Расширенный поиск

Указ Губернатора Калининградской области от 16.02.2012 № 29

 



                       РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                               УКАЗ

                ГУБЕРНАТОРА КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                     Утратил силу - Указ Губернатора
                                         Калининградской области
                                         от 18.09.2014 г. N 211

                    от 16 февраля 2012 г. N 29
                          г. Калининград

       О внесении изменений и дополнений в Указ Губернатора
         Калининградской области от 9 марта 2010 года N 31


     В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от  18
мая 2009 года N  559 "О представлении гражданами, претендующими  на
замещение   должностей   федеральной  государственной   службы,   и
федеральными  государственными  служащими сведений  о  доходах,  об
имуществе и обязательствах имущественного характера":

     1. Внести  в Указ  Губернатора  Калининградской области  от  9
марта 2010 года N 31 "О представлении гражданами, претендующими  на
замещение    должностей    государственной    гражданской    службы
Калининградской области, и государственными гражданскими  служащими
Калининградской  области  сведений   о  доходах,  об  имуществе   и
обязательствах  имущественного  характера,   а  также  сведений   о
доходах,  об имуществе  и  обязательствах имущественного  характера
своих  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних  детей"  следующие
изменения и дополнения:
     1) в пункте  1  слова "согласно  приложению" заменить  словами
"согласно приложению N 1";
     2) дополнить пунктом 2 следующего содержания:
     "2. Утвердить:
     1) форму  справки о  доходах,  об имуществе  и  обязательствах
имущественного  характера  гражданина, претендующего  на  замещение
должности   государственной  гражданской   службы   Калининградской
области, согласно приложению N 2;
     2) форму  справки о  доходах,  об имуществе  и  обязательствах
имущественного  характера  супруги (супруга)  и  несовершеннолетних
детей   гражданина,    претендующего    на   замещение    должности
государственной   гражданской   службы   Калининградской   области,
согласно приложению N 3;
     3) форму  справки о  доходах,  об имуществе  и  обязательствах
имущественного  характера государственного  гражданского  служащего
Калининградской области согласно приложению N 4;
     4) форму  справки о  доходах,  об имуществе  и  обязательствах
имущественного  характера  супруги (супруга)  и  несовершеннолетних
детей  государственного   гражданского  служащего   Калининградской
области согласно приложению N 5.";
     3) пункты 2, 3 считать соответственно пунктами 3, 4;
     4) пункты 2, 3 приложения изложить в следующей редакции:
     "2. Обязанность представлять сведения о доходах, об  имуществе
и  обязательствах   имущественного  характера   в  соответствии   с
федеральными законами возлагается  на гражданина, претендующего  на
замещение   должности   государственной   службы,   предусмотренной
перечнем     должностей,    утвержденным     Указом     Губернатора
Калининградской  области  от  9  марта 2010  года  N  30  (далее  -
гражданин),   и   на   государственного   гражданского    служащего
Калининградской  области,  замещающего  должность   государственной
службы,   предусмотренную  этим   перечнем   должностей  (далее   -
государственный служащий).
     3. Сведения   о  доходах,   об   имуществе  и   обязательствах
имущественного    характера    представляются    по    утвержденным
Губернатором Калининградской области формам справок:
     а) гражданами -  при назначении  на должности  государственной
службы, предусмотренные перечнем  должностей, указанным в пункте  2
настоящего Положения;
     б) государственными    служащими,    замещающими     должности
государственной   службы,  предусмотренные   перечнем   должностей,
указанным в пункте 2  настоящего Положения, - ежегодно, не  позднее
30 апреля года, следующего за отчетным.";
     5) приложение считать приложением N 1;
     6) дополнить приложениями  N 2,  3, 4, 5  в редакции  согласно
приложениям N 1, 2, 3, 4.
     2. Указ  вступает  в  силу   со  дня  подписания  и   подлежит
официальному опубликованию.



Губернатор
Калининградской области                                Н.Н. Цуканов



                                                     Приложение N 1
                                                к Указу Губернатора
                                            Калининградской области
                                         от 16 февраля 2012 г. N 29

___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного
                  органа Калининградской области)

                              СПРАВКА
      о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
    характера гражданина, претендующего на замещение должности
    государственной гражданской службы Калининградской области

    Я,_____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность;
 в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий)

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                  (адрес места жительства)
__________________________________________________________________,
                 1
сообщаю  сведения  о  своих  доходах,  об  имуществе, принадлежащем
мне  на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера:

--------------------------------
   1
    Сведения,  за  исключением  сведений  о доходах, указываются по
состоянию  на  1-е  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
гражданином  документов  для  замещения  должности  государственной
гражданской  службы  Калининградской  области  (на  отчетную дату).

                               2
    Глава 1. Сведения о доходах

    1. Виды доходов:

----T-------------------------------------------------T-------------------¬
¦ N ¦                    Вид дохода                   ¦                 3 ¦
¦п/п¦                                                 ¦  Величина дохода  ¦
¦   ¦                                                 ¦      (руб.)       ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 1 ¦                        2                        ¦          3        ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 1 ¦ Доход по основному месту работы                 ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦ Доход от педагогической деятельности            ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦ Доход от научной деятельности                   ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦ Доход от иной творческой деятельности           ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦ Доход от вкладов в банках и иных кредитных      ¦                   ¦
¦   ¦ организациях                                    ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦ Доход от ценных бумаг и долей участия           ¦                   ¦
¦   ¦ в коммерческих организациях                     ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 7 ¦ Иные доходы (указать вид дохода):               ¦                   ¦
¦   ¦ 1)                                              ¦                   ¦
¦   ¦ 2)                                              ¦                   ¦
¦   ¦ 3)                                              ¦                   ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 8 ¦ Итого доход за отчетный период                  ¦                   ¦
L---+-------------------------------------------------+--------------------

--------------------------------
   2
    Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год,   предшествующий   году   подачи  гражданином  документов  для
замещения     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской области.
   3
    Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу  Банка России  на  дату  получения  дохода.

    Глава 2. Сведения об имуществе

    2. Недвижимое имущество:

----T-----------------------T-------------------T----------------T--------¬
¦ N ¦   Вид и наименование  ¦                  4¦Место нахождения¦ Площадь¦
¦п/п¦       имущества       ¦ Вид собственности ¦    (адрес)     ¦ (кв. м)¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 1 ¦           2           ¦         3         ¦       4        ¦    5   ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦   ¦                  5    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦ 1 ¦ Земельные участки:    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 2 ¦ Жилые дома:           ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 3 ¦ Квартиры:             ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 4 ¦ Дачи:                 ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 5 ¦ Гаражи:               ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
+---+-----------------------+-------------------+----------------+--------+
¦ 6 ¦ Иное недвижимое       ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ имущество:            ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                    ¦                   ¦                ¦        ¦
L---+-----------------------+-------------------+----------------+---------

--------------------------------
   4
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской  области, который  представляет  сведения.
   5
    Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    3. Транспортные средства:

----T-------------------------------T------------------T------------------¬
¦ N ¦   Вид и марка транспортного   ¦                 6¦ Место регистрации¦
¦п/п¦            средства           ¦Вид собственности ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 1 ¦               2               ¦        3         ¦        4         ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 1 ¦ Автомобили легковые:          ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 2 ¦ Автомобили грузовые:          ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 3 ¦ Автоприцепы:                  ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 4 ¦ Мототранспортные средства:    ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 5 ¦ Сельскохозяйственная техника: ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 6 ¦ Водный транспорт:             ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 7 ¦ Воздушный транспорт:          ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
+---+-------------------------------+------------------+------------------+
¦ 8 ¦ Иные транспортные средства:   ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                  ¦                  ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                  ¦                  ¦
L---+-------------------------------+------------------+-------------------

--------------------------------
   6
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение   государственной   должности   Калининградской  области,
который представляет сведения.

    Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

    4. Информация о денежных средствах:

----T-----------------------T-----------T----------T---------T------------¬
¦ N ¦ Наименование и адрес  ¦   Вид и   ¦   Дата   ¦  Номер  ¦  Остаток   ¦
¦п/п¦    банка или иной     ¦  валюта   ¦ открытия ¦  счета  ¦         8  ¦
¦   ¦ кредитной организации ¦       7   ¦  счета   ¦         ¦ на счете   ¦
¦   ¦                       ¦  счета    ¦          ¦         ¦   (руб.)   ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 1 ¦           2           ¦     3     ¦    4     ¦    5    ¦     6      ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 1 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 2 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 3 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 4 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 5 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 6 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
+---+-----------------------+-----------+----------+---------+------------+
¦ 7 ¦                       ¦           ¦          ¦         ¦            ¦
L---+-----------------------+-----------+----------+---------+-------------

--------------------------------
   7
    Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и  другие)  и  валюта счета.
   8
    Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка   России   на   отчетную  дату.

    Глава 4. Сведения о ценных бумагах

    5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

----T------------------T-------------T-------------T----------T-----------¬
¦ N ¦   Наименование   ¦    Место    ¦  Уставный   ¦   Доля   ¦ Основание ¦
¦п/п¦и организационно- ¦ нахождения  ¦         10  ¦        11¦        12 ¦
¦   ¦  правовая форма  ¦ организации ¦  капитал    ¦ участия  ¦ участия   ¦
¦   ¦              9   ¦   (адрес)   ¦   (руб.)    ¦          ¦           ¦
¦   ¦   организации    ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦        2         ¦      3      ¦      4      ¦    5     ¦     6     ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦                  ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 2 ¦                  ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 3 ¦                  ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 4 ¦                  ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------------+-------------+-------------+----------+-----------+
¦ 5 ¦                  ¦             ¦             ¦          ¦           ¦
L---+------------------+-------------+-------------+----------+------------

--------------------------------
   9
    Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество,
производственный кооператив и другие).
  10
    Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам
организации  по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный капитал указывается в
рублях  по  курсу  Банка  России  на  отчетную  дату.
  11
    Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
  12
    Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие),  а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора
или акта.

    6. Иные ценные бумаги:

----T------------T-------------T--------------T-----------T---------------¬
¦ N ¦ Вид ценной ¦    Лицо,    ¦  Номинальная ¦   Общее   ¦     Общая     ¦
¦п/п¦        13  ¦ выпустившее ¦   величина   ¦ количество¦           14  ¦
¦   ¦  бумаги    ¦ценную бумагу¦ обязательства¦           ¦  стоимость    ¦
¦   ¦            ¦             ¦    (руб.)    ¦           ¦    (руб.)     ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦      2     ¦      3      ¦      4       ¦     5     ¦       6       ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 2 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 3 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 4 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 5 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
+---+------------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦ 6 ¦            ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
L---+------------+-------------+--------------+-----------+----------------

    Итого   по  главе  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в
коммерческих организациях (руб.),__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

--------------------------------
  13
    Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций,  указанных в пункте "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
  14
    Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости  их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу  Банка  России  на  отчетную   дату.

    Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

                                                               15
    7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании:

----T-----------T--------------T-------------T------------------T---------¬
¦ N ¦    Вид    ¦ Вид и сроки  ¦  Основание  ¦ Место нахождения ¦ Площадь ¦
¦п/п¦         16¦            17¦           18¦      (адрес)     ¦ (кв. м) ¦
¦   ¦имущества  ¦ пользования  ¦пользования  ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3       ¦      4      ¦         5        ¦    6    ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 2 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 3 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
L---+-----------+--------------+-------------+------------------+----------

--------------------------------
  15
    Указываются по состоянию на отчетную дату.
  16
    Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
  17
    Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование
и  другие)  и  сроки  пользования.
  18
    Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                           19
    8. Прочие обязательства:

----T---------------T-----------T---------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦  Содержание   ¦  Кредитор ¦   Основание   ¦     Сумма     ¦    Условия    ¦
¦п/п¦             20¦         21¦             22¦             23¦             24¦
¦   ¦обязательства  ¦(должник)  ¦возникновения  ¦обязательства  ¦обязательства  ¦
¦   ¦               ¦           ¦               ¦     (руб.)    ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3     ¦       4       ¦       5       ¦       6       ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
L---+---------------+-----------+---------------+---------------+----------------

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _________ 20___ г. __________________________________________
                           (подпись гражданина, претендующего  на
                             замещение должности государственной
                        гражданской службы Калининградской области)
___________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
  19
    Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный размер
минимальной   оплаты   труда,   установленный   на  отчетную  дату.
  20
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  21
    Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его  фамилия,  имя  и  отчество  (наименование  юридического лица),
адрес.
  22
    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего  договора  или  акта.
  23
    Указывается    сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,
сумма  указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  24
    Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.



                                                     Приложение N 2
                                                к Указу Губернатора
                                            Калининградской области
                                         от 16 февраля 2012 г. N 29

___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного
                  органа Калининградской области)

                              СПРАВКА
 о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
     супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,
       претендующего на замещение должности государственной
                                                      1
            гражданской службы Калининградской области

    Я,_____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность;
    в случае отсутствия основного места работы или службы - род
                             занятий)

проживающий по адресу:_____________________________________________
                                  (адрес места жительства)
__________________________________________________________________,
                2
сообщаю сведения о доходах моей (моего)____________________________
                             (супруги (супруга), несовершеннолетней
___________________________________________________________________
                 дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
       (основное место работы или службы, занимаемая должность;
              в случае отсутствия основного места работы
__________________________________________________________________,
                       или службы - род занятий)

об   имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности,  о
вкладах  в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера:

--------------------------------
   1
    Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних  детей гражданина, претендующего на
замещение     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской  области,  который  представляет  сведения.
   2
    Сведения,  за  исключением  сведений  о доходах, указываются по
состоянию  на  1-е  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
гражданином  документов  для  замещения  должности  государственной
гражданской    службы    Калининградской    (на   отчетную   дату).

                               3
    Глава 1. Сведения о доходах

    1. Виды доходов:

----T----------------------------------------------T---------------------¬
¦ N ¦                  Вид дохода                  ¦                 4   ¦
¦п/п¦                                              ¦  Величина дохода    ¦
¦   ¦                                              ¦       (руб.)        ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 1 ¦                       2                      ¦          3          ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ Доход по основному месту работы              ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 2 ¦ Доход от педагогической деятельности         ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ Доход от научной деятельности                ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 4 ¦ Доход от иной творческой деятельности        ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 5 ¦ Доход от вкладов в банках и иных кредитных   ¦                     ¦
¦   ¦ организациях                                 ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 6 ¦ Доход от ценных бумаг и долей участия        ¦                     ¦
¦   ¦ в коммерческих организациях                  ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 7 ¦ Иные доходы (указать вид дохода):            ¦                     ¦
¦   ¦ 1)                                           ¦                     ¦
¦   ¦ 2)                                           ¦                     ¦
¦   ¦ 3)                                           ¦                     ¦
+---+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 8 ¦ Итого доход за отчетный период               ¦                     ¦
L---+----------------------------------------------+----------------------

--------------------------------
   3
    Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год,   предшествующий   году   подачи  гражданином  документов  для
замещения     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской области.
   4
    Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу  Банка  России   на   дату   получения  дохода.

    Глава 2. Сведения об имуществе

    2. Недвижимое имущество:

----T-------------------------T-----------------T----------------T--------¬
¦ N ¦    Вид и наименование   ¦       Вид       ¦Место нахождения¦ Площадь¦
¦п/п¦        имущества        ¦              5  ¦    (адрес)     ¦ (кв. м)¦
¦   ¦                         ¦ собственности   ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 1 ¦            2            ¦        3        ¦       4        ¦    5   ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦   ¦                  6      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦ 1 ¦ Земельные участки:      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 2 ¦ Жилые дома:             ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 3 ¦ Квартиры:               ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 4 ¦ Дачи:                   ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 5 ¦ Гаражи:                 ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
+---+-------------------------+-----------------+----------------+--------+
¦ 6 ¦ Иное недвижимое         ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ имущество:              ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 1)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 2)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
¦   ¦ 3)                      ¦                 ¦                ¦        ¦
L---+-------------------------+-----------------+----------------+---------

--------------------------------
   5
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской  области,  который  представляет  сведения.
   6
    Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    3. Транспортные средства:

----T-------------------------------T-------------------T-----------------¬
¦ N ¦   Вид и марка транспортного   ¦                  7¦Место регистрации¦
¦п/п¦            средства           ¦ Вид собственности ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 1 ¦               2               ¦         3         ¦        4        ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 1 ¦ Автомобили легковые:          ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 2 ¦ Автомобили грузовые:          ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 3 ¦ Автоприцепы:                  ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 4 ¦ Мототранспортные средства:    ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 5 ¦ Сельскохозяйственная техника: ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 6 ¦ Водный транспорт:             ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 7 ¦ Воздушный транспорт:          ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 8 ¦ Иные транспортные средства:   ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                            ¦                   ¦                 ¦
L---+-------------------------------+-------------------+------------------

--------------------------------
   7
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение     должности    государственной    гражданской    службы
Калининградской    области,    который    представляет    сведения.

    Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

    4. Информация о денежных средствах:

----T----------------------T----------T---------T-------T----------------¬
¦ N ¦ Наименование и адрес ¦   Вид    ¦  Дата   ¦ Номер ¦    Остаток     ¦
¦п/п¦    банка или иной    ¦ и валюта ¦открытия ¦ счета ¦            9   ¦
¦   ¦ кредитной организации¦       8  ¦  счета  ¦       ¦    на счете    ¦
¦   ¦                      ¦  счета   ¦         ¦       ¦     (руб.)     ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 1 ¦           2          ¦    3     ¦    4    ¦   5   ¦       6        ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 1 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 2 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 3 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 4 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 5 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 6 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
+---+----------------------+----------+---------+-------+----------------+
¦ 7 ¦                      ¦          ¦         ¦       ¦                ¦
L---+----------------------+----------+---------+-------+-----------------

--------------------------------
   8
    Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и  валюта  счета.
   9
    Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России  на  отчетную  дату.

    Глава 4. Сведения о ценных бумагах

    5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

----T-------------------T----------------T-----------T---------T----------¬
¦ N ¦   Наименование    ¦Место нахождения¦ Уставный  ¦  Доля   ¦Основание ¦
¦п/п¦ и организационно- ¦  организации   ¦        11 ¦       12¦        13¦
¦   ¦  правовая форма   ¦    (адрес)     ¦ капитал   ¦участия  ¦ участия  ¦
¦   ¦              10   ¦                ¦   (руб.)  ¦         ¦          ¦
¦   ¦   организации     ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 1 ¦         2         ¦       3        ¦     4     ¦    5    ¦    6     ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 1 ¦                   ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 2 ¦                   ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 3 ¦                   ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 4 ¦                   ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+----------------+-----------+---------+----------+
¦ 5 ¦                   ¦                ¦           ¦         ¦          ¦
L---+-------------------+----------------+-----------+---------+-----------

--------------------------------
  10
    Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество,
производственный кооператив и другие).
  11
    Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам
организации  по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный капитал указывается в
рублях    по    курсу    Банка    России    на    отчетную    дату.
  12
    Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
  13
    Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие),  а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора
или акта.

    6. Иные ценные бумаги:

----T------------T-------------------T-------------T----------T-----------¬
¦ N ¦ Вид ценной ¦ Лицо, выпустившее ¦ Номинальная ¦  Общее   ¦   Общая   ¦
¦п/п¦        14  ¦   ценную бумагу   ¦  величина   ¦количество¦         15¦
¦   ¦  бумаги    ¦                   ¦обязательства¦          ¦стоимость  ¦
¦   ¦            ¦                   ¦   (руб.)    ¦          ¦   (руб.)  ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦     2      ¦         3         ¦      4      ¦    5     ¦     6     ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 2 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 3 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 4 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 5 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
+---+------------+-------------------+-------------+----------+-----------+
¦ 6 ¦            ¦                   ¦             ¦          ¦           ¦
L---+------------+-------------------+-------------+----------+------------

    Итого   по  главе  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в
коммерческих организациях (руб.),__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________.

--------------------------------
  14
    Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций,  указанных в пункте "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
  15
    Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости  их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу  Банка России  на   отчетную  дату.

    Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

                                                               16
    7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании:

----T-----------T--------------T-------------T------------------T---------¬
¦ N ¦    Вид    ¦ Вид и сроки  ¦  Основание  ¦ Место нахождения ¦ Площадь ¦
¦п/п¦         17¦            18¦           19¦     (адрес)      ¦ (кв. м) ¦
¦   ¦имущества  ¦ пользования  ¦пользования  ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3       ¦      4      ¦        5         ¦    6    ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 2 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+--------------+-------------+------------------+---------+
¦ 3 ¦           ¦              ¦             ¦                  ¦         ¦
L---+-----------+--------------+-------------+------------------+----------

--------------------------------
  16
    Указываются по состоянию на отчетную дату.
  17
    Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
  18
    Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование
и  другие) и  сроки  пользования.
  19
    Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                           20
    8. Прочие обязательства:

----T---------------T-----------T---------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦  Содержание   ¦  Кредитор ¦   Основание   ¦     Сумма     ¦    Условия    ¦
¦п/п¦             21¦         22¦             23¦             24¦             25¦
¦   ¦обязательства  ¦(должник)  ¦возникновения  ¦обязательства  ¦обязательства  ¦
¦   ¦               ¦           ¦               ¦     (руб.)    ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3     ¦       4       ¦       5       ¦       6       ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
L---+---------------+-----------+---------------+---------------+----------------

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" _________ 20___ г. _________________________________________
                            (подпись гражданина, претендующего на
                    замещение должности государственной гражданской
                                 службы Калининградской области)
___________________________________________________________________
              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
  20
    Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный размер
минимальной   оплаты   труда,   установленный   на  отчетную  дату.
  21
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  22
    Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его  фамилия,  имя  и  отчество  (наименование  юридического лица),
адрес.
  23
    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата,
номер)        соответствующего       договора       или       акта.
  24
    Указывается    сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,
сумма  указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  25
    Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.



                                                     Приложение N 3
                                                к Указу Губернатора
                                            Калининградской области
                                         от 16 февраля 2012 г. N 29

___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного
                  органа Калининградской области)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
             характера государственного гражданского служащего
                          Калининградской области

    Я,_____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                         (замещаемая должность)
проживающий по адресу:_____________________________________________
                                 (адрес места жительства)
__________________________________________________________________,
сообщаю  сведения  о  своих доходах за  отчетный период с 01 января
20______ г. по 31 декабря 20_______ г., об имуществе, принадлежащем
мне  на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию  на  конец
отчетного периода  (на отчетную   дату):

                               1
    Глава 1. Сведения о доходах

    1. Виды доходов:

----T------------------------------------------------T--------------------¬
¦ N ¦                   Вид дохода                   ¦                 2  ¦
¦п/п¦                                                ¦  Величина дохода   ¦
¦   ¦                                                ¦       (руб.)       ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦                        2                       ¦          3         ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ Доход по основному месту работы                ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 2 ¦ Доход от педагогической деятельности           ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 3 ¦ Доход от научной деятельности                  ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 4 ¦ Доход от иной творческой деятельности          ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 5 ¦ Доход от вкладов в банках и иных кредитных     ¦                    ¦
¦   ¦ организациях                                   ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 6 ¦ Доход от ценных бумаг и долей участия          ¦                    ¦
¦   ¦ в коммерческих организациях                    ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 7 ¦ Иные доходы (указать вид дохода):              ¦                    ¦
¦   ¦ 1)                                             ¦                    ¦
¦   ¦ 2)                                             ¦                    ¦
¦   ¦ 3)                                             ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦ 8 ¦ Итого доход за отчетный период                 ¦                    ¦
L---+------------------------------------------------+---------------------

--------------------------------
   1
    Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
   2
    Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу     Банка     России     на     дату     получения    дохода.

    Глава 2. Сведения об имуществе

    2. Недвижимое имущество:

----T------------------------T---------------T-----------------T----------¬
¦ N ¦   Вид и наименование   ¦      Вид      ¦Место нахождения ¦ Площадь  ¦
¦п/п¦        имущества       ¦              3¦     (адрес)     ¦ (кв. м)  ¦
¦   ¦                        ¦ собственности ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 1 ¦            2           ¦       3       ¦        4        ¦    5     ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦   ¦                  4     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦ 1 ¦ Земельные участки:     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 2 ¦ Жилые дома:            ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 3 ¦ Квартиры:              ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 4 ¦ Дачи:                  ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 5 ¦ Гаражи:                ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
+---+------------------------+---------------+-----------------+----------+
¦ 6 ¦ Иное недвижимое        ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ имущество:             ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 1)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 2)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
¦   ¦ 3)                     ¦               ¦                 ¦          ¦
L---+------------------------+---------------+-----------------+-----------

--------------------------------
   3
    Указывается  вид  собственности  (  индивидуальная, общая); для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой    собственности    указывается    доля    государственного
гражданского    служащего    Калининградской    области,    который
представляет сведения.
   4
    Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    3. Транспортные средства:

----T-----------------------------------T---------------T-----------------¬
¦ N ¦ Вид и марка транспортного средства¦      Вид      ¦Место регистрации¦
¦п/п¦                                   ¦              5¦                 ¦
¦   ¦                                   ¦ собственности ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 1 ¦                2                  ¦       3       ¦        4        ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 1 ¦ Автомобили легковые:              ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 2 ¦ Автомобили грузовые:              ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 3 ¦ Автоприцепы:                      ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 4 ¦ Мототранспортные средства:        ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 5 ¦ Сельскохозяйственная техника:     ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 6 ¦ Водный транспорт:                 ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 7 ¦ Воздушный транспорт:              ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------+-----------------+
¦ 8 ¦ Иные транспортные средства:       ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 1)                                ¦               ¦                 ¦
¦   ¦ 2)                                ¦               ¦                 ¦
L---+-----------------------------------+---------------+------------------

--------------------------------
   5
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой    собственности    указывается    доля    государственного
гражданского    служащего    Калининградской    области,    который
представляет сведения.

    Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных  организациях

    4. Информация о денежных средствах:

----T-------------------------T-----------T----------T---------T----------¬
¦ N ¦   Наименование и адрес  ¦   Вид и   ¦   Дата   ¦  Номер  ¦ Остаток  ¦
¦п/п¦ банка или иной кредитной¦  валюта   ¦ открытия ¦  счета  ¦         7¦
¦   ¦       организации       ¦       6   ¦  счета   ¦         ¦ на счете ¦
¦   ¦                         ¦  счета    ¦          ¦         ¦  (руб.)  ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦            2            ¦     3     ¦    4     ¦    5    ¦    6     ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 2 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 3 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 4 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 5 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 6 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------------+-----------+----------+---------+----------+
¦ 7 ¦                         ¦           ¦          ¦         ¦          ¦
L---+-------------------------+-----------+----------+---------+-----------

--------------------------------
   6
    Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и  другие)  и  валюта   счета.
   7
    Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка  России  на  отчетную   дату.

    Глава 4. Сведения о ценных бумагах

    5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

----T-------------------T-----------------T----------T---------T----------¬
¦ N ¦    Наименование   ¦Место нахождения ¦ Уставный ¦  Доля   ¦Основание ¦
¦п/п¦ и организационно- ¦   организации   ¦        9 ¦       10¦        11¦
¦   ¦   правовая форма  ¦     (адрес)     ¦ капитал  ¦участия  ¦ участия  ¦
¦   ¦               8   ¦                 ¦  (руб.)  ¦         ¦          ¦
¦   ¦    организации    ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦         2         ¦        3        ¦     4    ¦   5     ¦    6     ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦                   ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 2 ¦                   ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 3 ¦                   ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 4 ¦                   ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
+---+-------------------+-----------------+----------+---------+----------+
¦ 5 ¦                   ¦                 ¦          ¦         ¦          ¦
L---+-------------------+-----------------+----------+---------+-----------

--------------------------------
   8
    Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество,
производственный кооператив и другие).
   9
    Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам
организации  по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный капитал указывается в
рублях    по    курсу    Банка    России    на    отчетную    дату.
  10
    Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
  11
    Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие),  а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора
или акта.

    6. Иные ценные бумаги:

----T-------------T-----------------T-------------T----------T------------¬
¦ N ¦ Вид ценной  ¦Лицо, выпустившее¦ Номинальная ¦  Общее   ¦    Общая   ¦
¦п/п¦        12   ¦  ценную бумагу  ¦  величина   ¦количество¦          13¦
¦   ¦  бумаги     ¦                 ¦обязательства¦          ¦ стоимость  ¦
¦   ¦             ¦                 ¦   (руб.)    ¦          ¦    (руб.)  ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 1 ¦      2      ¦        3        ¦      4      ¦    5     ¦      6     ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 1 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 2 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 3 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 4 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 5 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
+---+-------------+-----------------+-------------+----------+------------+
¦ 6 ¦             ¦                 ¦             ¦          ¦            ¦
L---+-------------+-----------------+-------------+----------+-------------

    Итого   по  главе  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в
коммерческих организациях (руб.),__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

--------------------------------
  12
    Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций,  указанных в пункте "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
  13
    Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости  их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу   Банка  России  на  отчетную  дату.

    Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

                                                               14
    7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании:

----T-----------T---------------T-------------T-----------------T---------¬
¦ N ¦    Вид    ¦  Вид и сроки  ¦  Основание  ¦ Место нахождения¦ Площадь ¦
¦п/п¦         15¦            16 ¦           17¦     (адрес)     ¦ (кв. м) ¦
¦   ¦имущества  ¦ пользования   ¦пользования  ¦                 ¦         ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-----------------+---------+
¦ 1 ¦     2     ¦       3       ¦      4      ¦        5        ¦    6    ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-----------------+---------+
¦ 1 ¦           ¦               ¦             ¦                 ¦         ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-----------------+---------+
¦ 2 ¦           ¦               ¦             ¦                 ¦         ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-----------------+---------+
¦ 3 ¦           ¦               ¦             ¦                 ¦         ¦
L---+-----------+---------------+-------------+-----------------+----------

--------------------------------
  14
    Указываются по состоянию на отчетную дату.
  15
    Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
  16
    Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование
и  другие)  и  сроки пользования.
  17
    Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                           18
    8. Прочие обязательства:

----T---------------T-----------T---------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦  Содержание   ¦  Кредитор ¦   Основание   ¦     Сумма     ¦    Условия    ¦
¦п/п¦             19¦         20¦             21¦             22¦             23¦
¦   ¦обязательства  ¦(должник)  ¦возникновения  ¦обязательства  ¦обязательства  ¦
¦   ¦               ¦           ¦               ¦     (руб.)    ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3     ¦       4       ¦       5       ¦       6       ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
L---+---------------+-----------+---------------+---------------+----------------

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" _____________ 20___ г. _____________________________________
                             (подпись государственного гражданского
                               служащего Калининградской  области)
___________________________________________________________________
              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
  18
    Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный размер
минимальной   оплаты   труда,   установленный   на  отчетную  дату.
  19
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  20
    Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его  фамилия,  имя  и  отчество  (наименование  юридического лица),
адрес.
  21
    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата,
номер)  соответствующего  договора  или  акта.
  22
    Указывается    сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,
сумма  указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  23
    Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.



                                                     Приложение N 4
                                                к Указу Губернатора
                                            Калининградской области
                                         от 16 февраля 2012 г. N 29

___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения государственного
                  органа Калининградской области)

                              СПРАВКА
 о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
   супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного
                                                        1
          гражданского служащего Калининградской области

    Я,_____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
                          (замещаемая должность)
проживающий по адресу:_____________________________________________
                                  (адрес места жительства)
__________________________________________________________________,
Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20____г.
по 31 декабря 20___ г. моей (моего)________________________________
___________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего
                               сына)
__________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________
         (основное место работы или службы, занимаемая должность;
                в случае отсутствия основного места работы
__________________________________________________________________,
                       или службы - род занятий)

об   имуществе,  принадлежащем  ей (ему)  на праве собственности, о
вкладах  в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера  по  состоянию  на  конец  отчетного периода (на отчетную
дату):

--------------------------------
   1
    Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних детей государственного гражданского
служащего  Калининградской  области, который представляет сведения.

                               2
    Глава 1. Сведения о доходах

    1. Виды доходов:

----T----------------------------------------------------T----------------¬
¦ N ¦                     Вид дохода                     ¦               3¦
¦п/п¦                                                    ¦Величина дохода ¦
¦   ¦                                                    ¦     (руб.)     ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 1 ¦                          2                         ¦        3       ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 1 ¦ Доход по основному месту работы                    ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 2 ¦ Доход от педагогической деятельности               ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 3 ¦ Доход от научной деятельности                      ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 4 ¦ Доход от иной творческой деятельности              ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 5 ¦ Доход от вкладов в банках и иных кредитных         ¦                ¦
¦   ¦ организациях                                       ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 6 ¦ Доход от ценных бумаг и долей участия              ¦                ¦
¦   ¦ в коммерческих организациях                        ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 7 ¦ Иные доходы (указать вид дохода):                  ¦                ¦
¦   ¦ 1)                                                 ¦                ¦
¦   ¦ 2)                                                 ¦                ¦
¦   ¦ 3)                                                 ¦                ¦
+---+----------------------------------------------------+----------------+
¦ 8 ¦ Итого доход за отчетный период                     ¦                ¦
L---+----------------------------------------------------+-----------------

--------------------------------
   2
    Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
   3
    Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка  России  на  дату  получения дохода.

    Глава 2. Сведения об имуществе

    2. Недвижимое имущество:

----T---------------------------T--------------T-----------------T--------¬
¦ N ¦    Вид и наименование     ¦      Вид     ¦ Место нахождения¦ Площадь¦
¦п/п¦         имущества         ¦             4¦     (адрес)     ¦ (кв. м)¦
¦   ¦                           ¦собственности ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 1 ¦             2             ¦      3       ¦        4        ¦    5   ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦   ¦                  5        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦ 1 ¦ Земельные участки:        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 2 ¦ Жилые дома:               ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 3 ¦ Квартиры:                 ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 4 ¦ Дачи:                     ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 5 ¦ Гаражи:                   ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
+---+---------------------------+--------------+-----------------+--------+
¦ 6 ¦ Иное недвижимое имущество:¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 1)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 2)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
¦   ¦ 3)                        ¦              ¦                 ¦        ¦
L---+---------------------------+--------------+-----------------+---------

--------------------------------
   4
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля члена семьи государственного
гражданского    служащего    Калининградской    области,    который
представляет сведения.
   5
    Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное    жилищное    строительство,    дачный,    садовый,
приусадебный, огородный и другие.

    3. Транспортные средства:

----T------------------------------------T------------------T-------------¬
¦ N ¦ Вид и марка транспортного средства ¦                 6¦    Место    ¦
¦п/п¦                                    ¦Вид собственности ¦ регистрации ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 1 ¦                  2                 ¦        3         ¦      4      ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 1 ¦ Автомобили легковые:               ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 2 ¦ Автомобили грузовые:               ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 3 ¦ Автоприцепы:                       ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 4 ¦ Мототранспортные средства:         ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 5 ¦ Сельскохозяйственная техника:      ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 6 ¦ Водный транспорт:                  ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 7 ¦ Воздушный транспорт:               ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
+---+------------------------------------+------------------+-------------+
¦ 8 ¦ Иные транспортные средства:        ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 1)                                 ¦                  ¦             ¦
¦   ¦ 2)                                 ¦                  ¦             ¦
L---+------------------------------------+------------------+--------------

--------------------------------
   6
    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или
наименование),  в  собственности  которых  находится имущество; для
долевой собственности указывается доля члена семьи государственного
гражданского    служащего    Калининградской    области,    который
представляет сведения.

    Глава 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках  и  иных  кредитных организациях

    4. Информация о денежных средствах:

----T-----------------------T------------T----------T----------T----------¬
¦ N ¦  Наименование и адрес ¦Вид и валюта¦   Дата   ¦  Номер   ¦ Остаток  ¦
¦п/п¦     банка или иной    ¦        7   ¦ открытия ¦  счета   ¦         8¦
¦   ¦ кредитной организации ¦   счета    ¦  счета   ¦          ¦ на счете ¦
¦   ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦  (руб.)  ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦           2           ¦     3      ¦    4     ¦    5     ¦    6     ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 2 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 3 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 4 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 5 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 6 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
+---+-----------------------+------------+----------+----------+----------+
¦ 7 ¦                       ¦            ¦          ¦          ¦          ¦
L---+-----------------------+------------+----------+----------+-----------

--------------------------------
   7
    Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и  другие)  и  валюта  счета.
   8
    Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка   России  на  отчетную  дату.

    Глава 4. Сведения о ценных бумагах

    5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

----T--------------------T----------------T----------T---------T----------¬
¦ N ¦    Наименование    ¦Место нахождения¦ Уставный ¦  Доля   ¦Основание ¦
¦п/п¦  и организационно- ¦  организации   ¦        10¦       11¦        12¦
¦   ¦   правовая форма   ¦    (адрес)     ¦ капитал  ¦участия  ¦ участия  ¦
¦   ¦               9    ¦                ¦   (руб.) ¦         ¦          ¦
¦   ¦    организации     ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦          2         ¦       3        ¦     4    ¦    5    ¦    6     ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦                    ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 2 ¦                    ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 3 ¦                    ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 4 ¦                    ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
+---+--------------------+----------------+----------+---------+----------+
¦ 5 ¦                    ¦                ¦          ¦         ¦          ¦
L---+--------------------+----------------+----------+---------+-----------

--------------------------------
   9
    Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование
организации   и   ее   организационно-правовая  форма  (акционерное
общество,  общество  с ограниченной ответственностью, товарищество,
производственный кооператив и другие).
  10
    Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам
организации  по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный капитал указывается в
рублях по курсу Банка России на  отчетную  дату.
  11
    Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
  12
    Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие),  а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора
или акта.

    6. Иные ценные бумаги:

----T-------------T-----------------T--------------T----------T-----------¬
¦ N ¦  Вид ценной ¦Лицо, выпустившее¦ Номинальная  ¦  Общее   ¦   Общая   ¦
¦п/п¦         13  ¦  ценную бумагу  ¦   величина   ¦количество¦         14¦
¦   ¦   бумаги    ¦                 ¦обязательства ¦          ¦стоимость  ¦
¦   ¦             ¦                 ¦    (руб.)    ¦          ¦   (руб.)  ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦      2      ¦        3        ¦      4       ¦    5     ¦     6     ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 2 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 3 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 4 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 5 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
+---+-------------+-----------------+--------------+----------+-----------+
¦ 6 ¦             ¦                 ¦              ¦          ¦           ¦
L---+-------------+-----------------+--------------+----------+------------

    Итого   по  главе  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли участия в
коммерческих организациях (руб.),__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

--------------------------------
  13
    Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и
другие),  за  исключением  акций,  указанных в пункте "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
  14
    Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости  их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по
курсу  Банка  России на  отчетную  дату. 

    Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

                                                               15
    7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании:

----T-----------T-------------T--------------T------------------T---------¬
¦ N ¦    Вид    ¦ Вид и сроки ¦  Основание   ¦ Место нахождения ¦ Площадь ¦
¦п/п¦         16¦           17¦            18¦     (адрес)      ¦ (кв. м) ¦
¦   ¦имущества  ¦пользования  ¦ пользования  ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+-------------+--------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3      ¦      4       ¦        5         ¦    6    ¦
+---+-----------+-------------+--------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦           ¦             ¦              ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+-------------+--------------+------------------+---------+
¦ 2 ¦           ¦             ¦              ¦                  ¦         ¦
+---+-----------+-------------+--------------+------------------+---------+
¦ 3 ¦           ¦             ¦              ¦                  ¦         ¦
L---+-----------+-------------+--------------+------------------+----------

--------------------------------
  15
    Указываются по состоянию на отчетную дату.
  16
    Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
  17
    Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование
и другие)  и   сроки   пользования.
  18
    Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

                           19
    8. Прочие обязательства:

----T---------------T-----------T---------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦  Содержание   ¦  Кредитор ¦   Основание   ¦     Сумма     ¦    Условия    ¦
¦п/п¦             20¦         21¦             22¦             23¦             24¦
¦   ¦обязательства  ¦(должник)  ¦возникновения  ¦обязательства  ¦обязательства  ¦
¦   ¦               ¦           ¦               ¦     (руб.)    ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3     ¦       4       ¦       5       ¦       6       ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 2 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
+---+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------+
¦ 3 ¦               ¦           ¦               ¦               ¦               ¦
L---+---------------+-----------+---------------+---------------+----------------

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" ___________ 20___ г.________________________________________
                             (подпись государственного гражданского
                               служащего Калининградской области)
___________________________________________________________________
              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
  19
    Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный размер
минимальной   оплаты   труда,   установленный   на  отчетную  дату.
  20
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  21
    Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его  фамилия,  имя  и  отчество  (наименование  юридического лица),
адрес.
  22
    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата,
номер) соответствующего  договора  или  акта.
  23
    Указывается    сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,
сумма  указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  24
    Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.




Информация по документу
Читайте также