Постановление Губернатора Ленинградской области от 07.07.2014 № 50-пг

     Способами  фиксирования  результата  выполнения  административной
процедуры являются:
     внесение информации о принятии заявления в журнал регистрации или
в информационную систему;
     издание распоряжения Комитета о прекращении действия лицензии  по
заявлению лицензиата;
     внесение информации о прекращении действия лицензии по  заявлению
лицензиата в информационную систему, в реестр лицензий.
     3.8. При  предоставлении   государственной   услуги   запрещается
требовать от заявителя:
     представления документов и информации или осуществления действий,
представление или осуществление которых не предусмотрено  нормативными
правовыми актами,  регулирующими  отношения,  возникающие  в  связи  с
предоставлением государственной услуги;
     представления  документов  и  информации,  которые  находятся   в
распоряжении органа  (организации),  предоставляющего  государственную
услугу, иных органов  государственной  власти  и  подведомственных  им
организаций в соответствии с нормативными правовыми актами  Российской
Федерации,  нормативными  правовыми  актами   Ленинградской   области.
Заявитель вправе  представить  указанные  документы  и  информацию  по
собственной инициативе;
     осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для
получения государственной услуги  и  связанных  с  обращением  в  иные
органы государственной власти и организации, за исключением  получения
услуг,  документов   и   информации,   представляемых   в   результате
предоставления таких  услуг,  включенных  в  перечень  услуг,  которые
являются   необходимыми    и    обязательными    для    предоставления
государственной услуги.
     Блок-схема   последовательности   действий   при   предоставлении
государственной услуги представлена в приложении 5 к Административному
регламенту.

    4. Формы контроля за исполнением Административного регламента

     4.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением ответственными
должностными лицами Административного регламента  и  иных  нормативных
правовых   актов,   устанавливающих   требования   к    предоставлению
государственной  услуги,  а  также  принятием  решений  ответственными
лицами   осуществляется   путем   проведения    проверок    выполнения
специалистами   отдела   Административного   регламента,   нормативных
правовых актов  Российской  Федерации  и  нормативных  правовых  актов
Ленинградской области.
     Ответственность специалистов отдела, участвующих в предоставлении
государственной услуги, устанавливается в  должностных  регламентах  в
соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми  актами
Российской Федерации.
     4.2. Проверка полноты и качества  предоставления  государственной
услуги осуществляется в плановом и внеплановом порядке.
     Плановые проверки  проводятся  в  соответствии  с  планом  работы
Комитета, но не реже  одного  раза  в  полгода.  Внеплановые  проверки
проводятся в случае  поступления  в  Комитет  обращений  физических  и
юридических лиц с жалобами на нарушение их прав и  законных  интересов
при предоставлении государственной услуги.
     Для  проведения  проверки  полноты  и   качества   предоставления
государственной  услуги   председатель   Комитета   в   течение   трех
календарных дней с даты регистрации обращений физических и юридических
лиц формирует комиссию. Проверка предоставления государственной услуги
проводится в течение трех календарных дней.
     По  результатам  проверки  комиссия  принимает  решение,  которое
оформляется  в  виде  справки,  содержащей   сведения   о   выявленных
недостатках и предложения  по  их  устранению.  Справка  подписывается
председателем комиссии.
     В случае выявления в результате  проведенных  проверок  нарушений
прав заявителей при  предоставлении  государственной  услуги  виновные
лица привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
     4.3. Специалисты    отдела,    участвующие    в    предоставлении
государственной  услуги,  несут  дисциплинарную   ответственность   за
принимаемые в ходе предоставления  государственной  услуги  решения  и
действия  (бездействие),  а  также  за  соблюдение  сроков  и  порядка
выполнения   административных   процедур,   установленных    настоящим
Административным регламентом. Меры  дисциплинарной  ответственности  к
специалистам отдела, допустившим нарушения, применяются в соответствии
со статьями 57 и 58 Федерального закона от 27 июля 2004  года  N 79-ФЗ
"О государственной гражданской службе Российской Федерации".

  5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий
       (бездействия) Комитета, а также должностных лиц Комитета

     5.1. Заявители имеют право на обжалование действий  (бездействия)
и   решений,   принятых   (осуществляемых)   в   ходе   предоставления
государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке.
     5.2. Предметом досудебного  (внесудебного)  обжалования  являются
решение,  действие  (бездействие)   Комитета,   специалистов   отдела,
ответственных за предоставление государственной услуги, в том числе:
     нарушение срока регистрации запроса  заявителя  о  предоставлении
государственной услуги;
     нарушение срока предоставления государственной услуги;
     требование   у   заявителя   документов,    не    предусмотренных
нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,   нормативными
правовыми   актами   Ленинградской    области    для    предоставления
государственной услуги;
     отказ в приеме  у  заявителя  документов,  представление  которых
предусмотрено  нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,
нормативными правовыми актами Ленинградской области для предоставления
государственной услуги;
     отказ в предоставлении  государственной  услуги,  если  основания
отказа  не  предусмотрены  федеральными   законами   и   принятыми   в
соответствии с ними иными  нормативными  правовыми  актами  Российской
Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области;
     затребование  от  заявителя  при  предоставлении  государственной
услуги  платы,  не  предусмотренной  нормативными   правовыми   актами
Российской  Федерации,  нормативными  правовыми  актами  Ленинградской
области;
     отказ  Комитета,  должностного  лица   Комитета   в   исправлении
допущенных опечаток и ошибок в выданных  в  результате  предоставления
государственной услуги документах либо нарушение установленного  срока
таких исправлений.
     5.3. Основанием для начала процедуры  досудебного  (внесудебного)
обжалования  является  подача  заявителем  жалобы  в  соответствии   с
требованиями части 5 статьи 11.2 Федерального закона от 27  июля  2010
года  N 210-ФЗ  "Об организации   предоставления   государственных   и
муниципальных услуг".
     5.4. Жалоба подается в письменной форме на бумажном  носителе,  в
электронной форме. Жалобы на решения, принятые председателем Комитета,
подаются Губернатору  Ленинградской  области.  Заявители  имеют  право
обратиться  с  жалобой  в  Федеральную  службу  по  надзору  в   сфере
здравоохранения.
     5.5. Заявитель имеет право на получение информации и  документов,
необходимых для составления и обоснования жалобы, при условии, что это
не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц,  и  если
указанные информация и документы не  содержат  сведений,  составляющих
государственную или иную охраняемую законом тайну.
     5.6. Жалоба  регистрируется  в  течение  одного  рабочего  дня  с
момента  ее  поступления.  Жалоба,  поступившая  в  Комитет,  подлежит
рассмотрению   должностным   лицом,   наделенным    полномочиями    по
рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а
в случае обжалования отказа Комитета,  должностного  лица  Комитета  в
приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и
ошибок или в случае обжалования нарушения установленного  срока  таких
исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
     5.7. Ответ на жалобу не дается в следующих случаях:
     жалоба  не  соответствует  требованиям  части   5   статьи   11.2
Федерального закона от 27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг";
     текст жалобы не поддается прочтению;
     в жалобе содержится  вопрос,  на  который  заявителю  многократно
давались письменные ответы по существу в связи с ранее направлявшимися
жалобами в один и тот же государственный орган или одному  и  тому  же
должностному лицу, при этом в жалобе не приводятся  новые  доводы  или
обстоятельства;
     в жалобе содержатся нецензурные  либо  оскорбительные  выражения,
угрозы жизни, здоровью, имуществу должностного лица, членов его семьи;
     ответ на поданную  жалобу  по  существу  поставленного  в  жалобе
вопроса не может  быть  дан  без  разглашения  сведений,  составляющих
государственную или иную охраняемую законом тайну;
     в жалобе обжалуется судебное решение.
     В случае если почтовый адрес заявителя, а также фамилия заявителя
-  физического  лица  (наименование  заявителя  -  юридического  лица)
поддаются прочтению, заявителю, направившему жалобу,  в  течение  семи
календарных дней со дня ее регистрации сообщается, что ответ на жалобу
не дается. При этом заявителю  в  обязательном  порядке  сообщается  о
причинах, по которым ответ на направленную  им  жалобу  не  дается.  В
случае  если  в  жалобе   обжалуется   судебное   решение,   заявителю
дополнительно разъясняется порядок обжалования судебного решения.
     Если причины, по которым ответ по существу поставленных в  жалобе
вопросов не мог быть дан, в последующем  устранены,  заявитель  вправе
вновь подать жалобу.
     5.8. По  результатам  рассмотрения  жалобы  принимается  одно  из
следующих решений:
     удовлетворить жалобу,  в  том  числе  в  форме  отмены  принятого
решения, исправления допущенных Комитетом опечаток и ошибок в выданных
в  результате  предоставления   государственной   услуги   документах,
возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено
нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации,   нормативными
правовыми актами Ленинградской области, а также в иных формах;
     отказать в удовлетворении жалобы.
     Не  позднее  дня,  следующего  за  днем   принятия   решения   по
результатам рассмотрения жалобы, заявителю в  письменной  форме  и  по
желанию заявителя  в  электронной  форме  направляется  мотивированный
ответ о результатах рассмотрения жалобы.



                                                          Приложение 1
                                     к Административному регламенту...

     Регистрационный номер: ___________________________ от __________
                               (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению
                                                 Ленинградской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
  о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

-------------------------------------------------------------------------
| 1  | Организационно-правовая     |                                    |
|    | форма, полное               |                                    |
|    | наименование юридического   |                                    |
|    | лица                        |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 2  | Сокращенное наименование    |                                    |
|    | (в случае если имеется)     |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 3  | Фирменное наименование      |                                    |
|    | (в случае если имеется)     |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 4  | Адрес места нахождения      |                                    |
|    | юридического лица           |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 5  | Государственный             |                                    |
|    | регистрационный номер       |                                    |
|    | (основной) записи о         |                                    |
|    | создании юридического       |                                    |
|    | лица                        |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 6  | Данные документа,           | Выдан ____________________________ |
|    | подтверждающего факт        |          (наименование органа,     |
|    | внесения сведений о         |           выдавшего документ)      |
|    | юридическом лице в Единый   |                                    |
|    | государственный реестр      | Дата выдачи ______________________ |
|    | юридических лиц.            |                                    |
|    | Адрес места нахождения      | Бланк: серия ______ N ____________ |
|    | органа, осуществившего      |                                    |
|    | государственную             | Адрес ____________________________ |
|    | регистрацию                 | __________________________________ |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 7  | Идентификационный номер     |                                    |
|    | налогоплательщика           |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 8  | Данные документа о          | Выдан ____________________________ |
|    | постановке соискателя       |          (наименование органа,     |
|    | лицензии (юридического      |           выдавшего документ)      |
|    | лица) на учет в налоговом   |                                    |
|    | органе                      | Дата выдачи ______________________ |
|    |                             |                                    |
|    |                             | Бланк: серия ______ N ____________ |
|    |                             |                                    |
|    |                             | Адрес ____________________________ |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 9  | Адрес места осуществления   |                                    |
|    | лицензируемого вида         |                                    |
|    | деятельности.               |                                    |
|    | Перечень работ и услуг,     |                                    |
|    | составляющих деятельность   |                                    |
|    | по обороту наркотических    |                                    |
|    | средств, психотропных       |                                    |
|    | веществ и их прекурсоров,   |                                    |
|    | культивированию             |                                    |
|    | наркосодержащих растений,   |                                    |
|    | которые соискатель          |                                    |
|    | лицензии намерен            |                                    |
|    | выполнять при               |                                    |
|    | осуществлении деятельности  |                                    |
|    | по обороту наркотических    |                                    |
|    | средств, психотропных       |                                    |
|    | веществ и их прекурсоров,   |                                    |
|    | культивированию             |                                    |
|    | наркосодержащих             |                                    |
|    | растений*                   |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 10 | Сведения о документах,      | Реквизиты документов: ____________ |
|    | подтверждающих наличие у    | __________________________________ |
|    | соискателя лицензии на      |                                    |
|    | праве собственности или на  |                                    |
|    | ином законном основании     |                                    |
|    | соответствующих             |                                    |
|    | установленным требованиям   |                                    |
|    | и необходимых для           |                                    |
|    | осуществления деятельности  |                                    |
|    | по обороту наркотических    |                                    |
|    | средств, психотропных       |                                    |
|    | веществ и их прекурсоров,   |                                    |
|    | культивированию             |                                    |
|    | наркосодержащих растений    |                                    |
|    | помещений и земельных       |                                    |
|    | участков, права на которые  |                                    |
|    | зарегистрированы в Едином   |                                    |
|    | государственном реестре     |                                    |
|    | прав на недвижимое          |                                    |
|    | имущество и сделок с ним    |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 11 | Сведения о наличии          | Реквизиты заключения органов по    |
|    | заключений органа по        | контролю за оборотом               |
|    | контролю за оборотом        | наркотических средств и            |
|    | наркотических средств и     | психотропных веществ о             |
|    | психотропных веществ,       | соответствии объектов и            |
|    | предусмотренных абзацем     | помещений, в которых               |
|    | третьим пункта 3 статьи 10  | осуществляются деятельность,       |
|    | Федерального закона от 8    | связанная с оборотом               |
|    | января 1998 года N 3-ФЗ     | наркотических средств и            |
|    | "О наркотических средствах  | психотропных веществ,              |
|    | и психотропных веществах"   | установленным требованиям к        |
|    |                             | оснащению этих объектов и          |
|    |                             | помещений инженерно-               |
|    |                             | техническими средствами охраны:    |
|    |                             | __________________________________ |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 12 | Сведения о наличии          | Реквизиты заключения органов по    |
|    | заключений органа по        | контролю за оборотом               |
|    | контролю за оборотом        | наркотических средств и            |
|    | наркотических средств и     | психотропных веществ об            |
|    | психотропных веществ,       | отсутствии у работников, которые в |
|    | предусмотренных абзацем     | соответствии со своими             |
|    | пятым пункта 3 статьи 10    | служебными обязанностями           |
|    | Федерального закона от 8    | должны иметь доступ к              |
|    | января 1998 года N 3-ФЗ     | наркотическим средствам и          |
|    | "О наркотических средствах  | психотропным веществам,            |
|    | и психотропных веществах"   | непогашенной или неснятой          |
|    |                             | судимости за преступление средней  |
|    |                             | тяжести, тяжкое, особо тяжкое      |
|    |                             | преступление или преступление,     |
|    |                             | связанное с незаконным оборотом    |
|    |                             | наркотических средств,             |
|    |                             | психотропных веществ, их           |
|    |                             | прекурсоров либо с незаконным      |
|    |                             | культивированием                   |
|    |                             | наркосодержащих растений, в том    |
|    |                             | числе за преступление, совершенное |
|    |                             | за пределами Российской            |
|    |                             | Федерации: _______________________ |
|    |                             | __________________________________ |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 13 | Сведения о документе,       | Платежное поручение N ____________ |
|    | подтверждающем уплату       |                                    |
|    | государственной пошлины     | Дата оплаты ______________________ |
|    | за предоставление лицензии, |                                    |
|    | либо иные сведения,         | Сумма государственной пошлины      |
|    | подтверждающие факт         | __________________________________ |
|    | уплаты указанной            |                                    |
|    | государственной пошлины     | Наименование плательщика           |
|    |                             | __________________________________ |
|    |                             | __________________________________ |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 14 | Контактный телефон, факс    |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 15 | Адрес электронной почты     |                                    |
|    | (в случае если имеется)     |                                    |
|----+-----------------------------+------------------------------------|
| 16 | Форма получения             | На бумажном носителе лично.        |
|    | лицензии**                  | На бумажном носителе направить     |
|    |                             | заказным почтовым отправлением с   |
|    |                             | уведомлением о вручении.           |
|    |                             | В форме электронного документа     |
-------------------------------------------------------------------------

     * Указываются работы и услуги согласно приложению  к  Положению о
лицензировании  деятельности   по   обороту   наркотических   средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений,  утвержденному   постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.
     ** Нужное указать.


     в лице ________________________________________________________ ,
                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя
                 постоянно действующего исполнительного органа
                юридического лица или иного лица, имеющего право
                 действовать от имени этого юридического лица)

     действующего на основании _____________________________________ ,
                               (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию  на  осуществление  деятельности  по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Представитель
     организации-заявителя _____________ _______________________
                             (подпись)     (инициалы, фамилия)

                            Место печати

     "___" _________ 20___ года



                                                            Приложение
                                                           к заявлению
                                             о предоставлении лицензии
                                         на осуществление деятельности
                                     по обороту наркотических средств,
                                             психотропных веществ и их
                                          прекурсоров, культивированию
                                              наркосодержащих растений


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________ /
______________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии ____________________________________
                                  (должность, фамилия, имя, отчество)

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по   здравоохранению
Ленинградской  области  принял "___" __________  20___  года  N ______
нижеследующие документы для предоставления лицензии  на  осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

------------------------------------------------
|  N  |      Наименование документа       |    |
| п/п |                                   |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  1  | Заявление на осуществление        |    |
|     | деятельности по обороту           |    |
|     | наркотических средств,            |    |
|     | психотропных веществ и их         |    |
|     | прекурсоров, культивированию      |    |
|     | наркосодержащих растений          |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  2  | Копии учредительных документов    |    |
|     | юридического лица,                |    |
|     | засвидетельствованные в           |    |
|     | нотариальном порядке              |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  3  | Копии документов, которые         |    |
|     | подтверждают наличие у            |    |
|     | соискателя лицензии на праве      |    |
|     | собственности или на ином         |    |
|     | законном основании                |    |
|     | соответствующих установленным     |    |
|     | требованиям и необходимых для     |    |
|     | осуществления деятельности по     |    |
|     | обороту наркотических средств,    |    |
|     | психотропных веществ и их         |    |
|     | прекурсоров, культивированию      |    |
|     | наркосодержащих растений          |    |
|     | помещений, земельных участков,    |    |
|     | права на которые не               |    |
|     | зарегистрированы в Едином         |    |
|     | государственном реестре прав на   |    |
|     | недвижимое имущество и сделок с   |    |
|     | ним                               |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  4  | Копии документов, которые         |    |
|     | подтверждают наличие у            |    |
|     | соискателя лицензии на праве      |    |
|     | собственности или на ином         |    |
|     | законном основании                |    |
|     | соответствующих установленным     |    |
|     | требованиям и необходимых для     |    |
|     | осуществления деятельности по     |    |
|     | обороту наркотических средств,    |    |
|     | психотропных веществ и их         |    |
|     | прекурсоров, культивированию      |    |
|     | наркосодержащих растений          |    |
|     | оборудования                      |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  5  | Копия сертификата специалиста,    |    |
|     | подтверждающего                   |    |
|     | соответствующую                   |    |
|     | профессиональную подготовку       |    |
|     | руководителя юридического лица    |    |
|     | или руководителя                  |    |
|     | соответствующего подразделения    |    |
|     | юридического лица при             |    |
|     | осуществлении оборота             |    |
|     | наркотических средств и           |    |
|     | психотропных веществ, внесенных   |    |
|     | в списки I-III перечня            |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  6  | Копии справок, выданных           |    |
|     | государственными или              |    |
|     | муниципальными учреждениями       |    |
|     | здравоохранения в установленном   |    |
|     | законодательством Российской      |    |
|     | Федерации порядке, об отсутствии  |    |
|     | у работников, которые в           |    |
|     | соответствии со своими            |    |
|     | служебными обязанностями          |    |
|     | должны иметь доступ к             |    |
|     | наркотическим средствам и         |    |
|     | психотропным вещества,            |    |
|     | заболеваний наркоманией,          |    |
|     | токсикоманией, хроническим        |    |
|     | алкоголизмом                      |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  7  | Копии документов об               |    |
|     | образовании лиц,                  |    |
|     | осуществляющих деятельность по    |    |
|     | обороту наркотических средств и   |    |
|     | психотропных веществ, внесенных   |    |
|     | в списки I-III перечня, а также о |    |
|     | квалификации фармацевтических     |    |
|     | и медицинских работников          |    |
|-----+-----------------------------------+----|
|  8  | Доверенность на лицо,             |    |
|     | представляющее документы на       |    |
|     | лицензирование                    |    |
------------------------------------------------


     Документы сдал                Документы принял
     соискатель                    должностное лицо
     лицензии / представитель      лицензирующего органа:
     соискателя лицензии по
     доверенности N ____________
     от "___" ________ 20__ года
     ___________________________   __________________________
         (должность, подпись,         (должность, подпись,
          инициалы, фамилия)           инициалы, фамилия)

                            Место печати

     "___" _________ 20___ года



                                                          Приложение 3
                                     к Административному регламенту...

     Регистрационный номер: ___________________________ от ___________
                               (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению
                                                 Ленинградской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

N __________________________ лицензии от "___" __________ 20___ года,
представленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

N __________________________ лицензии от "___" __________ 20___ года,
представленной ______________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)

     в связи с (нужное указать)
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
     реорганизацией юридического лица в форме слияния,
     изменением наименования юридического лица,
     изменением адреса места нахождения юридического лица,
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности,
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
     прекращением деятельности по выполнению  работ,  оказанию  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.

-------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |    Сведения о заявителе    |       Сведения о       |  Новые сведения о   |
|       |                            | лицензиате/лицензиатах | лицензиате или его  |
|       |                            |                        |   правопреемнике    |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   1   | Организационно-правовая    |                        |                     |
|       | форма, полное              |                        |                     |
|       | наименование юридического  |                        |                     |
|       | лица                       |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   2   | Сокращенное наименование   |                        |                     |
|       | юридического лица          |                        |                     |
|       | (в случае если имеется)    |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   3   | Фирменное наименование     |                        |                     |
|       | юридического лица          |                        |                     |
|       | (в случае если имеется)    |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   4   | Адрес места нахождения     |                        |                     |
|       | юридического лица          |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   5   | Государственный            |                        |                     |
|       | регистрационный номер      |                        |                     |
|       | записи о создании          |                        |                     |
|       | юридического лица          |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   6   | Данные документа,          | Выдан ________________ | Выдан _____________ |
|       | подтверждающего факт       |        (наименование   |       (наименование |
|       | внесения сведений о        |            органа,     |           органа,   |
|       | юридическом лице в         |           выдавшего    |          выдавшего  |
|       | Единый государственный     |           документ)    |          документ)  |
|       | реестр юридических лиц, с  |                        |                     |
|       | указанием адреса места     | Дата выдачи __________ | Дата выдачи _______ |
|       | нахождения органа,         |                        |                     |
|       | осуществившего             | Бланк:                 | Бланк:              |
|       | государственную            | серия _____ N ________ | серия ____ N ______ |
|       | регистрацию                |                        |                     |
|       |                            | Адрес ________________ | Адрес _____________ |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|   7   | Данные документа,          | Выдан ______________________________________ |
|       | подтверждающего факт       |                (наименование органа,         |
|       | внесения соответствующих   |                 выдавшего документ)          |
|       | изменений в единый         |                                              |
|       | государственный реестр     | Дата выдачи ________________________________ |
|       | юридических лиц            |                                              |
|       |                            | Бланк: серия _________ N ___________________ |
|       |                            |                                              |
|       |                            | Адрес_______________________________________ |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|   8   | Идентификационный номер    |                        |                     |
|       | налогоплательщика          |                        |                     |
|-------+----------------------------+------------------------+---------------------|
|   9   | Данные документа о         | Выдан ________________ | Выдан _____________ |
|       | постановке лицензиата на   |        (наименование   |       (наименование |
|       | учет в налоговом органе    |            органа,     |           органа,   |
|       |                            |           выдавшего    |          выдавшего  |
|       |                            |           документ)    |          документ)  |
|       |                            |                        |                     |
|       |                            | Дата выдачи __________ | Дата выдачи _______ |
|       |                            |                        |                     |
|       |                            | Бланк:                 | Бланк:              |
|       |                            | серия ______ N _______ | серия ____ N ______ |
|       |                            |                        |                     |
|       |                            | Адрес ________________ | Адрес _____________ |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  10   | Сведения о                 | ____________________________________________ |
|       | распорядительном           |   (наименование органа, принявшего решение)  |
|       | документе, на основании    |                                              |
|       | которого произошло         | Реквизиты документа ________________________ |
|       | изменение адреса места     |                                              |
|       | осуществления деятельности |                                              |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  11   | Сведения о документе,      | Платежное поручение N ______________________ |
|       | подтверждающем уплату      |                                              |
|       | государственной пошлины    | Дата выдачи ________________________________ |
|       | за переоформление          |                                              |
|       | лицензии, либо иные        | Сумма гос. пошлины _________________________ |
|       | сведения, подтверждающие   |                                              |
|       | факт уплаты указанной      | Наименование плательщика ___________________ |
|       | государственной пошлины    | ____________________________________________ |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  12   | Адреса мест осуществления  | ______________________ | ___________________ |
|       | лицензируемого вида        |      (адрес места      |    (адрес места     |
|       | деятельности.              |     осуществления      |    осуществления    |
|       | Выполняемые работы,        |  лицензируемого вида   | лицензируемого вида |
|       | оказываемые услуги,        |     деятельности)      |    деятельности)    |
|       | составляющие деятельность  |                        |                     |
|       | по обороту наркотических   | Виды выполняемых       | Работы и услуги     |
|       | средств, психотропных      | работ, оказываемых     | согласно            |
|       | веществ и их прекурсоров,  | услуг:                 | приложению к        |
|       | культивированию            | ______________________ | Положению о         |
|       | наркосодержащих растений   | ______________________ | лицензировании      |
|       |                            | ______________________ | деятельности по     |
|       |                            | ______________________ | обороту             |
|       |                            |                        | наркотических       |
|       |                            |                        | средств,            |
|       |                            |                        | психотропных        |
|       |                            |                        | веществ и их        |
|       |                            |                        | прекурсоров,        |
|       |                            |                        | культивированию     |
|       |                            |                        | наркосодержащих     |
|       |                            |                        | растений,           |
|       |                            |                        | утвержденному       |
|       |                            |                        | постановлением      |
|       |                            |                        | Правительства       |
|       |                            |                        | Российской          |
|       |                            |                        | Федерации от 22     |
|       |                            |                        | декабря 2011 года   |
|       |                            |                        | N 1085: ___________ |
|       |                            |                        | ___________________ |
|       |                            |                        | ___________________ |
|-------+---------------------------------------------------------------------------|
|  13   | При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам      |
|       | мест осуществления деятельности, указанным в лицензии                     |
|-------+---------------------------------------------------------------------------|
| 13.1  | Адреса мест осуществления  |                                              |
|       | лицензируемого вида        |                                              |
|       | деятельности, на которых   |                                              |
|       | лицензиат прекращает       |                                              |
|       | деятельность               |                                              |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
| 13.2  | Дата фактического          |                                              |
|       | прекращения деятельности   |                                              |
|       | по одному адресу или       |                                              |
|       | нескольким адресам мест    |                                              |
|       | осуществления              |                                              |
|       | деятельности, указанным в  |                                              |
|       | лицензии                   |                                              |
|-------+---------------------------------------------------------------------------|
|  14   | При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,         |
|       | составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии        |
|-------+---------------------------------------------------------------------------|
| 14.1  | Адреса мест осуществления  | ____________________________________________ |
|       | лицензируемого вида        |  (адрес места осуществления лицензируемого   |
|       | деятельности.              |              вида деятельности)              |
|       | Выполняемые работы,        |                                              |
|       | оказываемые услуги,        |                                              |
|       | которые лицензиат          | Работы и услуги согласно приложению к        |
|       | прекращает исполнять при   | Положению о лицензировании деятельности      |
|       | осуществлении деятельности | по обороту наркотических средств,            |
|       | по обороту наркотических   | психотропных веществ и их прекурсоров,       |
|       | средств, психотропных      | культивированию наркосодержащих растений,    |
|       | веществ и их прекурсоров,  | утвержденному постановлением                 |
|       | культивированию            | Правительства Российской Федерации от 22     |
|       | наркосодержащих растений   | декабря 2011 года N 1085:                    |
|       |                            | ____________________________________________ |
|       |                            | ____________________________________________ |
|       |                            | ____________________________________________ |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
| 14.2  | Дата фактического          |                                              |
|       | прекращения выполнения     |                                              |
|       | лицензиатом указанных в    |                                              |
|       | лицензии работ, услуг      |                                              |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  15   | Контактный телефон, факс   |                                              |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  16   | Адрес электронной почты    |                                              |
|       | (в случае если имеется)    |                                              |
|-------+----------------------------+----------------------------------------------|
|  17   | Форма получения            | На бумажном носителе лично.                  |
|       | переоформленной            | На бумажном носителе направить заказным      |
|       | лицензии*                  | почтовым отправлением с уведомлением о       |
|       |                            | вручении.                                    |
|       |                            | В форме электронного документа               |
-------------------------------------------------------------------------------------

     * Нужное указать.


     в лице ________________________________________________________ ,
                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя
                 постоянно действующего исполнительного органа
                       юридического лица или иного лица,
                      имеющего право действовать от имени
                            этого юридического лица)

действующего на основании __________________________________________ ,
                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по  обороту
наркотических  средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Представитель
     организации-заявителя _____________ _______________________
                             (подпись)     (инициалы, фамилия)

                            Место печати

     "___" __________ 20___ года



                                                            Приложение
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                              на осуществление деятельности по обороту
                           наркотических средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                              наркосодержащих растений


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________ /
                                            (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _____________________________________________
                             (должность, фамилия, имя, отчество)

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по   здравоохранению
Ленинградской области принял "___" _________ 20___ года N ____________
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений  в  связи  с
(нужное указать):
     намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,
     изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии

-------------------------------------------------------------
|  N  |         Наименование документа         | Количество |
| п/п |                                        |   листов   |
|-----+----------------------------------------+------------|
|  1  | Заявление на переоформление лицензии   |            |
|     | на осуществление деятельности по       |            |
|     | обороту наркотических средств,         |            |
|     | психотропных веществ и их              |            |
|     | прекурсоров, культивированию           |            |
|     | наркосодержащих растений               |            |
|-----+----------------------------------------+------------|
|  2  | Оригинал действующей лицензии          |            |
|-----+----------------------------------------+------------|
|  3  | Копии документов, которые              |            |
|     | подтверждают наличие у лицензиата на   |            |
|     | праве собственности или на ином        |            |
|     | законном основании соответствующих     |            |
|     | установленным требованиям и            |            |
|     | необходимых для осуществления          |            |
|     | деятельности по обороту наркотических  |            |
|     | средств, психотропных веществ и их     |            |
|     | прекурсоров, культивированию           |            |
|     | наркосодержащих растений помещений,    |            |
|     | права на которые не зарегистрированы в |            |
|     | Едином государственном реестре прав    |            |
|     | на недвижимое имущество и сделок с     |            |
|     | ним                                    |            |
|-----+----------------------------------------+------------|
|  4  | Копии документов, которые              |            |
|     | подтверждают наличие у лицензиата на   |            |
|     | праве собственности или на ином        |            |
|     | законном основании соответствующих     |            |
|     | установленным требованиям и            |            |
|     | необходимых для осуществления          |            |
|     | деятельности по обороту наркотических  |            |
|     | средств, психотропных веществ и их     |            |
|     | прекурсоров, культивированию           |            |
|     | наркосодержащих растений               |            |
|     | оборудования                           |            |
|-----+----------------------------------------+------------|
|  5  | Доверенность на лицо, представляющее   |            |
|     | документы на лицензирование            |            |
-------------------------------------------------------------


     Документы сдал                 Документы принял
     лицензиат / представитель      должностное лицо
     лицензиата по доверенности     лицензирующего органа:
     N __________________________
     от "___" _________ 20__ года
     ____________________________   _________________________
         (должность, подпись,          (должность, подпись,
          инициалы, фамилия)            инициалы, фамилия)

                             Место печати

     "___" ___________ 20___ года



                                                            Приложение
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                              на осуществление деятельности по обороту
                           наркотических средств, психотропных веществ
                                     и их прекурсоров, культивированию
                                              наркосодержащих растений


                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________ /
                                            (наименование лицензиата)

представитель лицензиата _____________________________________________
                             (должность, фамилия, имя, отчество)

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по   здравоохранению
Ленинградской области принял "___" __________ 20___ года N ___________
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений  в  связи  с
(нужное указать):
     реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
     реорганизацией юридического лица в форме слияния,
     изменением наименования юридического лица,
     изменением адреса места нахождения юридического лица,
     изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности,
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
     прекращением деятельности по выполнению  работ,  оказанию  услуг,
составляю-щих лицензируемый вид деятельности

-----------------------------------------------------------
|  N  |        Наименование документа        | Количество |
| п/п |                                      |   листов   |
|-----+--------------------------------------+------------|
|  1  | Заявление о переоформлении лицензии  |            |
|     | на осуществление деятельности по     |            |
|     | обороту наркотических средств,       |            |
|     | психотропных веществ и их            |            |
|     | прекурсоров, культивированию         |            |
|     | наркосодержащих растений             |            |
|-----+--------------------------------------+------------|
|  2  | Оригинал действующей лицензии        |            |
|-----+--------------------------------------+------------|
|  3  | Доверенность на лицо, представляющее |            |
|     | документы на лицензирование          |            |
-----------------------------------------------------------


     Документы сдал                   Документы принял
     лицензиат / представитель        должностное лицо
     лицензиата по доверенности       лицензирующего органа:
     N __________________________
     от "___" _________ 20__ года
     ____________________________     __________________________
        (должность, подпись,              (должность, подпись,
         инициалы, фамилия)                инициалы, фамилия)

                               Место печати

     "___" ___________ 20__ года



                                                          Приложение 4
                                     к Административному регламенту...

                                          В Комитет по здравоохранению
                                                 Ленинградской области

                                            __________________________
                                            __________________________
                                               (полное наименование
                                                    заявителя)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении дубликата/копии лицензии

______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                           предпринимателя)

______________________________________________________________________
   (основной государственный регистрационный номер индивидуального
    предпринимателя/государственный регистрационный номер записи о
                     создании юридического лица)

______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат / копию лицензии, выданной (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

от "___" __________ 20 ___ года N _________________ .

     Сведения  о  документе,  подтверждающем  уплату   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины:
     платежное поручение N ________ , дата оплаты __________________ ,
сумма гос. пошлины ____________ , наименование плательщика ___________
____________________________________________________________________ .


     Руководитель организации-заявителя
     (индивидуальный предприниматель) ___________ ____________________
                                       (подпись)  (инициалы, фамилия)

                                     Место печати



                                                          Приложение 5
                                     к Административному регламенту...


                              БЛОК-СХЕМА
последовательности действий при предоставлении государственной услуги

 |——————————————————————————|
 |  Представление заявления |
 | и прилагаемых документов |
 |————————————|—————————————|
              |
              V
 |———————————————————————————|
 | Прием по описи документов |
 |     и их регистрация      |—————————————————————————————|
 |————————————|——————————————|                             |
              |                                            |
              V                                            |
 |————————————————————————————————————————|                |
 | Вручение или направление в день приема |                |
 |  копии описи с отметкой о дате приема  |                |
 |————————————|———————————————————————————|             да |
              |                                            |
              V                                            |
 |——————————————————————————————|                          |
 | Первичная проверка заявления |                          |
 |         и документов         |                          |
 |———|——————————————————————|———|                          |
     |                      |                              |
     V                      V                              V
 |————————————————————|  |————————————————————|     |——————————————|
 | Результат проверки |  | Результат проверки |————>|   Документы  |
 |    положительный   |  |    отрицательный   |     | представлены |——————————|
 |—————————|——————————|  |——————————|—————————|     |——————————————|          |
           |                        |                                         |
           V                        |                                     нет |
    |————|————|————|                |                                         |
    |    |    |    |                |                                         |
    V    V    V    V                V                                         V
  |———||———||———||———|   |——————————————————————————————————————|   |———————————————————|
  | А || Б || В || Г |   |              Уведомление             |   | Возврат заявления |
  |———||———||———||———|   |      о необходимости устранения      |   |   и прилагаемых   |
                         |     в течение 30 календарных дней    |   | к нему документов |
                         |     выявленных нарушений и (или)     |   |———————————————————|
                         | представления недостающих документов |
                         |——————————————————————————————————————|



                       Предоставление лицензии

               |———|
               | А |
               |—|—|
                 |
                 V
 |————————————————————————————————————————|
 |  Подготовка распоряжения о проведении  |
 | документарной проверки и ее проведение |
 |———————————|————————————————————————————|
             |
             V
 |————————————————————————|              |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |<————————————>|   Мотивированный запрос   |
 |    вызывает сомнения   |              | с требованием представить |
 |———————————|————————————|              |      иные документы       |
             |                           |———————————————————————————|
         нет |
             V
 |———————————————————————————————————|
 |      Подготовка распоряжения      |
 |     о проведении внеплановой      |
 | выездной проверки и ее проведение |
 |——————|————————————————————————————|
        |
        V
 |————————————————————|      нет        |—————————————————————————————————————|
 | Результат проверки |————————————————>| Подготовка и вручение распоряжения  |
 |    положительный   |                 | об отказе в предоставлении лицензии |
 |——————|—————————————|                 |————————————————————————————|————————|
     да |                                                            |
        V                                                            |
 |———————————————————————————|                                       |
 |  Подготовка распоряжения  |                                       |
 | о предоставлении лицензии |————————|                              |
 |————|——————————————————————|        |                              |
      |                               |                              |
      V                               V                              V
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |——————————————————————————|
 | Выдача заявителю |—————>| Размещение информации |—————>|   Размещение информации  |
 |     лицензии     |      |  в реестре лицензий   |      | в информационной системе |
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |——————————————————————————|



                       Переоформление лицензии
в случае намерения осуществлять деятельность по обороту наркотических
   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
     наркосодержащих растений по адресу (адресам) места (мест) ее
осуществления, не указанному (не указанным) в лицензии, либо в случае
     изменения перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при
     осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
   растений по адресу (адресам), указанному (указанным) в лицензии

               |———|
               | Б |
               |—|—|
                 |
                 V
 |————————————————————————————————————————|
 |  Подготовка распоряжения о проведении  |
 | документарной проверки и ее проведение |
 |———————|————————————————————————————————|
         |
         V
 |————————————————————————|        |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |<——————>|   Мотивированный запрос   |
 |    вызывает сомнения   |        | с требованием представить |
 |———————|————————————————|        |      иные документы       |
         |                         |———————————————————————————|
     нет |
         V
 |—————————————————————————————————|
 |    Подготовка распоряжения о    |
 | проведении внеплановой выездной |
 |    проверки и ее проведение     |
 |———————|—————————————————————————|
         |
         V
 |————————————————————|   нет      |—————————————————————————————————————|
 | Результат проверки |———————————>| Подготовка и вручение распоряжения  |
 |    положительный   |            | об отказе в переоформлении лицензии |
 |—————|——————————————|            |—————————————————————————————|———————|
    да |                                                         |
       V                                                         |
 |———————————————————————————|                                   |
 |  Подготовка распоряжения  |                                   |
 | о переоформлении лицензии |——————|                            |
 |—————|—————————————————————|      |                            |
       |                            |                            |
       V                            V                            V
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |—————————————————————————|
 | Выдача заявителю |—————>| Размещение информации |—————>| Размещение информации в |
 |     лицензии     |      |  в реестре лицензий   |      | информационной системе  |
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |—————————————————————————|



                       Переоформление лицензии
 в случае изменения места нахождения лицензиата - юридического лица,
изменения наименования лицензиата - юридического лица, изменения места
  жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя, изменения
    имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества лицензиата -
   индивидуального предпринимателя, изменения реквизитов документа,
удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя,
     изменения адреса места выполнения работ (оказания услуг) при
     осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
 растений при фактически неизменном месте выполнения работ (оказания
    услуг) при осуществлении деятельности по обороту наркотических
   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
  наркосодержащих растений по одному адресу или нескольким адресам,
 указанным в лицензии, прекращения выполнения работ (оказания услуг)
   при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                    растений, указанных в лицензии

             |———|
             | В |
             |—|—|
               |
               V
 |————————————————————————————————————————|
 |  Подготовка распоряжения о проведении  |
 | документарной проверки и ее проведение |
 |—————————|——————————————————————————————|
           |
           V
 |————————————————————————|           |———————————————————————————|
 | Достоверность сведений |<—————————>|   Мотивированный запрос   |
 |    вызывает сомнения   |           | с требованием представить |
 |—————————|——————————————|           |      иные документы       |
           |                          |———————————————————————————|
       нет |
           V
 |———————————————————————————|
 |  Подготовка распоряжения  |
 | о переоформлении лицензии |—————————|
 |—————————|—————————————————|         |
           |                           |
           V                           V
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |—————————————————————————|
 | Выдача заявителю |—————>| Размещение информации |—————>| Размещение информации в |
 |     лицензии     |      |  в реестре лицензий   |      | информационной системе  |
 |——————————————————|      |———————————————————————|      |—————————————————————————|



                  Предоставление дубликата лицензии

         |———|
         | Г |
         |—|—|
           |
           V
 |—————————————————————————|
 | Проверка достоверности  |
 | представленных сведений |
 |—————————|———————————————|
           |
           V
 |————————————————————|
 |  Выдача заявителю  |
 | дубликата лицензии |
 |—————————|——————————|
           |
           V
 |———————————————————————|
 | Размещение информации |
 |  в реестре лицензий   |
 |—————————|—————————————|
           |
           V
 |——————————————————————————|
 |   Размещение информации  |
 | в информационной системе |
 |——————————————————————————|



                                                          Приложение 2
                                     к Административному регламенту...

     Регистрационный номер: _________________________ от _____________
                               (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению
                                                 Ленинградской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
               культивированию наркосодержащих растений

N __________________ от "___" ____________ 20___ года, предоставленной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

N __________________ от "___" ____________ 20___ года, предоставленной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     в связи с (нужное указать):
     намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,
     изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии.

----------------------------------------------------------------------------
|  1   | Организационно-правовая            |                              |
|      | форма, полное наименование         |                              |
|      | юридического лица                  |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  2   | Сокращенное наименование           |                              |
|      | юридического лица                  |                              |
|      | (в случае если имеется)            |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  3   | Фирменное наименование             |                              |
|      | юридического лица                  |                              |
|      | (в случае если имеется)            |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  4   | Адрес места нахождения             |                              |
|      | юридического лица                  |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  5   | Государственный                    |                              |
|      | регистрационный номер              |                              |
|      | записи о создании                  |                              |
|      | юридического лица                  |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  6   | Идентификационный номер            |                              |
|      | налогоплательщика                  |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  7   | Контактный телефон, факс,          |                              |
|      | адрес электронной почты            |                              |
|      | (в случае если имеется)            |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  8   | Форма получения                    | На бумажном носителе лично.  |
|      | переоформленной лицензии*          | На бумажном носителе         |
|      |                                    | направить заказным почтовым  |
|      |                                    | отправлением с уведомлением  |
|      |                                    | о вручении.                  |
|      |                                    | В форме электронного         |
|      |                                    | документа                    |
|------+-------------------------------------------------------------------|
|  9   | При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид           |
|      | деятельности по адресу места его осуществления, не указанному     |
|      | в лицензии                                                        |
|------+-------------------------------------------------------------------|
| 9.1  | Сведения о новых адресах мест      |                              |
|      | осуществления лицензируемого       |                              |
|      | вида деятельности.                 |                              |
|      | Сведения о работах (услугах),      |                              |
|      | которые лицензиат намерен          |                              |
|      | выполнять при осуществлении        |                              |
|      | деятельности по обороту            |                              |
|      | наркотических средств,             |                              |
|      | психотропных веществ и их          |                              |
|      | прекурсоров, культивированию       |                              |
|      | наркосодержащих растений (при      |                              |
|      | выполнении работ (оказании         |                              |
|      | услуг), предусмотренных            |                              |
|      | пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, |                              |
|      | 28, 39, 43, 44 и 55 приложения к   |                              |
|      | Положению о лицензировании         |                              |
|      | деятельности по обороту            |                              |
|      | наркотических средств,             |                              |
|      | психотропных веществ и их          |                              |
|      | прекурсоров, культивированию       |                              |
|      | наркосодержащих растений,          |                              |
|      | утвержденному постановлением       |                              |
|      | Правительства Российской           |                              |
|      | Федерации от 22 декабря 2011       |                              |
|      | года N 1085, указываются           |                              |
|      | конкретные наркотические           |                              |
|      | средства и психотропные            |                              |
|      | вещества, внесенные в списки       |                              |
|      | I-III перечня)**                   |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
| 9.2  | Сведения о документах,             | Реквизиты документов:        |
|      | подтверждающих наличие у           | ____________________________ |
|      | лицензиата на праве                | ____________________________ |
|      | собственности или на ином          |                              |
|      | законном основании                 |                              |
|      | соответствующих                    |                              |
|      | установленным требованиям и        |                              |
|      | необходимых для                    |                              |
|      | осуществления деятельности по      |                              |
|      | обороту наркотических средств      |                              |
|      | и психотропных веществ и их        |                              |
|      | прекурсоров, культивированию       |                              |
|      | наркосодержащих растений           |                              |
|      | помещений, права на которые        |                              |
|      | зарегистрированы в Едином          |                              |
|      | государственном реестре прав       |                              |
|      | на недвижимое имущество и          |                              |
|      | сделок с ним                       |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
| 9.3  | Сведения о наличии заключений      | Реквизиты заключения органов |
|      | органа по контролю за              | по контролю за оборотом      |
|      | оборотом наркотических             | наркотических средств и      |
|      | средств и психотропных             | психотропных веществ о       |
|      | веществ, предусмотренных           | соответствии объектов и      |
|      | абзацем третьим пункта 3 статьи    | помещений, в которых         |
|      | 10 Федерального закона от 8        | осуществляются деятельность, |
|      | января 1998 года N 3-ФЗ            | связанная с оборотом         |
|      | "О наркотических средствах и       | наркотических средств,       |
|      | психотропных веществах"            | психотропных веществ и       |
|      |                                    | внесенных в список I         |
|      |                                    | прекурсоров, и (или)         |
|      |                                    | культивирование              |
|      |                                    | наркосодержащих растений,    |
|      |                                    | установленным требованиям к  |
|      |                                    | оснащению этих объектов и    |
|      |                                    | помещений инженерно-         |
|      |                                    | техническими средствами      |
|      |                                    | охраны:                      |
|      |                                    | ____________________________ |
|      |                                    | ____________________________ |
|      |                                    | ____________________________ |
|------+------------------------------------+------------------------------|
| 9.4  | Сведения сертификата               | Реквизиты сертификата:       |
|      | специалиста, подтверждающего       | ____________________________ |
|      | соответствующую                    | ____________________________ |
|      | профессиональную подготовку        |                              |
|      | руководителя юридического          |                              |
|      | лица или руководителя              |                              |
|      | соответствующего                   |                              |
|      | подразделения юридического         |                              |
|      | лица при осуществлении             |                              |
|      | оборота наркотических средств      |                              |
|      | и психотропных веществ,            |                              |
|      | внесенных в списки I-III перечня   |                              |
|------+-------------------------------------------------------------------|
|  10  | При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых              |
|      | услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не      |
|      | указанных в лицензии                                              |
|------+-------------------------------------------------------------------|
| 10.1 | Сведения о новых работах           |                              |
|      | (услугах), которые лицензиат       |                              |
|      | намерен выполнять при              |                              |
|      | осуществлении деятельности по      |                              |
|      | обороту наркотических средств,     |                              |
|      | психотропных веществ и их          |                              |
|      | прекурсоров, культивированию       |                              |
|      | наркосодержащих растений.**        |                              |
|      | Адрес места осуществления          |                              |
|      | лицензируемого вида                |                              |
|      | деятельности, на котором           |                              |
|      | лицензиат намерен выполнять        |                              |
|      | новые работы (услуги)              |                              |
|------+------------------------------------+------------------------------|
|  11  | Сведения о документе,              | Платежное поручение N ______ |
|      | подтверждающем уплату              |                              |
|      | государственной пошлины за         | Дата оплаты ________________ |
|      | переоформление лицензии, либо      |                              |
|      | иные сведения, подтверждающие      | Сумма государственной        |
|      | факт уплаты указанной              | пошлины ____________________ |
|      | государственной пошлины            |                              |
|      |                                    | Наименование плательщика     |
|      |                                    | ____________________________ |
|      |                                    | ____________________________ |
----------------------------------------------------------------------------

     * Нужное указать.
     ** Указываются работы и услуги согласно приложению к Положению  о
лицензировании  деятельности   по   обороту   наркотических   средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений,  утвержденному   постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

в лице _____________________________________________________________ ,
              (фамилия, имя, отчество, должность руководителя
               постоянно действующего исполнительного органа
                     юридического лица или иного лица,
        имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании __________________________________________ ,
                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по  обороту
наркотических  средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Представитель
     организации-заявителя ___________ _______________________
                            (подпись)    (инициалы, фамилия)

                           Место печати

     "___" __________ 20___ года