу, | | | | указанному в лицензии | | |----+----------------------------------------+-----------------------------------------------| | | | | |----+----------------------------------------+-----------------------------------------------| | 14 | Контактный телефон, факс | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 15 | Адрес электронной почты (в случае если | | | | | имеется) | | | |----+----------------------------------------+-----------------------+-----------------------| | 16 | Форма получения лицензии * | На бумажном носителе лично. | | | | На бумажном носителе направить заказным | | | | почтовым отправлением с уведомлением о | | | | вручении. | | | | В форме электронного документа | |----+----------------------------------------+-----------------------------------------------| | 17 | Сведения о документе, подтверждающем | Платежное поручение N _______________________ | | | уплату государственной пошлины за | Дата оплаты _________________________________ | | | предоставление лицензии, либо иные | Сумма гос. пошлины __________________________ | | | сведения, подтверждающие факт уплаты | Наименование плательщика ____________________ | | | указанной государственной пошлины | _____________________________________________ | ----------------------------------------------------------------------------------------------- ____________ *Нужное указать в лице ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)/индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково") Достоверность представленных документов подтверждаю. ____________________________________ ___________ ___________________ (наименование должности руководителя (подпись) (инициалы, фамилия) организации/индивидуального предпринимателя) Место печати "___" __________ 20___ года Приложение 4 к Административному регламенту... (Форма) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области от ____________________________ (полное наименование заявителя) _______________________________ _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер для юридического лица) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии, выданной ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) от _______________ N _________________ Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: платежное поручение N ______, дата платы _____________, сумма государственной пошлины _________, наименование плательщика _________________________________. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Место печати "___" _________ 20___ года Приложение 5 к Административному регламенту... БЛОК-СХЕМА последовательности действий при предоставлении государственной услуги |———————————————————————————————————————| | Представление заявления | | и прилагаемых документов | |——————————————————|————————————————————| | V |———————————————————————————————————————| | Прием по описи документов, |<———————————————————————————| | регистрация документов | | |——————————————————|————————————————————| | | | V | |———————————————————————————————————————| да | | Вручение или направление | | | в день приема копии описи | | | с отметкой о дате приема | | |——————————————————|————————————————————| | | | V | |———————————————————————————————————————| | | Первичная проверка | | | заявления и документов | | |———————————|————————————————————————|——| | | | | V V V |————————————————————————| |————————————————————————| |———————————————————| | Результат | | Результат | | Документы | | проверки положительный | | проверки отрицательный | | представлены | |———————————|————————————| |————————————|———————————| |———————————|———————| | | | V V | |—————|—————|—————| |—————————————————————————| | | | | | | Направление уведомления | | V V V V | о необходимости | нет | |———| |———| |———| |———| | устранения в 30-дневный | | | А | | Б | | В | | Г | | срок выявленных | V |———| |———| |———| |———| | нарушений и (или) | |———————————————————| | представления | | Возврат заявления | | недостающих документов | | и прилагаемых к | |—————————————————————————| | нему документов | |———————————————————| Предоставление лицензии |———| | А | |—|—| | V |————————————————————————————————————————| | Подготовка распоряжения о проведении | | документарной проверки и ее проведение | |————————————|———————————————————————————| | V |————————————————————————| |———————————————————————————| | Достоверность сведений | да | Мотивированный запрос | | вызывает сомнения |<————————>| с требованием представить | |———————————|————————————| | иные документы | нет | |———————————————————————————| V |——————————————————————————| | Подготовка распоряжения | | о проведении внеплановой | | выездной проверки и ее | | проведение | |———————————|——————————————| | V |————————————————————| |———————————————————————————| | Результат проверки | нет | Подготовка и вручение | | положительный |—————————>| распоряжения об отказе | |——————————|—————————| | в предоставлении лицензии | | |——————————————————————|————| да V | |——————————————————| | | Подготовка | | | распоряжения | | | о предоставлении | | | лицензии |————————————| | |——————————|———————| | V | V |——————————————————| V |————————————————————| | Размещение | |——————————————————| | Размещение | | информации | | Выдача заявителю |—>| информации |—>| в информационной | | лицензии | | в реестре лицензий | | системе | |——————————————————| |————————————————————| |——————————————————| Переоформление лицензии в случае намерения осуществлять медицинскую деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанных) в лицензии, либо в случае изменения перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу (адресам), указанному (указанным) в лицензии |———| | Б | |—|—| | V |————————————————————————————————————————| | Подготовка распоряжения о проведении | | документарной проверки и ее проведение | |————————————|———————————————————————————| | V |————————————————————————| |———————————————————————————| | Достоверность сведений | да | Мотивированный запрос | | вызывает сомнения |<————————>| с требованием представить | |———————————|————————————| | иные документы | нет | |———————————————————————————| V |——————————————————————————| | Подготовка распоряжения | | о проведении внеплановой | | выездной проверки и ее | | проведение | |———————————|——————————————| | V |————————————————————| |———————————————————————————| | Результат проверки | нет | Подготовка и вручение | | положительный |—————————>| распоряжения об отказе | |——————————|—————————| | в переоформлении лицензии | | |——————————————————————|————| да V | |——————————————————| | | Подготовка | | | распоряжения | | | о переоформлении | | | лицензии |————————————| | |——————————|———————| | V | V |——————————————————| V |————————————————————| | Размещение | |——————————————————| | Размещение | | информации | | Выдача заявителю |—>| информации |—>| в информационной | | лицензии | | в реестре лицензий | | системе | |——————————————————| |————————————————————| |——————————————————| Переоформление лицензии в случае изменения места нахождения лицензиата - юридического лица, изменения наименования лицензиата - юридического лица, изменения места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя, изменения имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества лицензиата - индивидуального предпринимателя, изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя, изменения адреса места выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности при фактически неизменном месте выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности, реорганизации лицензиата - юридического лица в форме преобразования или в форме слияния, прекращения выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии, прекращения выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности, указанных в лицензии |———| | В | |—|—| | |—————————|——————————————————————————————| | Подготовка распоряжения о проведении | | документарной проверки и ее проведение | |—————————|——————————————————————————————| | V |————————————————————————| |———————————————————————————| | Достоверность сведений | да | Мотивированный запрос | | вызывает сомнения |<————————>| с требованием представить | |———————————|————————————| | иные документы | | |———————————————————————————| нет V |—————————————————————————| | Подготовка распоряжения | | о переоформлении | | лицензии | |—————————|———————————————| | |——————————————————| V |————————————————————| | Размещение | |——————————————————| | Размещение | | информации | | Выдача заявителю |—>| информации |—>| в информационной | | лицензии | | в реестре лицензий | | системе | |——————————————————| |————————————————————| |——————————————————| Предоставление дубликата лицензии |———| | Г | |—|—| | V |—————————————————————————| | Проверка достоверности | | представленных сведений | |———————————|—————————————| | V |————————————————————| | Выдача заявителю | | дубликата лицензии | |—————————|——————————| | V |———————————————————————| | Размещение информации | | в реестре лицензий | |——————————|————————————| | V |——————————————————————————| | Размещение информации | | в информационной системе | |——————————————————————————| Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
