Постановление Правительства Калининградской области от 20.04.2010 № 200

|   | Отчество                   |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Подразделение              |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Должность                  |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Телефон (с кодом города)   |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Город                      |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Статус                     | уполномоченное лицо/оператор/администратор      |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Адрес электронной почты    |                                                 |
|   | (не может изменяться)      |                                                 |
|   |————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|   | Причина исключения         | решение руководства/смена должности/            |
|   |                            | увольнение                                      |
|———|————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
     
Руководитель ____________________ Ф.И.О.

"__" __________ 20__ г.