Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363

     10.6. Побочные   реакции    при    переливании    лейкоцитного
концентрата

     Переливание лейкоцитов    может    сопровождаться    развитием
патологических явлений со стороны легких или выраженной  фебрильной
реакцией.
     Температурная реакция, нередко с ознобом, как правило, средней
тяжести,   обусловлена  связыванием  лейкоцитов  донора  антителами
реципиента с последующей дегрануляцией  гранулоцитов  и  активацией
комплемента.  Предупреждать  эти  явления  можно  путем  назначения
кортикостероидов,  замедления скорости инфузии,  введения промедола
для купирования озноба.  Если эти лечебные мероприятия не достигают
эффекта,  в  дальнейшем  использование   лейкоцитного   концентрата
противопоказано. Иногда гипертермия сопровождается развитием одышки
и гипотонии,  что  требует  немедленного  прекращения  переливания,
введения  больших  доз  преднизолона,  при  его  неэффективности  -
вазопрессоров.
     Симптомами побочных  реакций со стороны легких при переливании
лейкоцитов  являются  пароксизмы   кашля,   инспираторная   одышка,
гипертермия.   Чаще   подобные  реакции  наблюдаются  у  больных  с
инфекционной патологией в  легких.  Причинами  этих  реакций  могут
быть:
     1) волемическая   перегрузка    при    выраженной    сердечной
недостаточности (в терапии эффективны диуретики);
     2) уплотнение альвеолярной мембраны донорскими  гранулоцитами,
которые локализуются в пневмоническом очаге;
     3) эндотоксинемия,  наблюдаемая при септицемии,  может вызвать
дегрануляцию донорских лейкоцитов, активацию комплемента и легочные
нарушения.

                 11. Посттрансфузионные осложнения

     Переливание компонентов крови  является  потенциально  опасным
способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения
после  трансфузии,  ранее  объединяемые  термином   "трансфузионные
реакции",  могут  быть  обусловлены  самыми  различными причинами и
наблюдаться в разные сроки после переливания.  Одни  из  них  могут
быть  предупреждены,  другие  - нет,  но в любом случае медицинский
персонал,  проводящий трансфузионную  терапию  компонентами  крови,
обязан   знать   возможные   осложнения,   уведомлять   пациента  о
возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

     11.1. Непосредственные  и  отдаленные  осложнения  переливания
компонентов крови

     Осложнения от  переливания компонентов крови могут развиваться
как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные
осложнения),  так  и  спустя  большой  период  времени  - несколько
месяцев,  а при повторных трансфузиях  -  и  лет  после  трансфузии
(отдаленные  осложнения).  Основные  виды осложнений представлены в
таблице 3.

                                                          Таблица 3

             Осложнения переливания компонентов крови

+------------------------------------------------------------------+
|      Вид осложнения      |              Причина                  |
+--------------------------+---------------------------------------|
|             1            |                 2                     |
+------------------------------------------------------------------|
|                   Непосредственные осложнения                    |
+------------------------------------------------------------------|
|                       Иммунные осложнения                        |
+------------------------------------------------------------------|
|Острый гемолиз            |Групповая несовместимость эритроцитов  |
|                          |донора и реципиента                    |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Гипертермическая          |Гранулоциты донора в переливаемой      |
|негемолитическая реакция  |среде                                  |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Анафилактический шок      |Антитела класса IgA                    |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Крапивница                |Антитела к белкам плазмы               |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Некардиогенный отек легких|Антитела к лейкоцитам или активация    |
|                          |комплемента                            |
+------------------------------------------------------------------|
|                      Неиммунные осложнения                       |
+------------------------------------------------------------------|
|Острый гемолиз            |Разрушение эритроцитов донора          |
|                          |вследствие нарушения температурного    |
|                          |режима хранения или сроков хранения,   |
|                          |подготовки к переливанию, смешивания   |
|                          |с гипотоничным раствором               |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Бактериальный шок         |Бактериальное инфицирование            |
|                          |переливаемой среды                     |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Острая сердечно-сосудистая|Волемическая перегрузка                |
|недостаточность, отек     |                                       |
|легких                    |                                       |
+------------------------------------------------------------------|
|                      Отдаленные осложнения                       |
+------------------------------------------------------------------|
|                       Иммунные осложнения                        |
+------------------------------------------------------------------|
|Гемолиз                   |Повторные трансфузии с образованием    |
|                          |антител к антигенам эритроцитов        |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Реакция "трансплантат     |Переливание стволовых клеток           |
|против хозяина"           |необлученных                           |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Посттрансфузионная пурпура|Развитие антитромбоцитарных антител    |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Аллоиммунизация антигенами|Действие антигенов донорского          |
|эритроцитов, лейкоцитов,  |происхождения                          |
|тромбоцитов или           |                                       |
|плазменными белками       |                                       |
+------------------------------------------------------------------|
|                      Неиммунные осложнения                       |
+------------------------------------------------------------------|
|Перегрузка железом -      |Многочисленные переливания эритроцитов |
|гемосидероз органов       |                                       |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Гепатит                   |Чаще вирус C, реже - B, очень редко - A|
+--------------------------+---------------------------------------|
|Синдром приобретенного    |Вирус иммунодефицита человека I        |
|иммунодефицита            |                                       |
+--------------------------+---------------------------------------|
|Паразитарные инфекции     |Малярия                                |
+------------------------------------------------------------------+

     11.1.1. Острый    гемолиз.    Время   между   подозрением   на
гемолитическое посттрансфузионное осложнение,  его  диагностикой  и
началом  терапевтических  мероприятий должно быть,  по возможности,
коротким,  ибо от  этого  зависит  тяжесть  последующих  проявлений
гемолиза.  Острый  иммунный  гемолиз  является  одним  из  основных
осложнений эритроцитсодержащих  гемотрансфузионных  сред,  зачастую
тяжелых.
     В основе   острого    посттрансфузионного    гемолиза    лежит
взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате
которого  происходит   активация   системы   комплемента,   системы
свертывания   и  гуморального  иммунитета.  Клинические  проявления
гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС,  циркуляторным шоком
и острой почечной недостаточностью.
     Наиболее тяжело острый гемолиз протекает  при  несовместимости
по системе ABO и резус. Несовместимость по другим группам антигенов
также может быть причиной  гемолиза  у  реципиента,  особенно  если
стимуляция     аллоантител    происходит    вследствие    повторных
беременностей  или  предыдущих  трансфузий.  Поэтому  важен  подбор
доноров по пробе Кумбса.
     Начальные клинические   признаки   острого   гемолиза    могут
появиться  непосредственно  во  время  переливания или вскоре после
него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара,
кратковременное   возбуждение.  В  дальнейшем  появляются  признаки
циркуляторных нарушений  (тахикардия,  артериальная  гипотония).  В
крови  обнаруживаются  разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза
(повышение  уровня   продуктов   паракоагуляции,   тромбоцитопения,
снижение  антикоагулянтного  потенциала  и  фибринолиза),  признаки
внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия,  билирубинемия, в моче
- гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени
- повышение уровня креатинина и мочевины  в  крови,  гиперкалиемия,
снижение  почасового диуреза вплоть до анурии.  Если острый гемолиз
развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием,
то   клиническими   признаками   его  могут  быть  немотивированная
кровоточивость   операционной    раны,    сопровождаемая    стойкой
гипотонией,  а  при  наличии  катетера в мочевом пузыре - появление
мочи темно-вишневого или черного цвета.
     Тяжесть клинического   течения  острого  гемолиза  зависит  от
объема перелитых  несовместимых  эритроцитов,  характера  основного
заболевания  и  состояния  реципиента  перед переливанием.  В то же
время  она  может   быть   уменьшена   целенаправленной   терапией,
обеспечивающей   нормализацию   артериального  давления  и  хороший
почечный  кровоток.  Об  адекватности  ренальной   перфузии   можно
косвенно  судить  по  величине  почасового диуреза,  который должен
достигать не менее 100 мл/час у  взрослых  в  течение  18-24  часов
после возникновения острого гемолиза.
     Терапия острого    гемолиза    предусматривает     немедленное
прекращение  переливания  эритроцитсодержащей среды (с обязательным
сохранением  этой  трансфузионной  среды)  и  одновременное  начало
интенсивной  инфузионной  терапии (иногда в две вены) под контролем
центрального венозного давления.  Переливание солевых  растворов  и
коллоидов  (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить
гиповолемии и гипоперфузии почек,  плазмы свежезамороженной  -  для
коррекции  ДВС.  При  отсутствии  анурии  и  восстановленном объеме
циркулирующей крови для стимуляции диуреза и  уменьшения  осаждения
продуктов   гемолиза  в  дистальных  канальцах  нефронов  назначают
осмодиуретики (20%  раствор маннитола из  расчета  0,5  г/кг  массы
тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела.  При положительном
ответе на  назначение  диуретиков  тактика  форсированного  диуреза
продолжается.    Одновременно   показано   проведение   экстренного
плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции
свободного   гемоглобина,   продуктов   деградации   фибриногена  с
обязательным  возмещением  удаляемой  плазмы  переливанием   плазмы
свежезамороженной.    Параллельно    с    этими    терапевтическими
мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем  АЧТВ  и
показателей   коагулограммы.   Оптимальным   является  внутривенное
введение  гепарина  по  1000  ед.  в   час   с   помощью   дозатора
лекарственных веществ (инфузомата).
     Иммунная природа  острого  гемолиза  посттрансфузионного  шока
требует   назначения   в   первые   часы  терапии  этого  состояния
внутривенно  преднизолона  в  дозе  3-5  мг/кг  массы  тела.   Если
возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее
60  г/л),  осуществляют   переливание   индивидуально   подобранной
эритроцитной   взвеси   с   физиологическим  раствором.  Назначение
допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела  в  мин.)  усиливает
почечный  кровоток  и  способствует более успешному лечению острого
гемотрансфузионного гемолитического шока.
     В тех  случаях,  когда  комплексная  консервативная терапия не
предотвращает  наступления  острой  почечной  недостаточности  и  у
больного  анурия  продолжается  более суток или выявляется уремия и
гиперкалиемия,   показано   применение   экстренного    гемодиализа
(гемодиафильтрации).
     11.1.2. Отсроченные   гемолитические   реакции.    Отсроченные
гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после
переливания  переносчиков  газов  крови  в  результате  иммунизации
реципиента   предшествующими  трансфузиями.  Образующиеся  de  novo
антитела появляются в русле крови реципиента через 10-14 дней после
переливания.  Если  очередная  трансфузия  переносчиков газов крови
совпала с началом  антителообразования,  то  появляющиеся  антитела
могут  вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента
эритроцитами донора.  Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен  не
резко,  может  быть  заподозрен  по  снижению  уровня гемоглобина и
появлению   антиэритроцитарных   антител.   В   целом   отсроченные
гемолитические  реакции  наблюдаются редко,  и поэтому сравнительно
мало  изучены.  Специфического  лечения  обычно  не  требуется,  но
необходим контроль за функцией почек.
     11.1.3. Бактериальный  шок.   Основной   причиной   пирогенных
реакций  вплоть  до развития бактериального шока является попадание
эндотоксина бактерий в трансфузионную среду,  что  может  произойти
при  пункции  вены,  подготовке  крови к переливанию или в процессе
хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации
и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает
по мере увеличения срока хранения компонентов крови.
     Клиническая картина  при переливании бактериально загрязненной
трансфузионной  среды  напоминает  таковую  при  септическом  шоке.
Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия
верхней половины туловища,  быстрое развитие  гипотонии,  появление
озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.
     При выявлении  подозрительных  на  бактериальную  контаминацию
клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание.
Исследованию  на  наличие  бактерий  подлежат   кровь   реципиента,
подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые
внутривенно растворы.  Исследование  необходимо  проводить  как  на
аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием
аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.
     Терапия включает  немедленное назначение антибиотиков широкого
спектра   действия,   проведение   противошоковых   мероприятий   с
обязательным  применением  вазопрессоров и/или инотропных средств с
целью  быстрой  нормализации  артериального   давления,   коррекцию
нарушений гемостаза (ДВС).
     Предупреждение бактериальной  контаминации   при   трансфузиях
компонентов    крови   заключается   в   использовании   аппаратуры
одноразового применения,  тщательном соблюдении правил асептики при
пункции   вены  и  пластикатного  контейнера,  постоянном  контроле
температурного  режима  и  сроков   хранения   компонентов   крови,
визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.
     11.1.4. Реакции,  обусловленные  антилейкоцитными  антителами.
Негемолитические   фебрильные   реакции,   наблюдаемые   во   время
переливания    или    непосредственно    после    его    окончания,
                                                             о
характеризуются  повышением  температуры тела реципиента на 1 С или
более.  Подобные фебрильные реакции являются следствием  наличия  в
плазме   крови   реципиента   цитотоксических  или  агглютинирующих
антител,  вступающих  в  реакцию  с  антигенами,  находящимися   на
мембране  переливаемых  лимфоцитов,  гранулоцитов  или тромбоцитов.
Переливание   эритроцитной   массы,   обедненной   лейкоцитами    и
тромбоцитами,   существенно  снижает  частоту  развития  фебрильных
негемолитических   реакций.   Значительно   повышает   безопасность
трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.
     Негемолитические фебрильные   реакции   чаще  наблюдаются  при
повторных переливаниях или у женщин,  имевших много  беременностей.
Назначение   жаропонижающих   средств  обычно  купирует  фебрильную
реакцию.
     Однако следует   отметить,  что  повышение  температуры  тела,
связанное с переливанием,  нередко может являться первым  признаком
таких   более   опасных   осложнений,   как   острый   гемолиз  или
бактериальная  контаминация.  Диагноз  фебрильной  негемолитической
реакции следует ставить методом исключения, предварительно исключив
другие возможные причины повышения  температуры  тела  в  ответ  на
трансфузию крови или ее компонентов.
     11.1.5. Анафилактический  шок.   Характерными   отличительными
чертами  анафилактического шока,  обусловленного переливанием крови
или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения
нескольких  миллилитров  крови  или  ее  компонентов  и  отсутствие
повышения температуры тела.  В дальнейшем могут  наблюдаться  такие
симптомы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция
к  гипотонии,  спазматические  боли  в  животе,  тошнота  и  рвота,
расстройство  стула,  потеря  сознания.  Причиной анафилактического
шока в данных обстоятельствах является дефицит IgA у реципиентов  и
образование   у   них  анти-IgA  антител  после  ранее  проведенных
переливаний   или   перенесенных    беременностей,    но    нередко
иммунизирующий  агент  не  может  быть  четко  верифицирован.  Хотя
дефицит IgA встречается  с  частотой  1  на  700  человек,  частота
анафилактического  шока  по  этой  причине  существенно  реже,  что
обусловлено наличием антител различной специфичности.
     Терапия анафилактической  трансфузионной  реакции  у  взрослых
реципиентов включает прекращение переливания,  немедленное введение
адреналина   под   кожу,   внутривенную   инфузию  физиологического
раствора,  назначение  100  мг  преднизолона   или   гидрокортизона
внутривенно.
     При наличии  осложненного  трансфузиологического  анамнеза   и
подозрении  на  дефицит  IgA возможно использование предоперационно
заготовленных аутологичных компонентов крови.  При отсутствии такой
возможности используют только размороженные отмытые эритроциты.
     11.1.6. Острая  волемическая  перегрузка.  Быстрое   повышение
систолического  артериального  давления,  одышка,  сильная головная
боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или
отека   легких   во   время   или  сразу  после  переливания  могут
свидетельствовать о гиперволемии,  обусловленной резким  повышением
объема  циркулирующей крови вследствие трансфузии компонентов крови
или коллоидов типа альбумина.  Быстрое  повышение  объема  крови  в
циркуляции  плохо  переносится  больными  с  заболеваниями  сердца,
легких  и  при  наличии  хронической   анемии,   когда   отмечается
увеличение  объема циркулирующей плазмы.  Трансфузии даже небольших
объемов,  но с большой скоростью  могут  быть  причиной  сосудистой
перегрузки у новорожденных.
     Прекращение трансфузии,  перевод больного в сидячее положение,
дача  кислорода  и мочегонных быстро купируют эти явления.  Если же
признаки  гиперволемии   не   проходят,   возникают   показания   к
экстренному  плазмаферезу.  При  склонности  больных к волемическим
перегрузкам  в  трансфузионной  практике  необходимо   использовать
медленное  введение:  скорость  переливания  - 1 мл/кг массы тела в
час.  При необходимости переливания больших объемов плазмы показано
назначение диуретиков перед переливанием.
     11.1.7. Трансмиссивные инфекции,  передающиеся при переливании
компонентов  крови.  Наиболее  частым  инфекционным   заболеванием,
осложняющим   переливание   компонентов  крови,  является  гепатит.
Передача  гепатита  A  наблюдается  крайне  редко, т. к.  при  этом
заболевании период виремии очень короток.  Риск передачи гепатита В
и C  остается  высоким,  имеющим  тенденцию  к  снижению  благодаря
тестированию доноров на носительство HBsAg,  определению уровня ALT
и  анти-HBs  антител.  Самоанкетирование  доноров  также   помогает
повысить безопасность трансфузий.
     Все компоненты крови,  не подвергающиеся вирусной инактивации,
несут  в себе риск передачи гепатита.  Отсутствие в настоящее время
надежных гарантированных тестов на носительство антигенов  гепатита
B   и   C  делает  необходимым  постоянный  скрининг  всех  доноров
компонентов  крови  по  вышеназванным  тестам,  а  также  внедрение
карантизации  плазмы.  Следует  отметить,  что безвозмездные доноры
несут меньший риск трансфузионной  передачи  вирусных  инфекций  по
сравнению с платными донорами.
     Цитомегаловирусная инфекция,     обусловленная     трансфузией
компонентов   крови,   наиболее   часто  наблюдается  у  пациентов,
подвергшихся  иммуносупрессии,  прежде  всего  -  у  больных  после
пересадки костного мозга или у больных,  получающих цитостатическую
терапию.  Известно,  что цитомегаловирус передается  с  лейкоцитами
периферической   крови,  поэтому  и  в  этом  случае  использование
лейкоцитарных фильтров при переливании  эритроцитов  и  тромбоцитов
будет   способствовать   существенному   снижению   риска  развития
цитомегаловирусной инфекции у реципиентов.  В настоящее  время  нет
достоверных  тестов  для определения носительства цитомегаловируса,
но установлено,  что в общей популяции его носительство  составляет
6-12%.
     Передача вируса иммунодефицита человека  трансфузионным  путем
составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефи
цита.  Скрининг доноров на наличие антител к вирусу  иммунодефицита
человека  существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции.
Однако  наличие  длительного  периода   образования   специфических
антител   после   заражения   (6-12   недель)   делает  практически
невозможным полное  исключение  риска  передачи  ВИЧ.  Поэтому  для
предупреждения   вирусных   инфекций,  передающихся  трансфузионным
путем, необходимо соблюдение следующих правил:
     переливания крови и ее компонентов должны производиться только
по жизненным показаниям;
     тотальный лабораторный  скрининг доноров и их селекция,  отвод
доноров   из   групп    риска,    преимущественное    использование
безвозмездного  донорства,  самоанкетирование  доноров снижают риск
передачи вирусных инфекций;
     более широкое   использование   аутодонорства,  карантинизации
плазмы,  реинфузии  крови  также  повышают  вирусную   безопасность
трансфузионной терапии.

     11.2. Синдром массивных трансфузий

     Консервированная донорская    кровь    не    подобна    крови,
циркулирующей у больного.  Необходимость сохранения крови в  жидком
состоянии  вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов
антикоагулянтов  и  консервантов.  Несвертывание   (антикоагуляция)
достигается  добавлением  лимоннокислого  натрия  (цитрата) в таком
количестве,  которое  достаточно  для  связывания   ионизированного
кальция.      Жизнеспособность     консервированных     эритроцитов
поддерживается  снижением  уровня  рН  и   избыточным   количеством
глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и,
соответственно,  его  уровень  в  плазме  повышается.   Результатом
метаболизма  аминокислот  плазмы  является  образование аммиака.  В
конечном счете  консервированная  кровь  отличается  от  нормальной
наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной
кислотностью,  повышенным  уровнем  аммиака   и   фосфатов.   Когда
произошло  тяжелое  массивное  кровотечение и необходимо достаточно
быстрое и большое по объему переливание консервированной крови  или
эритроцитной  массы,  то  в  этих  обстоятельствах  различия  между
циркулирующей  кровью  и  консервированной  становятся   клинически
значимыми.
     Некоторые из   опасностей   массивных   переливаний    зависят
исключительно  от количества перелитых компонентов крови (например,
риск передачи вирусных инфекций и  иммунных  конфликтов  возрастает
при  использовании  большего числа доноров).  Ряд таких осложнений,
как цитратная и калиевая перегрузка,  в большей степени зависит  от
скорости   переливания.   Другие  проявления  массивных  трансфузий
зависят  и  от  объема,  и  от  скорости   переливания   (например,
гипотермия).
     Массивное   переливание   одного   объема  циркулирующей крови
(3,5-5,0 л для взрослых) в течение  24  часов  может сопровождаться
метаболическими  нарушениями,   сравнительно   легко   поддающимися
терапии.  Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 часов, может
вызвать  значительные,   трудно   коррегирующиеся,   метаболические
нарушения.   Клинически   наиболее   значимы  следующие  проявления
синдрома массивных трансфузий.
     11.2.1. Цитратная  интоксикация.  После переливания реципиенту
уровень цитрата резко снижается в результате  его  разведения,  при
этом   избыток   цитрата   быстро   метаболизируется.  Длительность
циркуляции переливаемого с эритроцитами донора  цитрата  составляет
всего  несколько  минут.  Избыток  цитрата  немедленно  связывается
ионизированным  кальцием,   мобилизуемым   из   скелетных   запасов
организма.  Следовательно,  проявления цитратной интоксикации более
связаны со скоростью  переливания,  чем  с  абсолютным  количеством
гемотрансфузионной среды.  Имеют значение и такие предрасполагающие
факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия
и  метаболический  алкалоз,  а  также  гипотермия  и предшествующая
терапия стероидными гормонами.
     Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при
отсутствии этих факторов и потери крови,  требующей переливания  со
скоростью  до  100  мл/мин.  пациенту  с  массой  тела  70 кг.  При
необходимости  переливания  крови  консервированной,   эритроцитной
массы,  плазмы  свежезамороженной  с  большей  скоростью  цитратная
интоксикация может быть предупреждена профилактическим  назначением
препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием
нормального  кровообращения,  обеспечивающего  адекватную  органную
перфузию.
     11.2.2. Нарушения гемостаза.  У больных,  перенесших массивную
кровопотерю   и   получивших  переливание больших объемов крови,  в
20-25% случаев регистрируются различные нарушения  гемостаза, генез
которых  обусловлен  "разведением" плазменных факторов свертывания,
дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, существенно
реже, - гипокальциемией.
     Решающую роль  в  развитии  истинной   постгеморрагической   и
посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.
     Плазменные нестабильные  факторы  свертывания  имеют  короткое
время полужизни,  их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48
часов  хранения   донорской   крови.   Гемостатическая   активность
тромбоцитов  консервированной крови резко снижается через несколько
часов  хранения.   Такие   тромбоциты   очень   быстро   становятся
функционально    неактивными.    Переливание    больших   количеств
консервированной     крови     с     подобными     гемостатическими
характеристиками  в сочетании с собственной кровопотерей и приводит
к развитию ДВС-синдрома.  Переливание одного  объема  циркулирующей
крови  снижает  концентрацию  плазменных  факторов  свертывания при
наличии кровопотери более 30%  от исходного  объема  до  18-37%  от
начального   уровня.   Больные,   имеющие   ДВС-синдром  вследствие
массивных трансфузий,  характеризуются диффузной кровоточивостью из
хирургических  ран и мест проколов кожи иглами.  Тяжесть проявлений
зависит  от  величины   кровопотери   и   потребовавшегося   объема
переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.
     Терапевтический подход к  больным,  у  которых  диагностирован
ДВС-синдром   вследствие    массивных    трансфузий,   основан   на
заместительном принципе.  Плазма свежезамороженная  и  тромбоцитный
концентрат   являются   наилучшими   трансфузионными   средами  для
восполнения компонентов системы гемостаза. Плазма свежезамороженная
предпочтительней,   чем   криопреципитат,   потому   что   содержит
оптимальный    набор    плазменных    факторов    свертывания     и
антикоагулянтов.   Криопреципитат   может  быть  использован,  если
подозревается выраженное снижение  уровня  фибриногена  в  качестве
главной   причины  нарушения  гемостаза.  Трансфузия  тромбоцитного
концентрата в этой ситуации  абсолютно  показана  при  снижении  их
                                     9
уровня   у   больных   ниже   50 х 10 /л.   Успешное    купирование
кровоточивости   наблюдается  при  повышении  уровня тромбоцитов до
        9
100 х 10 /л.
     Важнейшее значение  имеет  прогнозирование  развития  синдрома
массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если
тяжесть кровопотери и необходимое количество  эритроцитов,  солевых
растворов  и  коллоидов  для  восполнения  велики,  то тромбоцитный
концентрат и плазма  свежезамороженная  должны  быть  назначены  до
развития    гипокоагуляции.    Можно     рекомендовать  переливание
            9
200-300 х 10  тромбоцитов (4-5  единиц тромбоцитного концентрата) и
500 мл  плазмы   свежезамороженной   на  каждый   перелитый  1,0  л
эритроцитной массы  или  взвеси  в  условиях   восполнения   острой
массивной кровопотери.
     11.2.3. Ацидоз.   Консервированная   кровь   с  использованием
глюкозоцитратного раствора уже в 1 сутки хранения имеет рН  7,1  (в
среднем рН циркулирующей крови 7,4), а на 21 день хранения рН равен
6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь
выраженное   нарастание   ацидоза  во  время  хранения  обусловлено
образованием лактата и других кислых продуктов  метаболизма  клеток
крови,  а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду
с   этим   больные,   наиболее   часто   являющиеся    реципиентами
трансфузионных  сред,  нередко еще до начала трансфузионной терапии
имеют резко выраженный  метаболический  ацидоз  вследствие  травмы,
значительной   кровопотери   и,  соответственно,  гиповолемии.  Эти
обстоятельства способствовали созданию  концепции  "трансфузионного
ацидоза"  и обязательному назначению щелочей с целью его коррекции.
Однако  в  дальнейшем  тщательное  исследование  кислотно-щелочного
равновесия  у  данной  категории  больных выявило,  что большинство
реципиентов,  особенно выздоровевшие,  имели алкалоз,  несмотря  на
массивные  трансфузии,  и  лишь  немногие имели ацидоз.  Проводимое
ощелачивание  приводило  к  отрицательным  результатам  -   высокий
уровень рН сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина,  затрудняет
отдачу  кислорода   в   тканях,   снижает   вентиляцию,   уменьшает
мобилизацию   ионизированного   кальция.   Кроме   того,   кислоты,
находящиеся в хранимой цельной  крови  или  эритроцитной  массе,  в
первую    очередь   цитрат   натрия,   после   переливания   быстро
метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток - около 15 мэкв на
каждую дозу крови.
     Восстановление нормального    кровотока     и     гемодинамики
способствует   быстрому   уменьшению  ацидоза,  обусловленного  как
гиповолемией,  органной гипоперфузией,  так и переливанием  больших
количеств компонентов крови.
     11.2.4. Гиперкалиемия.  В процессе хранения цельной крови  или
эритроцитной   массы   уровень   калия   во  внеклеточной  жидкости
повышается к  21  дню  хранения  соответственно с  4,0  ммоль/л  до
22 ммоль/л и 79 ммоль/л  с одновременным уменьшением натрия.  Такое
перемещение электролитов при быстром и объемном переливании  должно
быть  принято  во  внимание, т. к.  при некоторых обстоятельствах у
пациентов в критическом состоянии  оно  может  играть  определенную
роль.  Необходим  лабораторный контроль уровня калия в плазме крови
реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса
QRS,   острого   зубца   Т,  брадикардии)  с  целью  своевременного
назначения препаратов глюкозы,  кальция и  инсулина  для  коррекции
возможной гиперкалиемии.
     11.2.5. Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока,
нуждающиеся  в  переливании  больших объемов эритроцитной массы или
консервированной крови,  нередко имеют сниженную  температуру  тела
еще  до начала трансфузионной терапии,  что обусловлено уменьшением
скорости метаболических процессов в организме  с  целью  сохранения
энергии.   Однако   при   тяжелой   степени   гипотермии  снижается
способность  организма  к   метаболической   инактивации   цитрата,
лактата,   аденина   и   фосфата.   Гипотермия  замедляет  скорость
восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода.
Переливание  "холодной"  консервированной  крови  и ее компонентов,
хранимых  при  температуре  4°С,  направленное  на   восстановление
нормальной  перфузии,  может усугубить гипотермию и связанные с ней
патологические проявления.  В то  же  время  согревание  собственно
трансфузионной   среды   чревато  развитием  гемолиза  эритроцитов.
Уменьшение   скорости    переливания    сопровождается    медленным
прогреванием  переливаемой  среды,  но зачастую не устраивает врача
из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей.
Большее значение имеет согревание операционного стола,  температура
в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.
     Таким образом,  в  лечебной  практике  могут  быть   применимы
следующие  подходы  к  предупреждению  развития  синдрома массивных
трансфузий:
     наилучшей защитой   реципиента  от  метаболических  нарушений,
связанных с переливанием больших количеств  консервированной  крови
или   ее   компонентов,   является  его  согревание  и  поддержание
стабильной нормальной гемодинамики,  что обеспечит хорошую органную
перфузию;
     назначение фармакологических   препаратов,   направленных   на
терапию  синдрома массивных трансфузий,  без учета патогенетических
процессов может скорее принести вред, чем пользу;
     лабораторное мониторирование       показателей      гомеостаза
(коагулограммы,  кислотно-щелочного равновесия,  ЭКГ, электролитов)
позволяет   своевременно  выявлять  и  лечить  проявления  синдрома
массивных трансфузий.
     В заключение  необходимо  подчеркнуть,  что  синдром массивных
трансфузий  практически  не  наблюдается  там,  где  цельная  кровь
полностью заменена ее компонентами.  Синдром массивных трансфузий с
тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается нередко  в
акушерстве   при   остром   ДВС-синдроме,   когда   вместо   плазмы
свежезамороженной переливается цельная кровь.
     В предупреждении  посттрансфузионных  осложнений  и  повышении
безопасности трансфузионной терапии  решающую  роль  играют  знания
врачей  и  медсестер.  В  связи  с  этим  в  медицинском учреждении
необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки
и  проверки  знаний  и  умений  всего  медицинского  персонала лиц,
занимающихся переливанием компонентов крови.  При  оценке  качества
медицинской  помощи  в  медицинском учреждении необходимо учитывать
отношение числа  осложнений,  зарегистрированных  в  нем,  и  числа
переливаний компонентов крови.


                           ____________



     Приложение
     к Инструкции по применению
     компонентов крови
     от 25 ноября 2002 г.
     N 363

                                                            Образец


                   СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
                   ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

     Я ____________________________________________________________
получил   разъяснения  по  поводу  операции переливания крови.  Мне
объяснены  лечащим  врачом  цель  переливания,  его  необходимость,
характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия,  в
случае развития  которых  я  согласен  на  проведение  всех  нужных
лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при
отказе от операции переливания компонентов крови.
     Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья,  заболевания и лечения и получил
на них удовлетворительные ответы.
     Я получил информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а
также об их примерной стоимости.
     Беседу провел врач _______ (подпись врача).
     "__"_____ 20___ г.
     Пациент согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в   чем
расписался собственноручно ______(подпись пациента),
     или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции  по  применению
компонентов   крови,  утвержденной  приказом  Минздрава  России  от
25.11.2002 N 363) _____________ (подпись, Ф. И. О.),
     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____ (подпись
врача), ________ (подпись свидетеля).
     Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в
чем расписался собственноручно _________ (подпись пациента),
     или расписался  (согласно  пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов  крови,  утвержденной  приказом  Минздрава  России   от
25.11.2002 N 363) _____________ (подпись, Ф. И. О.),
     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____ (подпись
врача), ________ (подпись свидетеля).


                           ____________