Постановление Федерального горного и промышленного надзора Российской Федерации от 04.03.2003 № 6

     Приложение. Схема расположения АГЗС и основных  ее  сооружений
(генплан) в масштабе 1 : 1000 или 1 : 500 с экспликацией.
     Примечание. На схеме АГЗС должны быть  обозначены  сооружения,
построенные по первоначальному проекту.

     "__" _________ 2003 г.             Исполнил:

     "__" _________ 2003 г.             Проверил:


                            ___________



     Приложение 2

                                                                  (Образец)

     Организация __________________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________________


                                Ж У Р Н А Л
                             приема-сдачи смен

+-------------------------------------------------------------------------+
|Дата|Смена, ч |Дежурный|Фамилия,|      Состояние     | Подпись |Замечания|
|    |(от - до)|электрик|  имя,  |    оборудования    |дежурного|старшего |
|    |         |(Д. Э.);|отчество+--------------------| о сдаче | мастера |
|    |         |дежурный|сменного| обнару- | принятые |   или   |         |
|    |         | слесарь| мастера| женные  |  меры по | приеме  |         |
|    |         |(Д. С.);|        |неисправ-|устранению|  смены  |         |
|    |         | сменный|        |ности по |  обнару- |         |         |
|    |         | мастер |        |объектам |  женных  |         |         |
|    |         |        |        |         | неисправ-|         |         |
|    |         |        |        |         | ностей по|         |         |
|    |         |        |        |         | объектам |         |         |
+-------------------------------------------------------------------------+


                                ___________



     Приложение 3

                                                           (Образец)

     Организация ___________________________________________________
     АГЗС N ________________________________________________________
     Адрес, телефон ________________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
              осмотра и ремонтов зданий и сооружений

+------------------------------------------------------------------+
| Дата (год,  |Замечания по|  Отметки об  |         Подпись        |
|месяц, число)|  состоянию |  устранении  +------------------------|
|             |проверяемого|неисправностей|исполнителя|  контроли- |
|             |   объекта  | и повреждений|           |рующего лица|
|             |            |              |           |            |
+------------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 4

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
                технического обслуживания и ремонта
                       вентиляционных систем

+-----------------------------------------------------------------+
|  Номер | Дата и вид  | Краткое |  Отметки о |      Подпись      |
|вентиля-|обслуживания |описание | проведенном+-------------------|
| ционной|(техническое |неисправ-| техническом|исполни-|контроли- |
| системы|обслуживание,| ностей  |обслуживании|  теля  | рующего  |
|  и тип |  текущий и  |         | или ремонте|        |  лица    |
|оборудо-| капитальный |         |            |        |          |
|  вания |  ремонты)   |         |            |        |          |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 5

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
           проверки сосудов, работающих под давлением, в
                         рабочем состоянии

+-----------------------------------------------------------------+
| N |  Дата  |Регистра-| Техническая| Замеча- | Отметки | Подпись |
|п/п|проверки| ционный | характери- | ния по  |об устра-| прове-  |
|   | (число,|  номер  |стика (Р, V)|состоянию|  нении  | ряющего |
|   | месяц) | сосуда; |            | прове-  |неисправ-|         |
|   |        |  место  |            | ряемого |ностей и |         |
|   |        |установки|            | сосуда  | повреж- |         |
|   |        |         |            |         |  дений  |         |
+---+--------+---------+------------+---------+---------+---------|
|   |        |         |            |         |         |         |
|   |        |         |            |         |         |         |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 6

                                                                                                 (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                               Ж У Р Н А Л
                 учета технического освидетельствования сосудов, работающих под давлением
                    (резервуары, емкости для слива неиспарившихся остатков СУГ и др.)

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|    Дата    |              Сосуды              |    Вид    |               Гидроиспытание               |
|технического+----------------------------------|освидетель-+--------------------------------------------|
| освидетель-|регистра-|  рабочее  |наименование|ствования: |исчисленное|   фактические показатели, МПа  |
|  ствования | ционный |давление по| и номер по |ГИ - гидро-|  пробное  +--------------------------------|
|            |  номер  | паспорту, |  техноло-  |испытание, | давление, | фактически  |давление|разница в|
|            |         |    МПа    |  гической  |ВО - внут- | Р  , МПа  |заданное, Р  |  после |давлении |
|            |         |           |    схеме   |  ренний   |  пр       |           пр| 5 мин. |         |
|            |         |           |            |  осмотр   |           |             |выдержки|         |
+------------+---------+-----------+------------+-----------+-----------+-------------+--------+---------|
|      1     |    2    |     3     |      4     |     5     |     6     |      7      |   8    |    9    |
+------------+---------+-----------+------------+-----------+-----------+-------------+--------+---------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
|     Результаты    |  Дата следующего  |Номер и дата акта|  Ответственный за  |
|освидетельствования|освидетельствования|  приемки сосуда |   организацию и    |
|  (ВО или ГИ, или  |                   |                 |проведение испытаний|
|  того и другого)  |                   |                 +--------------------|
|                   |                   |                 | фамилия | подпись  |
+-------------------+-------------------+-----------------+---------+----------|
|        10         |        11         |       12        |    13   |    14    |
+-------------------+-------------------+-----------------+---------+----------|
+------------------------------------------------------------------------------+


                                               ___________



     Приложение 7

                                                                              (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                      Ж У Р Н А Л
        учета и состояния оборудования резервуарного парка углеводородных газов
                       и наличия продукта по показаниям приборов

+-------------------------------------------------------------------------------------+
| N |          Резервуар           |   Состояние продукта при   |Техническое состояние|
|п/п|                              |     приеме-сдаче смены     |     резервуаров     |
|   +------------------------------+----------------------------+---------------------|
|   |   дата  |  номер   |регистра-|давление, МПа|уровень жидкой|замеченные| принятые |
|   |осмотра и|резервуара| ционный |             |фазы газа, мм |неисправ- | меры по  |
|   | приема- | по схеме |  номер  +-------------+--------------|  ности   |устранению|
|   |  сдачи  |          |         | при  | при  | при  |  при  |          |неисправ- |
|   |         |          |         |приеме|сдаче |приеме| сдаче |          |  ностей  |
|   |         |          |         |смены |смены |смены | смены |          |          |
+---+---------+----------+---------+------+------+------+-------+----------+----------|
| 1 |    2    |     3    |    4    |   5  |  6   |  7   |   8   |    9     |    10    |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Техническое состояние вентилей,|         Сдача-прием смены       |
|  задвижек, предохранительных  |                                 |
|           клапанов            |                                 |
+-------------------------------+---------------------------------|
|вентиль, |задвижка,|предохрани-|       сдал     |     принял     |
|его номер|ее номер |  тельный  +----------------+----------------|
|         |         |  клапан,  |фамилия,|подпись|фамилия,|подпись|
|         |         | его номер |  имя,  |       |  имя,  |       |
|         |         |           |отчество|       |отчество|       |
+---------+---------+-----------+--------+-------+--------+-------|
|    11   |   12    |    13     |   14   |  15   |   16   |  17   |
+---------+---------+-----------+--------+-------+--------+-------|
+-----------------------------------------------------------------+


                                      ___________



     Приложение 8

                                                                                                    (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                                 Ж У Р Н А Л
                              учета работы оборудования насосно-компрессорного
                                         и испарительного отделений

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Дата|   Номер   |                             Давление                        | Температура| Пуск  |Останов.|
|    | компрес-  +-------------------------------------------------------------| нагнетания |(время)|(время) |
|    |  соров,   |           всасывания         |          нагнетания          |паровой фазы|       |        |
|    | насосов,  +------------------------------+------------------------------|            |       |        |
|    |испарителей|паровой фазы|жидкой|  паровой |паровой фазы|жидкой|  паровой |            |       |        |
|    |           | компрессора| фазы |   фазы   | компрессора| фазы |   фазы   |            |       |        |
|    |           |            |насоса|испарителя|            |насоса|испарителя|            |       |        |
+----+-----------+------------+------+----------+------------+------+----------+------------+-------+--------|
| 1  |      2    |      3     |   4  |     5    |      6     |   7  |    8     |      9     |  10   |   11   |
+----+-----------+------------+------+----------+------------+------+----------+------------+-------+--------|
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|         Время работы      | Продувка |Удаление|  Замечания  | Принятые  | Ф. И. О.  |  Подпись  |
+---------------------------| сборника |масла из|  по работе  |  меры по  |машиниста и|ответствен-|
|  количество  | количество |конденсата|маслоот-|компрессоров,|устранению | подпись о | ного лица |
| отработанных |отработанных+----------|делителя|  насосов,   |повреждений| передаче  |           |
|часов за смену|   часов с  |N 1 | N 2 |        | испарителей |           |   смены   |           |
|              |   момента  |    |     |        |             |           |           |           |
|              |  установки |    |     |        |             |           |           |           |
+--------------+------------+----+-----+--------+-------------+-----------+-----------+-----------|
|      12      |     13     | 14 | 15  |   16   |     17      |    18     |    19     |    20     |
+--------------+------------+----+-----+--------+-------------+-----------+-----------+-----------|
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+


                                                 ___________



     Приложение 9

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
         технического обслуживания и ремонта оборудования

+-----------------------------------------------------------------+
|Дата и время|   Тип   |Наименование вида| Подпись| Подпись лица, |
|  начала и  |оборудо- |  обслуживания   |  лица, | разрешающего  |
|  окончания | вания,  |  (техническое   |произво-|     пуск      |
|   ремонта  |  место  |  обслуживание,  | дившего| отремонтиро-  |
|(год, месяц,|установки| текущий ремонт, | работы |    ванного    |
|число, часы,|         |   капитальный   |        | оборудования, |
|   минуты)  |         |    ремонт) и    |        |  дата пуска   |
|            |         |краткое описание |        |               |
|            |         |   выполненных   |        |               |
|            |         |      работ      |        |               |
+------------+---------+-----------------+--------+---------------|
|            |         |                 |        |               |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 10

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
              проверки технологического оборудования
                  и газопроводов на герметичность

+-----------------------------------------------------------------+
|   Дата   | Наимено- | Способ |Обнару-| Отметка |  Проверяющий   |
|проведения|   вание  | обнару-|женные |об устра-+----------------|
| проверки |  узлов,  |  жения |утечки |  нении  |фамилия|подпись |
|          |  стыков, | утечки | газа  | утечки  |       |        |
|          |сочленений|(обмыли-|       |  газа   |       |        |
|          |          |  вание |       |         |       |        |
|          |          | и др.) |       |         |       |        |
+----------+----------+--------+-------+---------+-------+--------|
|          |          |        |       |         |       |        |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 11

                                                                              (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                      Ж У Р Н А Л
                     технического обслуживания и ремонта арматуры

+-------------------------------------------------------------------------------------+
|  Дата  |Присвоенный|  Марка  |   Место  | Оценка  |Отметка об |       Подписи       |
|проверки| номер или |арматуры,| установки|состояния|устранении +---------------------|
|  (год, | номер по  |условный | арматуры |         | дефектов  |исполнителя|контроли-|
| месяц, |   схеме   | проход  |    или   |         |(их краткое|           | рующего |
| число) |           |         |соединения|         | описание) |           |  лица   |
+--------+-----------+---------+----------+---------+-----------+-----------+---------|
|        |           |         |          |         |           |           |         |
+-------------------------------------------------------------------------------------+


                                      ___________



     Приложение 12

                                                                                                (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                      Ж У Р Н А Л
              технического обслуживания и ремонта инженерных коммуникаций
                   (газопровод, водопровод, канализация, теплосеть)

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   Дата   |                               Характеристика трубопроводов                                 |
|проведения+--------------------------------------------------------------------------------------------|
|   работ  | дата  |     протяженность, м      |давление|   тип  |      сооружения на трубопроводах     |
|          |ввода в+---------------------------|        |изоляции+--------------------------------------|
|          |эксплу-|надземные|подземные| в том |        |        |задвижки|компен-|краны|вентили|колодцы|
|          |атацию |         |         | числе |        |        |        |саторы |     |       |       |
|          |       |         |         |  по   |        |        |        |       |     |       |       |
|          |       |         |         |диамет-|        |        |        |       |     |       |       |
|          |       |         |         |  рам  |        |        |        |       |     |       |       |
+----------+-------+---------+---------+-------+--------+--------+--------+-------+-----+-------+-------|
|    1     |   2   |    3    |    4    |   5   |    6   |    7   |    8   |   9   | 10  |   11  |  12   |
+----------+-------+---------+---------+-------+--------+--------+--------+-------+-----+-------+-------|
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------------------------------+
|         Характеристика трубопроводов         |Местоположение|Вид ремонта|    Подпись   |
+----------------------------------------------| коммуникаций | (краткое  |ответственного|
|          сооружения на трубопроводах         |              | описание  |   за работу  |
+----------------------------------------------|              |выполненных|              |
|опоры|конденсато-|футляры|усилительные|и т. д.|              |  работ)   |              |
|     | сборники  |       |   муфты    |       |              |           |              |
+-----+-----------+-------+------------+-------+--------------+-----------+--------------|
| 13  |     14    |   15  |     16     |   17  |      18      |    19     |      20      |
+-----+-----------+-------+------------+-------+--------------+-----------+--------------|
+----------------------------------------------------------------------------------------+

     Примечание. На каждый вид коммуникаций составляется отдельный журнал.


                                               ___________



     Приложение 13

                                                                                  (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                        Ж У Р Н А Л
                           испытаний предохранительных клапанов

+-----------------------------------------------------------------------------------------+
|  Дата   |  Характеристика клапана, его установка |   Регулировка клапана   |  Запись о  |
|испытания+----------------------------------------+-------------------------| разрешении |
|         |  тип  |   номер   | диаметр |   место  |паспортное |отрегулирован|эксплуатации|
|         |клапана|  клапана  |условного| установки|  рабочее  |  клапан на  |   клапана  |
|         |       |(заводской)| прохода |  и номер | давление  |давление, МПа|            |
|         |       |           |         |клапана по|(в сосуде, |             |            |
|         |       |           |         |технологи-|трубе), МПа|             |            |
|         |       |           |         |  ческой  |           |             |            |
|         |       |           |         |схеме АГЗС|           |             |            |
+---------+-------+-----------+---------+----------+-----------+-------------+------------|
|    1    |   2   |     3     |    4    |     5    |     6     |      7      |      8     |
+---------+-------+-----------+---------+----------+-----------+-------------+------------|
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
|   Дата   |  Причина |   Номер  |Провел испытания|  Отметки о  |
|следующего|отбраковки|  и дата  +----------------|пломбировании|
| испытания|  клапана |  акта об |фамилия|подпись |   клапана   |
|  клапана |          |испытаниях|       |        |             |
+----------+----------+----------+-------+--------+-------------|
|     9    |    10    |    11    |   12  |   13   |      14     |
+----------+----------+----------+-------+--------+-------------|
+---------------------------------------------------------------+

     Примечание. При испытании предохранительных клапанов вне  территории  АГЗС  составляют
акт испытаний с перечислением всех параметров, указанных в настоящем журнале.


                                        ___________



     Приложение 14

                                                            (Образец)

     Организация ____________________________________________________
     АГЗС N _________________________________________________________
     Адрес, телефон _________________________________________________


                             Ж У Р Н А Л
        проверки и испытания резинотканевых рукавов (шлангов)

+-------------------------------------------------------------------+
| Дата  |Присвоен-|  Место  |Результаты испытания|      Подпись     |
| испы- |   ный   |установки+--------------------+------------------|
| тания |регистра-| шланга  |Р   |  D   | заклю- |исполни-|контроли-|
|шлангов| ционный |(рукава) | исп|   у  |  чение |  теля  | рующего |
| (год, |  номер  |         |    |      | о год- |        |  лица   |
|месяц, |         |         |    |      |  ности |        |         |
|число) |         |         |    |      |        |        |         |
+-------+---------+---------+----+------+--------+--------+---------|
|       |         |         |    |      |        |        |         |
+-------------------------------------------------------------------+


                             ___________



     Приложение 15

                                                                                   (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                        Ж У Р Н А Л
                                    проверки манометров

+------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |  Дата   |  Рабочие манометры  |Место и класс|Испытательное|Показания манометров, МПа |
|п/п|испытания+---------------------|  точности   |давление, МПа+--------------------------|
|   |         |  место  |  номер и  |контрольного |             |контрольного|испытываемого|
|   |         |установки|   класс   |  манометра  |             |            |             |
|   |         |         | точности  |             |             |            |             |
|   |         |         |проверяемых|             |             |            |             |
|   |         |         |манометров |             |             |            |             |
+---+---------+---------+-----------+-------------+-------------+------------+-------------|
| 1 |    2    |    3    |     4     |      5      |      6      |      7     |      8      |
+---+---------+---------+-----------+-------------+-------------+------------+-------------|
+------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
|   Результаты испытания манометра    |   Дата   |  Номер  |Провел испытание|
+-------------------------------------|следующего|  и дата +----------------|
|годен к установке|    отбракован     |испытания | акта об |фамилия|подпись |
|                 +-------------------| (годного |испытании|       |        |
|                 |не годен| причина  |манометра)|         |       |        |
|                 |        |отбраковки|          |         |       |        |
+-----------------+--------+----------+----------+---------+-------+--------|
|        9        |   10   |    11    |    12    |    13   |   14  |   15   |
+-----------------+--------+----------+----------+---------+-------+--------|
+---------------------------------------------------------------------------+


                                        ___________



     Приложение 16

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
              технического обслуживания и ремонта КИП
                       и средств автоматики

+-----------------------------------------------------------------+
|  Дата  |Регистра-|  Место  | Результаты |        Подписи        |
|проверки| ционный |установки|проверки или+-----------------------|
| (год,  |   или   | прибора |  ремонта   |исполнителя|контроли-  |
| месяц, |заводской|         |  (краткое  |           | рующего   |
| число) |  номер  |         |  описание  |           |   лица    |
|        | приборов|         |   выпол-   |           |           |
|        | и их тип|         |   ненных   |           |           |
|        |         |         |  работ) и  |           |           |
|        |         |         | заключение |           |           |
|        |         |         | о годности |           |           |
+--------+---------+---------+------------+-----------+-----------|
|        |         |         |            |           |           |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 17

                                                               (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                              Ж У Р Н А Л
                      установки и снятия заглушек

+----------------------------------------------------------------------+
| N |                          Установка заглушки                      |
|п/п+------------------------------------------------------------------|
|   |дата,|фамилия, имя,|должность| диаметр|оборудование |   подпись   |
|   |время|  отчество   |         |заглушки|  или номер  |установившего|
|   |     |    лица,    |         |        |  запорного  |  заглушку   |
|   |     |установившего|         |        | устройства  |             |
|   |     |  заглушку,  |         |        |(до или после|             |
|   |     |   подпись   |         |        |оборудования |             |
|   |     |             |         |        |или запорного|             |
|   |     |             |         |        |устройства), |             |
|   |     |             |         |        |   диаметр   |             |
|   |     |             |         |        |  заглушки   |             |
+---+-----+-------------+---------+--------+-------------+-------------|
| 1 |  2  |      3      |    4    |    5   |      6      |      7      |
+---+-----+-------------+---------+--------+-------------+-------------|
+----------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
|                       Снятие заглушки                       |
+-------------------------------------------------------------|
|дата,|фамилия, имя,|диаметр |должность|оборудование или номер|
|время|   отчество  |заглушки|         | запорного устройства |
|     |   снявшего  |        |         |    (до или после     |
|     |   заглушку  |        |         |   оборудования или   |
|     |             |        |         |запорного устройства),|
|     |             |        |         |   диаметр заглушки   |
+-----+-------------+--------+---------+----------------------|
|  8  |       9     |   10   |   11    |          12          |
+-----+-------------+--------+---------+----------------------|
+-------------------------------------------------------------+


                              ___________



     Приложение 18

                                                                                                                 (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                                                       Ж У Р Н А Л
                                       проверки загазованности помещений и колодцев

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  Дата | Наимено-|Концентрация газа в измеряемых точках помещения, %  |Количество|      Проверка колодцев      |Подпись |
|(месяц,|  вание  +----------------------------------------------------| замеров  +-----------------------------|ответст-|
| число,| помеще- |                   номера точек                     | согласно |номера колодцев: 1, 2 и т. д.|венного |
| время)| ния или +----------------------------------------------------|  схеме   +-----------------------------|  лица  |
|       |месторас-| 1/1а | 2/2а | 3/3а | 4/4а | 5/5а  | 6/6а | и т. д. |          |     концентрация газа, %    |        |
|       |положение|      |      |      |      |       |      |         |          |                             |        |
|       | колодца |      |      |      |      |       |      |         |          |                             |        |
+-------+---------+------+------+------+------+-------+------+---------+----------+-----------------------------+--------|
|       |         |      |      |      |      |       |      |         |          |                             |        |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
     Примечание. Точки 1, 2, 3 и т. д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней
отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т. д. - замер загазованности в зоне дыхания (1,5 м от уровня пола).


                                                       ___________




     Приложение 19

                                                          (Образец)

                                        Наряд-допуск хранится 1 год

     УТВЕРЖДАЮ
     __________________________
     (наименование организации)
     __________________________
        (должность, подпись)
     "__" ____________ г.


                       НАРЯД-ДОПУСК N _____
                  на проведение газоопасных работ

     1. АГЗС (зона, установка) ____________________________________
     2. Место проведения работы ___________________________________
___________________________________________________________________
            (отделение, участок, аппарат, коммуникация)
     3. Характер выполняемых работ ________________________________
     4. Ответственный за подготовительные работы __________________
___________________________________________________________________
                       (должность, Ф. И. О.)
     5. Ответственный за проведение работ _________________________
___________________________________________________________________
                       (должность, Ф. И. О.)
     6. Мероприятия  по подготовке объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     Приложение: __________________________________________________
                          (наименования схем, эскизов)
     7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ___
___________________________________________________________________
     8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _____________
___________________________________________________________________
     9. Старший мастер АГЗС _______________________________________
                                  (фамилия, подпись, дата)
     10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности __
___________________________________________________________________
                     (фамилия, подпись, дата)
     11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
+-----------------------------------------------------------------+
| N |   Дата   |  Ф. И. О.  |  Профессия  |С условиями|Инструктаж |
|   |  и время |   членов   |             |   работ   | провел,   |
|   |проведения|   бригады  |             |ознакомлен,|должность, |
|   |   работ  |            |             | инструктаж|Ф. И. О.,  |
|   |          |            |             |  получил, | подпись   |
|   |          |            |             |  подпись  |           |
+---+----------+------------+-------------+-----------+-----------|
+---+----------+------------+-------------+-----------+-----------|
+-----------------------------------------------------------------+

     12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ
+-----------------------------------------------------------------+
|Дата и| Место|Определяемые| Допустимая |Результаты|Подпись лица, |
| время|отбора| компоненты |концентрация|  анализа |проводившего  |
|отбора| проб |            |            |          |   анализ     |
| проб |      |            |            |          |              |
+------+------+------------+------------+----------+--------------|
+------+------+------------+------------+----------+--------------|
+-----------------------------------------------------------------+

     13. Мероприятия  по  подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены
+-----------------------------------------------------------------+
|  Ответственный за подготовительные  |Ответственный за проведение|
|работы (фамилия подпись, дата, время)|газоопасных работ (фамилия,|
|                                     |   подпись, дата, время)   |
+-------------------------------------+---------------------------|
|                                     |                           |
+-----------------------------------------------------------------+

     13.1. Возможность производства работ подтверждаю: ____________
___________________________________________________________________
 (подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
     13.2. К производству работ допускаю:
     Старший мастер АГЗС __________________________________________
                                    (подпись, время, дата)
     14. Срок действия наряда-допуска продлен

+-------------------------------------------------------------------+
|   Дата   | Результат |Возможность производства работ подтверждаю  |
| и время  |  анализа  +--------------------------------------------|
|проведения| воздушной |ответственный|сменный| представитель|старший|
|  работ   |   среды   |за проведение|мастер |службы техники|мастер |
|          | (лабора-  |    работ    |       | безопасности |       |
|          |  торного  |             |       |              |       |
|          |или автома-|             |       |              |       |
|          |тического) |             |       |              |       |
+----------+-----------+-------------+-------+--------------+-------|
+----------+-----------+-------------+-------+--------------+-------|
+-------------------------------------------------------------------+

     15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт ____
___________________________________________________________________
        (подпись лица, ответственного за проведение работ,
                  старшего мастера, время, дата)


                            ___________



     Приложение 20

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                            Ж У Р Н А Л
           регистрации нарядов-допусков на производство
                         газоопасных работ

                     Начат "__" ______ 2003 г.
                    Окончен "__" _____ 2003 г.
                        Срок хранения 5 лет

+-----------------------------------------------------------------+
| N |   Дата    |         Наряд       | Руководитель (исполнитель)|
|п/п|регистрации|                     |             работ         |
|   |  наряда   +---------------------+---------------------------|
|   |           |номер| дата |  срок  | фамилия, имя, | занимаемая|
|   |           |     |выдачи|действия|   отчество    |  должность|
|   |           |     |      |        |  (на чье имя  |           |
|   |           |     |      |        | выдан наряд)  |           |
+---+-----------+-----+------+--------+---------------+-----------|
| 1 |     2     |  3  |   4  |   5    |       6       |      7    |
+---+-----------+-----+------+--------+---------------+-----------|
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Место производства|   Расписка в   |      Отметка о получении    |
|  работ согласно  |получении наряда|     возвращенного наряда    |
|      нарядам     +----------------|         (до истечения       |
|                  |  дата  |подпись|        срока действия)      |
+------------------+--------+-------+-----------------------------|
|         8        |    9   |   10  |              11             |
+------------------+--------+-------+-----------------------------|
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________



     Приложение 21

                                                          (Образец)

     Организация __________________________________________________
     АГЗС N _______________________________________________________
     Адрес, телефон _______________________________________________


                               А К Т
         гидравлического испытания резинотканевых рукавов
                        ___________________
                        (число, месяц, год)

     Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________
___________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий  акт  в  том,  что  произведено  гидравлическое
испытание резинотканевых рукавов.

                       Результаты испытаний

+-----------------------------------------------------------------+
|Диаметр|  ГОСТ  |Давление при|Обнаруженные| Отметка о |Примечание|
|       |        |  испытании |   дефекты  |пригодности|          |
+-------+--------+------------+------------+-----------+----------|
|       |        |            |            |           |          |
+-----------------------------------------------------------------+


                            ___________